盧瑩瑩(LU Ying-ying), 呂博文(LV Bo-wen), 王 杰(WANG Jie), 錢(qián)景榮(QIAN Jing-rong), 李文輝(LI Wen-hui)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江 哈爾濱 150000)

假絲酵母菌血癥是醫(yī)院感染主要的侵襲性真菌病。其病死率高達(dá)32%～34%[1]。目前針對(duì)免疫缺陷患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防與經(jīng)驗(yàn)性全身抗真菌藥物治療，雖然短暫的降低了侵襲性假絲酵母菌血癥的病死率，但也改變了侵襲性假絲酵母菌的流行病學(xué)。我國(guó)近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，非白假絲酵母菌感染所占比例已經(jīng)超過(guò)了白假絲酵母菌感染[2-3]，這也是導(dǎo)致突破性假絲酵母菌血癥病例增多的主要因素。突破性假絲酵母菌血癥是指在任何情況下，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性的抗真菌治療3 d后出現(xiàn)的假絲酵母菌血癥[4]。侵襲性假絲酵母菌血癥事件中突破性感染發(fā)生比率較高，達(dá)18%[4]。常見(jiàn)的突破性假絲酵母菌血癥菌種有：近平滑假絲酵母菌(Candidaparapsilosis，C.parapsilosi)、光滑假絲酵母菌(Candidaglabrata,C.glabrata)、克柔假絲酵母菌(Candidakrusei,C.krusei)、熱帶假絲酵母菌(Candidatropicalis,C.tropicalis)等非白假絲酵母菌[4-5]，由希木龍假絲酵母菌(Candidahaemulonii,C.haemulonii)引起的突破性假絲酵母菌血癥報(bào)道甚少。本文介紹了一例罕見(jiàn)的希木龍假絲酵母菌在血液惡性腫瘤化學(xué)治療(化療)后中性粒細(xì)胞缺乏期引發(fā)的突破性菌血癥。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，女，36歲，6年半前確診非霍奇金淋巴瘤(濾泡細(xì)胞型)，經(jīng)多次化療后部分緩解(達(dá)PR)。5個(gè)月前出現(xiàn)腹脹、乏力等癥狀，正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)顯示：全身彌漫性淋巴結(jié)大伴代謝異常、肝浸潤(rùn)、胰腺浸潤(rùn)、右側(cè)胸膜浸潤(rùn)。給予氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺(FC)方案化療3周期后，達(dá)到PR。半個(gè)月前患者出現(xiàn)低熱、乏力、干咳等不適，2018年8月20日為求進(jìn)一步治療入院。

1.2 診療經(jīng)過(guò) 8月20日入院后予以對(duì)癥支持治療。8月31日患者胸悶、氣短、乏力、腹脹等癥狀加重，無(wú)發(fā)熱，左胸腔積液沉渣包埋：見(jiàn)高度可疑惡性細(xì)胞，考慮疾病進(jìn)展，給予FC方案抗腫瘤治療3 d。9月3日患者化療后出現(xiàn)咳嗽，咳大量白色黏痰，嚴(yán)重胃腸不良反應(yīng)等不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)2.54×109/L、血紅蛋白(HGB)96.6 g/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)0.41×109/L、血小板計(jì)數(shù)(PLT)112×109/L、降鈣素原(PCT)0.419 ng/mL、(1,3)-β-D-葡聚糖[(1,3)-β-D-glucosan,BDG，簡(jiǎn)稱G試驗(yàn)]抗原檢測(cè)51.26 pg/mL、乳酸脫氫酶(LDH)1 723 U/L、鉀 2.8 mmol/L、鈉 126 mmol/L、氯 84 mmol/L、鈣 2.0 mmol/L，考慮患者為中性粒細(xì)胞缺乏期，給予頭孢哌酮/舒巴坦、氟康唑預(yù)防性抗感染治療，糾正離子紊亂，給予腸外營(yíng)養(yǎng)等治療，同時(shí)送檢深部痰標(biāo)本培養(yǎng)。

