王海麗,莫鶴鳳,蔡蕾

產(chǎn)后出血(Postpartum Hemorrhage, PPH)屬產(chǎn)科急癥范疇，是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL；嚴(yán)重產(chǎn)后出血(Severe Postpartum Hemorrhage, SPPH)是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL,是產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。PPH具有出血隱匿、急危重的特點(diǎn)。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，2015年全球30.3萬(wàn)孕產(chǎn)婦死亡病例中，因PPH導(dǎo)致死亡的例數(shù)占1/4[2]。2014年我國(guó)一份《全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，2000～2012年國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦主要死因包括產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、心臟病、肝病、血栓栓塞癥等，其中產(chǎn)科出血始終居首，而在產(chǎn)科出血的構(gòu)成因素中80%以上為PPH，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)產(chǎn)前出血的發(fā)生[3]。研究指出，PPH所致孕產(chǎn)婦的死亡多數(shù)可以避免，關(guān)鍵在于早識(shí)別、早診斷和正確處理，而準(zhǔn)確評(píng)估出血量是采取干預(yù)措施的重要依據(jù)[4-5]。20世紀(jì)60年代，WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出，產(chǎn)后出血量?jī)H靠臨床估計(jì)和測(cè)量，可能較實(shí)際失血量低估30%～50%，故而深入研究產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評(píng)估方法十分必要。目前臨床評(píng)估出血量的方法包括稱(chēng)重法、容積法、血紅蛋白評(píng)估法、休克指數(shù)計(jì)算法等客觀(guān)法和運(yùn)用目測(cè)方式的主觀(guān)法，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)每種方法均存在各自?xún)?yōu)勢(shì)和局限性。為此，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外近年來(lái)產(chǎn)后出血量測(cè)評(píng)方法的研究進(jìn)行綜述，以期通過(guò)對(duì)該領(lǐng)域相關(guān)問(wèn)題的探討來(lái)優(yōu)化臨床實(shí)踐。

1 主觀(guān)目測(cè)法

1.1 應(yīng)用現(xiàn)狀 主觀(guān)目測(cè)法，即通過(guò)視覺(jué)對(duì)觀(guān)察到的顯性失血所浸染用物的面積、深度和集血器中收集的血液等進(jìn)行血量估算[6]，是醫(yī)護(hù)人員時(shí)時(shí)觀(guān)察孕產(chǎn)婦出血病情的重要方式，一直以來(lái)為臨床普遍采用，尤其在接產(chǎn)任務(wù)繁重而助產(chǎn)人員相對(duì)不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目測(cè)法評(píng)估產(chǎn)后出血量更是不可或缺的手段。但目測(cè)法準(zhǔn)確性較低尚不能成為PPH診斷的理想依據(jù)亦成共識(shí)。研究顯示單一采用目測(cè)法會(huì)使產(chǎn)后出血誤診率達(dá)65.4%，且延誤救治時(shí)間[7]。目前臨床多推薦目測(cè)法聯(lián)合客觀(guān)法綜合判斷出血量。基于目測(cè)法的臨床使用價(jià)值，有研究者以提高目測(cè)法的準(zhǔn)確性為目的相繼探索開(kāi)發(fā)了不同形式的視覺(jué)輔助工具。Zuckerwise等[8]設(shè)計(jì)了6種包含產(chǎn)科常用標(biāo)準(zhǔn)材料的血液圖像袖珍卡，它們分別代表每種材質(zhì)一定面積浸吸的血液量，可以幫助評(píng)估者比對(duì)患者出血量，結(jié)果表明使用袖珍卡后，目測(cè)評(píng)估準(zhǔn)確性較使用前有顯著提高。而Parayre等[9]認(rèn)為只有出血量達(dá)300 mL時(shí)，視覺(jué)輔助工具才有應(yīng)用意義。Merlin等[10]利用燒傷面積手掌估算法原理，以評(píng)估者的拳頭為單位換算每個(gè)拳頭所覆蓋血液面積的量來(lái)輔助評(píng)估者對(duì)顯性失血量進(jìn)行判斷。該方法不僅能夠提高目測(cè)法的準(zhǔn)確性，而且可以快速完成評(píng)估。Wilcox等[11]研究證明，產(chǎn)后出血緊急信號(hào)墊可在醫(yī)療設(shè)備匱乏的情況下作為目測(cè)血量的指導(dǎo)工具，提高PPH管理質(zhì)量。Brooks等[12]一項(xiàng)前瞻性研究顯示，利用視覺(jué)輔具聯(lián)合客觀(guān)法測(cè)評(píng)出血量更可靠。上述研究表明，視覺(jué)輔助工具確在一定程度上能夠改善目測(cè)法的準(zhǔn)確性，同時(shí)也為臨床在該方向的探索提供了借鑒和思路。

