繆苗，陳建俞，王琳

人口老齡化已經(jīng)成為21世紀(jì)所面臨的國(guó)際性社會(huì)難題。截至2018年底，我國(guó)65歲及以上老年人口16 658萬(wàn)，占總?cè)丝诘?11.9%[1]。部分或全部失能老人約3 300萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年將超過(guò)4 000萬(wàn)人[2]，其中完全失能的老人將超過(guò)30%[3]。面對(duì)日益增長(zhǎng)的老年照護(hù)需求，長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題成為學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)。健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要中針對(duì)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)和促進(jìn)健康老齡化等問(wèn)題提出了“建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度”指導(dǎo)意見(jiàn)。2016年，中國(guó)政府充分考慮并結(jié)合本國(guó)國(guó)情，實(shí)施了15個(gè)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Long Term Care Insurance，LTCI，下稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))工作。許多學(xué)者對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金籌集機(jī)制、運(yùn)作模式等開(kāi)展宏觀研究[4]，對(duì)老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求及試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不同要素進(jìn)行研究[5-8]，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度在我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題中的積極作用，但實(shí)施效果尚不理想。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)背景下護(hù)理服務(wù)的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為中國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)背景下護(hù)理質(zhì)量的提升提供參考。

1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的概念

WHO在2000年將長(zhǎng)期護(hù)理(Long-term Care，LTC)定義為，由護(hù)理人員進(jìn)行照護(hù)，包括家人、朋友等非專(zhuān)業(yè)人士和注冊(cè)護(hù)士等醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士，使生活不能完全自理的人仍可按照其自身意愿獲得較高水平的生活質(zhì)量，盡可能維持個(gè)人獨(dú)立、自主等人格尊嚴(yán)[9]。美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)(HIAA)認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容集醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理、居家護(hù)理、運(yùn)送護(hù)理或其他支持性的護(hù)理為一體[10]。為了緩解老人享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)壓力，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)孕育而生。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是為生活不能自理需要長(zhǎng)期護(hù)理的人群提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼而設(shè)立的健康保險(xiǎn)[11-12]。此定義普遍為國(guó)內(nèi)學(xué)者所接受[10]。20世紀(jì)70年代，美國(guó)率先開(kāi)始推廣長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，法國(guó)之后效仿實(shí)施。但有些國(guó)家以社會(huì)保險(xiǎn)的形式開(kāi)展，德國(guó)在1995年向全社會(huì)強(qiáng)制執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，覆蓋率高達(dá)90%[13]；以色列、荷蘭等國(guó)家也相繼實(shí)施。在亞洲，作為最先進(jìn)入老齡化社會(huì)的日本，于1997年制定《介護(hù)保險(xiǎn)法》，2000年建立介照護(hù)保障制度(Japanese Nursing Care Insurance System)，以“基于社區(qū)”為前提，以“整合型護(hù)理模式”為基礎(chǔ)，將護(hù)理醫(yī)療資源與社區(qū)資源相互聯(lián)動(dòng)，以應(yīng)對(duì)老年人多樣化的需求和復(fù)雜的疾病特征[14]。韓國(guó)于2008年在全國(guó)范圍內(nèi)推行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)[5]。

2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)適用范圍

2016年我國(guó)出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中建議長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)原則上覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)施過(guò)程中各試點(diǎn)城市覆蓋人群有所不同，分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和全覆蓋三種類(lèi)型。其中上海規(guī)定60歲及以上城鄉(xiāng)居民可以參保。當(dāng)參保人被評(píng)定為失能等級(jí)時(shí)，即能申請(qǐng)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。北京市海淀區(qū)實(shí)施商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，規(guī)定18周歲以上可自愿參保，但給付條件十分嚴(yán)格，年滿65歲且連續(xù)繳費(fèi)滿15年，已接受超過(guò)6個(gè)月的治療，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具失能證明的老年人才能享受保險(xiǎn)服務(wù)[15-16]。

