汪 湲 孫 玲 毛 雨 趙艷利

隨著人口老齡化的發(fā)展，2型糖尿病發(fā)病率呈逐年增高趨勢，已成為危害老年人身心健康的公共衛(wèi)生問題[1]。心腦血管并發(fā)癥是2型糖尿病患者的常見死因，而動脈粥樣硬化(AS)是心腦血管并發(fā)癥的重要病理基礎(chǔ)[2,3]。2型糖尿病患者由于存在糖脂代謝異常，隨著病程進展易發(fā)生AS[4]。隨著對2型糖尿病研究的深入及認識加深，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者存在著胰島素以外的多種激素分泌異常，其中促甲狀腺激素(TSH)尤為受到關(guān)注。研究顯示，TSH除具有靶向腺體的經(jīng)典作用外，在AS發(fā)生發(fā)展過程中也有一定作用[5,6]。本研究旨在探討TSH與老年2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化(CAS)及心功能的關(guān)系，為了解TSH對心血管系統(tǒng)的影響提供一定依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2018年12月我院收治的老年2型糖尿病患者90例。納入標準：①年齡≥60歲；②符合1999年WHO公布的2型糖尿病診斷標準；③對本研究知情同意。排除標準：①甲狀腺功能異常者；②嚴重肝腎功能不全者；③高血壓患者；④惡性腫瘤患者；⑤近3個月內(nèi)有服用碘劑、苯妥英鈉等影響甲狀腺激素的藥物者。根據(jù)是否合并CAS將患者分為合并CAS組(n=48)和未合并CAS組(n=42)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動脈檢查:采用惠普SONOS 500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7.0～11.0MHz?；颊呷∑脚P位，對兩側(cè)頸總動脈全段、頸內(nèi)外動脈進行全面掃描，觀察內(nèi)膜是否存在斑塊形成。頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)<1.0mm為正常，≥1.5mm為斑塊。

1.2.2 一般資料收集:收集患者一般情況，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓等。

1.2.3 生化指標測定:抽取患者空腹(禁食10小時以上)靜脈血，行空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FIns)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)檢測，F(xiàn)PG及各血脂指標檢測采用美國LX20型全自動生化分析儀，利用穩(wěn)態(tài)模型計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。并留取血樣，采用ELISA法行血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、同型半胱氨酸(Hcy)測定。應用化學免疫發(fā)光法測定TSH水平，正常范圍為0.55～4.78mIU/L。

1.2.4 心功能測定:采用惠普SONOS 500型彩色超聲診斷儀進行心臟功能測定，包括左室射血分數(shù)(LVEF)、脈沖多普勒二尖瓣E峰與組織多普勒二尖瓣環(huán)E’峰比值(E/E’)；并應用羅氏cobas e411分析儀進行血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)測定。

2.結(jié)果

2.1 一般資料及實驗室指標比較 兩組性別、年齡、病程、血壓、BMI等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。合并CAS組FBG、FIns、HOMA-IR、TC、hs-CRP、TNF-α、Hcy、NT-proBNP、E/E’均明顯高于未合并CAS組(P<0.05)；且合并CAS組血清TSH水平明顯高于未合并CAS組(P<0.05)。見表1。

2.2 血清TSH與其他指標的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，血清TSH與2型糖尿病患者FBG、HOMA-IR、TC、LDL-C、hsCRP、TNF-α、Hcy水平均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

2.3 Logistic回歸分析2型糖尿病患者發(fā)生CAS的獨立危險因素 以CAS為因變量，以表1中有統(tǒng)計學意義的指標為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，HOMA-IR、TC、LDL-C、hsCRP、Hcy及血清TSH是CAS發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表1 合并CAS組與未合并CAS組臨床資料比較

表2 2型糖尿病患者血清TSH與其他臨床指標的相關(guān)性

表3 2型糖尿病患者發(fā)生CAS的Logistic回歸分析

2.4 血清TSH與心功能參數(shù)的關(guān)系 血清TSH與E/E’、NT-proBNP均呈正相關(guān)(r=0.312、0.341，P<0.05)，與LVEF無明顯相關(guān)性(r=0.122，P>0.05)。