9月5日患者血常規(guī)檢查：WBC 1.05×109/L、HGB 67.5 g/L、NEU 0.21×109/L、PLT 58×109/L，考慮化療后骨髓抑制導(dǎo)致，給予粒細(xì)胞集落刺激因子、輸注紅細(xì)胞懸液支持治療。9月6日患者痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：白假絲酵母菌約占60%，考慮為局部定植菌。9月7日患者胸悶、咳嗽癥狀加重，體溫達(dá)38.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)。血常規(guī)檢查：WBC 0.47×109/L、NEU 0.37×109/L、中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)76.50%。因頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療已持續(xù)4 d，但患者突發(fā)高熱，升階美羅培南繼續(xù)抗感染治療，并送血培養(yǎng)(單套瓶:需氧瓶、厭氧瓶)。9月12日患者血常規(guī)檢查：WBC 1.64×109/L、NEU 1.23×109/L、NEU% 75.10%，血培養(yǎng)初步鑒定為酵母樣真菌孢子，考慮患者有突破性菌血癥并產(chǎn)生多重耐藥菌的可能，患者已行抗真菌治療10 d，高熱癥狀仍未好轉(zhuǎn)，提示感染未得到控制。調(diào)整抗真菌方案：停用氟康唑，更換米卡芬凈鈉。因患者可自行進(jìn)食，停止腸外營(yíng)養(yǎng)。9月14日實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.69×109/L、NEU 2.05×109/L、NEU% 76.20%、LDH 534 U/L，血培養(yǎng)梅里埃VITEK MS全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)鑒定為希木龍假絲酵母菌，藥敏試驗(yàn)顯示：對(duì)氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、兩性霉素B均耐藥，對(duì)米卡芬凈、卡泊芬凈均敏感。9月14日患者由于經(jīng)濟(jì)原因要求停止抗真菌治療。9月17日患者高熱癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，最高達(dá)38.6℃。血常規(guī)檢查：WBC 4.68×109/L、NEU% 88.84%，送檢血培養(yǎng)(單套瓶)，給予卡泊芬凈治療。9月19日患者仍發(fā)熱、咳嗽，體溫波動(dòng)在38.4℃左右，G試驗(yàn)<10 pg/mL。9月22日患者WBC 5.52×109/L、NEU 3.86×109/L、NEU% 69.9%，血培養(yǎng)結(jié)果：陰性?；颊吒邿岚Y狀未明顯緩解。LDH 1 353 U/L，再度出現(xiàn)增高，可能是腫瘤負(fù)荷量增高所致。9月3—22日該患者臨床病程及抗菌藥物治療經(jīng)過(guò)見(jiàn)圖1。

注：FLU:氟康唑；CSF：頭孢哌酮/舒巴坦；MEZ:美羅培南；MICA：米卡芬凈；MAS：卡泊芬凈；G-CSF：中性粒細(xì)胞集落刺激因子；●：發(fā)生突破性假絲酵母菌血癥時(shí)間；▲：血培養(yǎng)一級(jí)報(bào)告時(shí)間；■：血培養(yǎng)結(jié)果為希木龍假絲酵母菌報(bào)告時(shí)間

圖19月3—22日患者臨床病程及抗菌藥物治療經(jīng)過(guò)

9月22日患者及家屬要求出院。出院診斷：非霍奇金淋巴瘤(濾泡細(xì)胞型進(jìn)展期IV期A，侵及雙鎖骨上、縱隔、腹腔、后腹腔淋巴結(jié)、腹膜、脾、肺)；左側(cè)胸腔積液；心包積液；菌血癥。隨訪得知患者于10月22日死亡。

2 分析與討論

希木龍假絲酵母菌在沙堡弱培養(yǎng)基上呈白色、光滑、類酵母型菌落，見(jiàn)圖2A；于顯微鏡下呈現(xiàn)卵圓形或球形的出芽酵母樣細(xì)胞，見(jiàn)圖2B，不產(chǎn)生假菌絲，芽管形成試驗(yàn)陰性，尿素水解試驗(yàn)陰性，環(huán)己亞胺培養(yǎng)基生長(zhǎng)陽(yáng)性，可在37℃溫度下生長(zhǎng)[6]；在科瑪嘉念珠菌顯色平板菌落為光滑粉色小菌落，見(jiàn)圖2C，通過(guò)Phoenix—100全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)鑒定為希術(shù)龍假絲酵母菌。檢驗(yàn)人員使用梅里埃VITEK MS全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)，確定該真菌為希術(shù)龍假絲酵母菌,置信度99.9%。該菌對(duì)兩性霉素B及三唑類抗真菌藥物普遍具有耐藥性，對(duì)米卡芬凈、卡泊芬凈敏感[6-8],與本病例所得結(jié)果一致。回顧文獻(xiàn)[7-8]，希木龍假絲酵母菌感染患者的危險(xiǎn)因素包括：有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、中心靜脈置管、中性粒細(xì)胞減少癥、淺表傷口等，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，與其他醫(yī)院感染相比臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其傳播似乎與環(huán)境污染相關(guān)[6-7]。近幾年陸續(xù)報(bào)道的“超級(jí)真菌”耳假絲酵母菌(Candidaauris，C.auris)，與希木龍假絲酵母菌是酵母屬進(jìn)化分支中具有多重耐藥性傾向的系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)物種，傳統(tǒng)酵母生化鑒定儀無(wú)法將兩者區(qū)分。Khan等[9]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)VITEK 2鑒別166株為希木龍假絲酵母菌，再通過(guò)DNA序列分析其中有158株為耳假絲酵母菌。2018年中國(guó)也有類似報(bào)道[10]。兩種罕見(jiàn)的真菌雖然均為多重耐藥菌種，但耳假絲酵母菌具有高侵襲性和高病死率等特點(diǎn)[11]。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也對(duì)此進(jìn)行了驗(yàn)證，耳假絲酵母菌感染的小鼠模型表現(xiàn)的侵襲性、毒性、致死性略低于白假絲酵母菌，遠(yuǎn)高于希木龍假絲酵母菌[12]。雖然希木龍假絲酵母菌血癥致死罕見(jiàn)，但在新生兒、導(dǎo)管相關(guān)感染及中性粒細(xì)胞減少癥中也有報(bào)道[7, 13-14],由此可見(jiàn)菌種的準(zhǔn)確鑒定至關(guān)重。目前區(qū)分耳假絲酵母菌與希木龍假絲酵母菌最準(zhǔn)確的鑒定方法是DNA測(cè)序或基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)(matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)[6-8, 15]。