3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供的服務(wù)現(xiàn)狀

3.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)背景下護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力的現(xiàn)狀 從事長(zhǎng)期護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)能力是影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要因素之一。第一，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)主要是護(hù)理員在從業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下展開(kāi)?，F(xiàn)有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)從業(yè)護(hù)士普遍年齡偏高，學(xué)歷偏低，職業(yè)素養(yǎng)不高，專(zhuān)業(yè)技能缺失[17]。社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理員不僅不能滿足老年人需求也無(wú)法提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。第二，長(zhǎng)期護(hù)理從業(yè)護(hù)理人員普遍缺乏對(duì)老年群體的評(píng)估能力。由于老年人受多種疾病的影響，表現(xiàn)出的癥狀也往往不典型，且容易因突發(fā)事件造成活動(dòng)能力的下降，若護(hù)理人員無(wú)法及時(shí)正確評(píng)估，會(huì)給老年人帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)；亦有護(hù)理人員過(guò)度照護(hù)，忽視失能老人的自我能動(dòng)性，同樣影響生活質(zhì)量[8]。第三，跨專(zhuān)業(yè)合作能力在長(zhǎng)期照護(hù)中起著重要地作用[18]。當(dāng)前護(hù)理人員過(guò)度次專(zhuān)業(yè)化(即只能提供某一專(zhuān)科護(hù)理,對(duì)多種疾病的護(hù)理難以勝任)[19]，然而參保人的疾病狀況復(fù)雜，從業(yè)護(hù)理人員如何做好協(xié)調(diào)工作決定著患者能否及時(shí)得到治療。當(dāng)前各部門(mén)合作交流少，護(hù)理人員溝通合作能力不足，許多護(hù)理項(xiàng)目無(wú)法進(jìn)行。促進(jìn)護(hù)理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間相互合作將有效提高居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理質(zhì)量，真正做到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

3.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)背景下失能評(píng)估、評(píng)級(jí)的現(xiàn)狀 失能評(píng)估是為了了解長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)人的疾病嚴(yán)重程度和自理能力損失程度，為護(hù)理服務(wù)分級(jí)提供依據(jù)。為了準(zhǔn)確評(píng)估失能等級(jí)，居家護(hù)理評(píng)估工具(Resident Assessment Instrument for Home Care,RAIHC)誕生了，2013年由Morris等[20]將此工具進(jìn)行了改良，改良后的居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(InterRAI home care quality indicators，HC-QIs) 包括功能指標(biāo)、臨床指標(biāo)、社會(huì)指標(biāo)及使用指標(biāo)4個(gè)部分。日本學(xué)者研制了生理機(jī)能、自理能力、認(rèn)知能力、精神和行為障礙、社會(huì)生活、2周內(nèi)特別醫(yī)療服務(wù)行為的6個(gè)維度、7個(gè)級(jí)別的評(píng)定工具[13]。韓國(guó)學(xué)者通過(guò)構(gòu)建52項(xiàng)條目的殘疾指數(shù)評(píng)估問(wèn)卷[21]以及結(jié)構(gòu)化的身心狀況問(wèn)卷，對(duì)申請(qǐng)人及其主要照顧者進(jìn)行訪談，并將結(jié)果提交至長(zhǎng)期照護(hù)等級(jí)審核委員會(huì)，對(duì)老年人進(jìn)行等級(jí)認(rèn)證，確定福利服務(wù)范圍[22]，但這一程序忽略了對(duì)醫(yī)療保健需求的評(píng)估仍需改進(jìn)。美國(guó)、日本等國(guó)家通過(guò)不斷改革，將護(hù)理分級(jí)細(xì)化，增加等級(jí)數(shù)及評(píng)估頻率,使服務(wù)更加貼近申請(qǐng)人的實(shí)際需求，同時(shí)建立彈性機(jī)制應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)目前尚未形成失能評(píng)估、評(píng)級(jí)統(tǒng)一規(guī)范[10，23-26]。 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)多采用日常生活能力評(píng)定量表[27]，低于40分屬于重度失能。上海市制定了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，將評(píng)估內(nèi)容分為自理能力和疾病狀況2個(gè)維度，通過(guò)計(jì)算機(jī)運(yùn)算評(píng)為6個(gè)等級(jí)?！冻啥际谐扇耸芫C合評(píng)估基數(shù)規(guī)范》建立了4個(gè)一級(jí)指標(biāo)(基本生活自理能力、精神、感知覺(jué)和社會(huì)支持)以及18個(gè)二級(jí)指標(biāo)，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)人評(píng)定為3個(gè)失能等級(jí)，給予相應(yīng)等級(jí)的護(hù)理。試行的評(píng)估工具評(píng)估內(nèi)容較為全面，但護(hù)理等級(jí)較少，不同等級(jí)間申請(qǐng)人失能程度跨度較大，因此護(hù)理服務(wù)無(wú)針對(duì)性。此外，評(píng)估人員的專(zhuān)業(yè)能力存在個(gè)體差異，不利于評(píng)級(jí)的公平公正。申請(qǐng)人往往走訪多家評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)，要求重新評(píng)級(jí)，延長(zhǎng)了申請(qǐng)周期和評(píng)級(jí)效率。再者，老年人身體狀況不穩(wěn)定，容易因突發(fā)事件造成生活活動(dòng)能力的下降，在現(xiàn)有的評(píng)估機(jī)制下，無(wú)法便捷處理突發(fā)的等級(jí)變化[17]。因此評(píng)估、評(píng)級(jí)程序不具有時(shí)效性和動(dòng)態(tài)性，對(duì)護(hù)理工作未能起到指導(dǎo)性作用，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量造成消極影響。