3.討論

大血管病變作為2型糖尿病的常見并發(fā)癥，是導致2型糖尿病患者死亡的重要原因[7]。CAS是大血管并發(fā)癥的主要病理基礎(chǔ)，早發(fā)現(xiàn)、及時干預對于改善2型糖尿病患者預后有著重要意義。研究報道[8]，血清TSH與老年人CIMT水平呈正相關(guān)，可能是CAS的獨立危險因素。本研究顯示，老年2型糖尿病合并CAS患者血清TSH水平明顯高于未合并CAS患者；Logistic回歸分析顯示，血清TSH是CAS的獨立危險因素，表明TSH在2型糖尿病患者血清中呈高表達，可能促進了CAS的形成。

AS是一個復雜的病理生理過程，受多種因素影響。研究表明[9,10]，高水平的TSH能夠通過引起脂質(zhì)代謝紊亂、血流動力學改變、血管內(nèi)皮損傷等多種機制來促進AS發(fā)生發(fā)展。葉文春等[11]等發(fā)現(xiàn)，甲減時TSH水平增高與血脂異常密切相關(guān)，TSH通過甲狀腺激素影響膽固醇合成增加，導致血脂紊亂，從而增大AS風險。高水平TSH可引起高膽固醇血癥，從而促進AS發(fā)生發(fā)展[12]。本研究顯示，血清TSH及TC、LDL-C均是2型糖尿病患者CAS發(fā)生的危險因素，且TSH水平與TC、LDL-C均呈正相關(guān)。因此可認為高水平TSH可能通過引起脂質(zhì)代謝紊亂，從而參與2型糖尿病患者AS的發(fā)生發(fā)展。

炎癥反應在AS發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著重要作用。炎性細胞，尤其是單核細胞黏附于血管內(nèi)膜并逐步向下遷移、浸潤，激活并分化為吞噬細胞，吞噬細胞產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，是AS斑塊形成的重要環(huán)節(jié)[13～15]。研究表明[16]，2型糖尿病患者TNF-α、hs-CRP等炎癥因子水平與IMT值呈正相關(guān)，是CAS的危險因素。賴亞新等[17]發(fā)現(xiàn)，TSH能夠促進大鼠TNF-α、IL-6表達。TSH能夠促發(fā)炎癥反應，進而導致AS形成。高Hcy血癥是CAS的危險因素，與大血管病變密切相關(guān)[18]。而TSH水平與Hcy水呈直線相關(guān)，血清TSH水平的輕微變化可引起Hcy水平的波動。本研究顯示，hsCRP、TNF-α、Hcy與血清TSH水平均呈正相關(guān)，是CAS的危險因素。因此認為TSH可能促進hsCRP、TNF-α、Hcy等炎癥因子表達而促進AS發(fā)生。還有研究發(fā)現(xiàn)[19]，高水平TSH還能夠造成血管內(nèi)皮損傷，減少內(nèi)源性NO產(chǎn)生，使得內(nèi)皮依賴性血管內(nèi)皮功能降低，從而促使AS發(fā)生。

Klein等[20]認為，TSH可通過影響甲狀腺激素對心臟及外周血管的作用，引起血流動力學改變，在血壓調(diào)控中有著重要作用，高水平TSH可引起血管阻力增大、心臟前負荷降低而后負荷增大、心臟等容舒張時間延長。研究表明[21]，甲減時TSH增高可引起舒張期血壓增高、血管抵抗性增加，從而導致心功能減退。2型糖尿病患者隨著病程進展，可逐漸出現(xiàn)心功能減退。本研究顯示，TSH水平與E/E’、NT-proBNP均呈正相關(guān)，提示在臨床上應關(guān)注2型糖尿病患者甲狀腺功能變化，及時糾正高TSH水平狀態(tài)，以防止患者心功能降低。

綜上所述，血清TSH水平與2型糖尿病患者AS發(fā)生及心功能水平發(fā)生密切相關(guān)。TSH可能通過引起脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥因子表達增高等促進AS發(fā)生發(fā)展，進而引起心功能減退。因此，在臨床實踐中，應密切關(guān)注患者甲狀腺功能改變，及時糾正可引起TSH增高的危險因素，加強隨訪，從而盡可能降低AS風險，延緩患者心功能減退。