A：在沙堡弱培養(yǎng)基上； B： 革蘭染色； C：在科瑪嘉念珠菌顯色平板上

圖2希木龍假絲酵母菌在培養(yǎng)基上生長(zhǎng)形態(tài)及革蘭染色結(jié)果

突破性假絲酵母菌血癥危險(xiǎn)因素包括惡性血液腫瘤、胃腸黏膜炎、移植物抗宿主病、長(zhǎng)期或者嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，接受預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物(尤其氟康唑暴露史)治療，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)等[1,4,5]。一項(xiàng)七年的回顧性研究[16]發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤突破性假絲酵母菌血癥的比率高達(dá)72%。本例患者為惡性血液腫瘤(非霍奇金淋巴瘤)伴中性粒細(xì)胞缺乏，同時(shí)使用免疫抑制劑(氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺化療)、腸外營(yíng)養(yǎng)、氟康唑預(yù)防性抗真菌治療，5個(gè)突破性假絲酵母菌血癥的危險(xiǎn)因素。

根據(jù)《血液病/惡性腫瘤侵襲性念珠菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則(第五次修訂版)》[17]，侵襲性真菌血癥完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)為：患者在觀察期內(nèi)存活，且菌血癥相關(guān)癥狀和體征、影像學(xué)異常全部消失，血液真菌培養(yǎng)及G實(shí)驗(yàn)連續(xù)2次或以上陰性提示真菌清除。此外美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)在血培養(yǎng)指南中，推薦采集不同部位2～3套血培養(yǎng)瓶,成人每套血培養(yǎng)瓶推薦20 mL，有助于區(qū)分污染菌和提高陽(yáng)性檢出率。血培養(yǎng)仍然是診斷侵襲性真菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性僅約50%[18]。目前廣泛應(yīng)用于臨床真菌抗原檢測(cè)G試驗(yàn)可用于除接合菌及隱球菌外真菌感染的早期診斷。文獻(xiàn)報(bào)道G試驗(yàn)在突破性真菌血癥的患者檢測(cè)值明顯低于正常值[19]。在血液惡性腫瘤患者中G試驗(yàn)連續(xù)2次檢測(cè)特異性、敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是 98.9%、49.6%、94.6%、83.5%[20]，說(shuō)明在該類患者中盡管陰性預(yù)測(cè)值較高，但由于敏感性較低，BDG值陰性應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，且應(yīng)結(jié)合臨床、影像學(xué)、微生物學(xué)結(jié)果。綜上所述，分析本例患者最后一次血培養(yǎng)過(guò)程：培養(yǎng)瓶為單套(需氧瓶、厭氧瓶)、僅1次血培養(yǎng)、長(zhǎng)期應(yīng)用抗真菌藥物期間采血，同時(shí)也未進(jìn)行連續(xù)2次以上G試驗(yàn)檢測(cè)，極易造成假陰性。由此無(wú)法定義此患者真菌是否清除，同時(shí)患者高熱癥狀未緩解，也無(wú)法定義發(fā)熱是真菌血癥未治愈還是非霍奇金淋巴瘤進(jìn)展期并發(fā)癥。

總之,希望本病例可以給臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)人員警示。臨床醫(yī)生對(duì)于高危人群，尤其是惡性血液腫瘤患者伴中性粒細(xì)胞減少患者，長(zhǎng)期給予低劑量三唑類抗真菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療時(shí)，應(yīng)高度警惕突破性假絲酵母菌血癥的發(fā)生，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)侵襲性真菌血流感染早期診斷及血培養(yǎng)送檢指征的認(rèn)知。對(duì)于檢驗(yàn)工作人員應(yīng)高度重視真菌檢測(cè)能力，以免誤診、漏診。