3.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)背景下護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的現(xiàn)狀 現(xiàn)有護(hù)理項(xiàng)目設(shè)置與需求不匹配，無(wú)法提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)[8，24，26-27]，大部分地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)過(guò)于單一[28]。王群等[8]對(duì)9個(gè)已發(fā)布的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單比較發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目可大致分為5個(gè)板塊，分別為生活照護(hù)、醫(yī)療照護(hù)、預(yù)防性照護(hù)、康復(fù)護(hù)理和心理護(hù)理。徐洪燕等[29]研究顯示，我國(guó)居家護(hù)理需求度高，種類(lèi)多樣化，不同人群需求存在差異。已有的服務(wù)項(xiàng)目中，部分內(nèi)容可行性不足、局限性大[26]，如上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目中的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)，對(duì)環(huán)境和護(hù)理人員資質(zhì)要求均較高，在居家護(hù)理中受到局限，暫無(wú)解決方案。

4 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)未涵蓋的服務(wù)對(duì)象及護(hù)理服務(wù)

我國(guó)學(xué)者通常把長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)稱(chēng)為“老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”，能夠享受此項(xiàng)優(yōu)惠的受眾較窄，這也與我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)開(kāi)展較晚有關(guān)。試點(diǎn)城市對(duì)老年人心理、精神、情感等高層次需要缺乏足夠的關(guān)注[8，30]。且老年人從醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院或轉(zhuǎn)入其他長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)，參保人的治療信息無(wú)法及時(shí)對(duì)接，各層次長(zhǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)間信息也不流通，導(dǎo)致失能老人的轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}受到阻礙。