1.2 優(yōu)劣分析 目測(cè)法用于出血量的評(píng)估操作簡(jiǎn)便、易行，且具有即時(shí)性、連續(xù)性的優(yōu)點(diǎn)，另外由于在PPH早期識(shí)別過(guò)程中血流速度和性質(zhì)的評(píng)估，如出血為流動(dòng)性或洶涌性還是滲出性、是否凝血或是否含有凝血塊等表象的觀(guān)察同樣具有重要預(yù)警價(jià)值[5]，而這些信息的獲取需通過(guò)目測(cè)才得以實(shí)現(xiàn)，因此目測(cè)法也被醫(yī)護(hù)人員看作是臨床出血變化動(dòng)態(tài)觀(guān)察的重要途徑。但目測(cè)法僅針對(duì)顯性失血，而對(duì)于產(chǎn)道裂傷形成的會(huì)陰深部血腫、剖宮產(chǎn)切口撕裂或縫合不良形成的闊韌帶血腫等隱性及潛在的出血無(wú)法判斷而易延誤診斷，另外目測(cè)法易受評(píng)估者主觀(guān)因素的影響。Lilley等[4]的研究顯示，不同臨床專(zhuān)業(yè)人員目測(cè)準(zhǔn)確性差異明顯，產(chǎn)科醫(yī)生最高，其次為助產(chǎn)士，麻醉醫(yī)生最低，平均誤差率為(34.7±32.1)%。也有研究認(rèn)為專(zhuān)科年限及孕產(chǎn)婦出血量多少均會(huì)影響目測(cè)評(píng)估結(jié)果，其準(zhǔn)確性隨出血量的增多而遞減[6，9]。因此，如何提升醫(yī)護(hù)目測(cè)能力、促進(jìn)目測(cè)法更好地發(fā)揮作用已成為許多學(xué)者研究的切入點(diǎn)。目測(cè)法是根據(jù)血液浸物面積、深度所對(duì)應(yīng)的量在大腦中形成的標(biāo)化，然后對(duì)出血量進(jìn)行估算，在心理學(xué)層面這種標(biāo)化是一種習(xí)得效應(yīng)，根據(jù)這一原理有研究者或醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)開(kāi)展了多種形式的目測(cè)培訓(xùn)。Kordi等[13]將105位助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生隨機(jī)分配到基于網(wǎng)絡(luò)、情景模擬和傳統(tǒng)模式的培訓(xùn)組進(jìn)行目測(cè)培訓(xùn)，1周后三組學(xué)生目測(cè)出血量的能力均有顯著提高。Khadilkar等[14]設(shè)計(jì)了一個(gè)能夠量化血液和血凝塊的因數(shù)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練模型，并應(yīng)用其對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行周期性培訓(xùn)，結(jié)果顯示對(duì)醫(yī)護(hù)人員的目測(cè)能力產(chǎn)生了有益影響。與之相似效果的還有Mbachu等[15]用已知的不同劑量血液模擬客觀(guān)結(jié)構(gòu)化的臨床情景對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展為期3周的培訓(xùn)；Burns等[16]開(kāi)發(fā)在線(xiàn)學(xué)習(xí)工具模擬水中分娩情景，對(duì)助產(chǎn)士目測(cè)出血量的能力進(jìn)行培訓(xùn)并獲得較滿(mǎn)意效果；另外也有較多研究采用豬血、人造血、過(guò)期庫(kù)存血等作為目測(cè)培訓(xùn)的情景模擬材料對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)后均顯示其測(cè)評(píng)能力得到一定程度提升[17-19]。上述研究表明，目測(cè)培訓(xùn)能夠增強(qiáng)大腦標(biāo)化記憶產(chǎn)生的習(xí)得效應(yīng)，而這種效應(yīng)是否會(huì)隨時(shí)間推移而淡化尚未見(jiàn)相關(guān)研究，但是根據(jù)艾賓浩斯記憶曲線(xiàn)原理，建議目測(cè)培訓(xùn)作為一項(xiàng)技能考核長(zhǎng)期開(kāi)展。