5 我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)護(hù)士的留職/離職意愿現(xiàn)狀

穩(wěn)定的長(zhǎng)期照護(hù)護(hù)士隊(duì)伍有助于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高，但目前長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理人員流動(dòng)率45%～75%，普遍高于醫(yī)院[31]。美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)士的流動(dòng)率高達(dá)48%[32]，在德國(guó)，雖然長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)給予護(hù)士許多支持，如更加靈活的工作時(shí)間，但由于居家護(hù)理給護(hù)士帶來(lái)復(fù)雜的社會(huì)沖突以及生理、心理巨大的壓力，仍有三分之一的長(zhǎng)照護(hù)士考慮轉(zhuǎn)行[33]?；橐鰻顩r、年齡等個(gè)人因素[34-35]，領(lǐng)導(dǎo)力支持等組織因素[36-39]，與護(hù)士、護(hù)理員、住院醫(yī)生的人際關(guān)系[40-42]，以及工作態(tài)度[43-44]均不同程度影響著長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)士的留職意愿。在我國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理崗位的護(hù)士離職率居高不下，原因多為工作強(qiáng)度高，但工資待遇不盡如人意[45]，造成長(zhǎng)期護(hù)理隊(duì)伍發(fā)展滯后，難以與醫(yī)護(hù)工作對(duì)接形成完整體系。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)背景下護(hù)理需求爆發(fā)式增長(zhǎng)，而能夠提供護(hù)理的人員卻十分緊缺，導(dǎo)致眾多護(hù)理項(xiàng)目開(kāi)展受限。

6 思考與展望

6.1 界定長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士職業(yè)范圍和核心能力 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士的職業(yè)范疇、核心能力等研究工作仍處于起步階段。鑒于國(guó)外已對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的從業(yè)資質(zhì)、評(píng)級(jí)工具出臺(tái)了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)學(xué)者可結(jié)合本土國(guó)情，界定長(zhǎng)期護(hù)理從業(yè)護(hù)士的核心能力，結(jié)合老年人群特殊的護(hù)理需要，明確長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士的核心能力以及工作范疇和資質(zhì)，這將幫助各地區(qū)落實(shí)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

6.2 開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)工作指南的研究 雖然我國(guó)部分試點(diǎn)城市列出了服務(wù)內(nèi)容清單，但對(duì)于具體如何展開(kāi)未給予指導(dǎo)意見(jiàn)，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程缺失，無(wú)法對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，也不利于護(hù)士指導(dǎo)和管理護(hù)理員的工作。這對(duì)參保人和護(hù)理人員均缺乏保護(hù)。筆者認(rèn)為，應(yīng)建立規(guī)范化、權(quán)威化的長(zhǎng)期護(hù)理工作指南，統(tǒng)一護(hù)理程序、評(píng)估工具，為老年人提供安全合理的護(hù)理服務(wù)。

6.3 構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)體系的研究 面對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理所處的困境，關(guān)鍵在于提高長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士的照護(hù)能力。筆者認(rèn)為護(hù)理教育者應(yīng)結(jié)合實(shí)際需求以及崗位特點(diǎn)構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士的培養(yǎng)模式、培訓(xùn)課程和學(xué)科體系，從源頭整體提高長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平，滿足老年人多變、多樣的需求。

6.4 積極探索穩(wěn)定長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士隊(duì)伍的研究 國(guó)內(nèi)的長(zhǎng)期護(hù)理護(hù)士隊(duì)伍極不穩(wěn)定，無(wú)人愿意從事該行業(yè)是一重大問(wèn)題。應(yīng)開(kāi)展護(hù)生或護(hù)士對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的職業(yè)期望或長(zhǎng)期護(hù)理從業(yè)人員的工作滿意度、職業(yè)價(jià)值觀等研究，了解長(zhǎng)期護(hù)理一線工作者的職業(yè)現(xiàn)狀和需求，為護(hù)理管理者制定有效可行的留職策略提供參考。

綜上所述，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)背景下護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高需建立在良好的職業(yè)環(huán)境和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，包括從業(yè)資質(zhì)、服務(wù)規(guī)范、評(píng)估流程等。因此急需護(hù)理研究者結(jié)合我國(guó)國(guó)情和護(hù)理學(xué)科的特點(diǎn)，構(gòu)建合理、可行的長(zhǎng)期護(hù)理培訓(xùn)模型；干預(yù)護(hù)士留職意愿，促進(jìn)長(zhǎng)照護(hù)士隊(duì)伍的健康發(fā)展；構(gòu)建并使用相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。