2 客觀(guān)法

2.1 客觀(guān)量化 稱(chēng)重法和容積法是臨床常用的客觀(guān)量化法，其被認(rèn)為是目前能夠準(zhǔn)確反映失血量的可靠方法[20]。Andrikopoulou等[21]綜述了多個(gè)相關(guān)研究均顯示客觀(guān)量化法得出的數(shù)值更接近實(shí)際出血量。稱(chēng)重法是通過(guò)對(duì)孕產(chǎn)婦分娩前后使用的敷料、紗布?jí)|、會(huì)陰墊、中單等用物分別予以稱(chēng)重，然后將用物前后重量相減所得數(shù)值按血液比重1.05換算成失血量的過(guò)程。容積法指胎兒娩出后立即將聚血器或集血測(cè)量袋置放于產(chǎn)婦臀下，按照聚血器上面的刻度精確計(jì)算出血量的過(guò)程。兩種方法通過(guò)不同血液收集方式對(duì)失血量進(jìn)行測(cè)評(píng)，多聯(lián)合應(yīng)用。局限性在于：一方面客觀(guān)量化過(guò)程繁瑣耗時(shí)會(huì)增加助產(chǎn)士工作量，另一方面血液中混雜的羊水、尿液等成分對(duì)失血量的量化值造成干擾，同時(shí)因血液滲漏和收集不全等問(wèn)題，也會(huì)導(dǎo)致該方法對(duì)PPH量的測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確。另外Hancock等[5]、Zhang等[22]認(rèn)為相比主觀(guān)法，客觀(guān)量化法雖然能夠更準(zhǔn)確判斷出血量，但尚無(wú)證據(jù)表明其在提高PPH診斷、防止SPPH進(jìn)程和改善孕產(chǎn)婦結(jié)局方面存在優(yōu)勢(shì)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 一定時(shí)間內(nèi)血容量的波動(dòng)會(huì)引起機(jī)體部分生物學(xué)指標(biāo)的變化，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)這些生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析能夠幫助醫(yī)護(hù)人員判斷患者失血量。目前臨床評(píng)價(jià)產(chǎn)后失血量常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要是人體血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(HCT)值，Hb水平每下降10 g/L，失血量為400～500 mL，但產(chǎn)后出血早期因血液濃縮，Hb值往往不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。HCT是一種間接反映紅細(xì)胞數(shù)量大小及體積的指標(biāo)，急性失血短時(shí)間內(nèi)HCT值變化不明顯，需待組織間液補(bǔ)充血漿容量后才有下降改變[23]。多數(shù)研究用產(chǎn)后2 d與產(chǎn)前HCT值之差來(lái)評(píng)估產(chǎn)后失血，這對(duì)于PPH的判斷存在一定滯后性。Stafford等[24]建議將HCT差值用于24 h內(nèi)(最短時(shí)間為產(chǎn)后7 h)，若差值為6提示出血量增多可能預(yù)警PPH的發(fā)生。其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如堿性正鐵血紅蛋白比色法是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的判斷子宮出血量的可靠參數(shù)，但該方法從收集患者納血墊到實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程復(fù)雜、費(fèi)時(shí)費(fèi)力且目前主要用于月經(jīng)量異常的輔助診斷，是否適合產(chǎn)后大量出血的測(cè)評(píng)還需更多調(diào)研[25-26]。另外圖像光譜分析也被認(rèn)為是目前失血量測(cè)評(píng)技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但這項(xiàng)技術(shù)復(fù)雜、成本高、普及開(kāi)展難度大，更適合于臨床研究。

2.3 休克指數(shù) 失血量與臨床癥狀之間存在密切關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)納入30篇研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示患者死亡率增加與心率、收縮壓和休克指數(shù)變化有關(guān)，但能否根據(jù)臨床癥狀構(gòu)建一個(gè)啟動(dòng)臨床干預(yù)的明確節(jié)點(diǎn)還需更多深入研究。休克指數(shù)被認(rèn)為可用作預(yù)測(cè)失血引起心血管代償性變化的可靠指標(biāo)[27]，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)，是與左心室搏動(dòng)相關(guān)聯(lián)的合成指標(biāo)，左心室搏動(dòng)依賴(lài)于心輸出量和血容量狀態(tài)，當(dāng)左心室功能下降和血容量降低時(shí)直接影響休克指數(shù)。基于孕產(chǎn)婦生理的特殊性，Le Bas等[28]、El Ayadi等[29]通過(guò)研究界定產(chǎn)科休克指數(shù)(Obstetric Shock Index，OSI)正常范圍在0.7～0.9，當(dāng)OSI為1時(shí)可以作為診斷SPPH的參考指標(biāo)，同時(shí)可以幫助產(chǎn)科醫(yī)生預(yù)測(cè)孕產(chǎn)婦需要補(bǔ)充的血液或血制品的量，這比單純觀(guān)察心率和血壓能更早、更準(zhǔn)確地估計(jì)失血量。

3 小結(jié)

PPH一直是產(chǎn)科防治重點(diǎn)，尤其SPPH致死率高，后期還會(huì)增加患者繼發(fā)貧血、產(chǎn)褥感染、垂體功能低下等臨床風(fēng)險(xiǎn)，出血量的準(zhǔn)確評(píng)估是降低以上臨床風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。綜上所述，無(wú)論主觀(guān)法或是客觀(guān)法都存在各自?xún)?yōu)點(diǎn)和局限性，PPH是一個(gè)復(fù)雜的多因素參與的過(guò)程，目前還沒(méi)有證據(jù)表明運(yùn)用某種方法可以精確判斷出血量[30]，僅憑單一指標(biāo)易發(fā)生漏診及誤診，且只將失血量測(cè)評(píng)作為PPH管理的聚焦點(diǎn)也過(guò)于片面。宜綜合患者生命體征、癥狀特點(diǎn)、生理反應(yīng)等情況綜合作出判斷。另外，關(guān)于PPH防范，除了以上針對(duì)患者病情信息的監(jiān)測(cè)，單玲等[31]將PDCA循環(huán)用于PPH制度化護(hù)理流程的研究也為PPH管理拓寬了思路。總之，優(yōu)化PPH測(cè)評(píng)方法和規(guī)范PPH監(jiān)管程序提供早期識(shí)別、診斷大出血風(fēng)險(xiǎn)和患者后續(xù)治療方案的可靠依據(jù)依然是今后研究的方向。