程再軒

（河南省信陽市中心醫(yī)院 心胸外科，河南 信陽 464000）

胸主動脈夾層（thoracic aortic dissection，TAD）是臨床常見的危重疾患，是由于主動脈中膜撕裂后引起主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，起病急，病情進展快，若不及時救治，病死率可高達80%［1］。TAD 的治療主要由病變形態(tài)特征和并發(fā)癥決定，治療方法包括藥物治療、開放手術和腔內隔絕術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。近年來，隨著腔內技術的提高及支架材料的不斷改進，TEVAR 術逐漸成為治療Stanford B型TAD 的主要手段，其以簡單、安全、有效等特點大有普及之勢，且短中期隨訪顯示有著良好療效［2］。本研究對本院 2014 年 1 月至 2016 年 12 月收治的行TEVAR 治療的Stanford B 型TAD 患者臨床資料進行回顧性分析，觀察患者預后及主動脈重塑變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年1 月至2016 年12 月在本院行腹膜支架TEVAR 術患者120 例，男94 例，女26 例；年齡37～81 歲，平均（54.36±13.36）歲。所有患者均存在明確高血壓病史，發(fā)病時均有突發(fā)劇烈胸背刀割樣疼痛史，并可伴惡心、胸悶、呼吸困難等癥狀。入院后均行急診數(shù)字減影血管造影術（digital subtraction angiography, DSA）、CT 血管造影（computed tomography angiography, CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等檢查完成術前評估及診斷，均符合TEVAR 術適應癥。所有對象對本研究均知情同意。

1.2 手術方法

手術均于配備有大C 臂DSA 系統(tǒng)（SIEMENS AXIOM-Artis）的介入手術室中進行，患者采取平臥位，實施氣管內麻醉，經左側肱動脈穿刺插管，行升動脈造影（造影劑為碘海醇300 mgI/mL），明確內膜撕裂口位置，了解夾層病變形態(tài)、撕裂范圍等，再次測量相關參數(shù)，做好定位。結合術前測量數(shù)據(jù)，選擇適宜規(guī)格的覆膜支架，支架外徑大于近端正常主動脈直徑10%～20%，支架長度約為100 mm，切開股動脈，采用5F Cobra 導管經真腔抵達升主動脈，再將交換導絲（260 cm）插入。將腹膜支架（美國Medtronic 公司）置入預定位置，封閉破裂口，術后即刻行DSA 造影，觀察是否存在內漏及受累分支血液灌注等情況。術后予以抗炎、抗凝、抗感染等內科常規(guī)處理。

1.3 隨訪

出院時做好登記并向患者講解隨訪相關事項。予以門診隨訪，于術后1、3、6 及12 個月各隨訪1 次，復查CTA 等，之后每年定期門診隨訪復查1 次。根據(jù)術前及術后復查CTA 圖像，選取原發(fā)破口水平及氣管分叉水平兩個平面，對其真腔、假腔直徑進行測量，并計算出術后不同時間點真、假腔變化率（為術后直徑與術前直徑之比）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析，兩組間比較采用q檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示。以雙側P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后基本情況

120 例患者行TVEAR 術均獲得成功，平均手術時間為2.1 h。術后即刻DSA 復查顯示，106 例（88.33%）夾層裂口完全封閉，14 例（11.67%）出現(xiàn)內漏，予以球囊擴張?zhí)幚砗棉D，其中5 例加放延長型支架。術后，患者癥狀得到緩解，疼痛消失。圍術期死亡1 例（0.83%），于術后15 h 因突發(fā)心律失常而猝死。其余病例術后心律失常5 例，肺炎4 例，低熱持續(xù)4 d 以上者6 例，經內科治療后恢復正常；所有患者均無腎衰竭發(fā)生。術后ICU入住時間為1～9 d，平均（3.32±1.87）d；住院時間為 4～12 d，平均（7.24±1.84）d。術后 30 d 內病死率為0.83%。

2.2 術后隨訪結果

119 例出院患者術后按期隨訪復查CTA，均未見支架塌陷、移位，形態(tài)無異常，無夾層復發(fā)、破裂，未發(fā)現(xiàn)內漏；3～6 個月內壁內血腫基本消失；1 例由于腹膜支架遠端再次出現(xiàn)破裂，行二次手術，在原支架遠端再予以1 枚短體腹膜支架植入，術后未見內漏發(fā)生；所有患者均無臟器缺血和腦梗死等并發(fā)癥。

對患者術前及術后各時間點主動脈真假直徑直徑進行對比：①近端破口水平：術后真腔擴大和假腔縮小于術后1 個月、12 個月最為顯著，差異有統(tǒng)計學意義 （F=17.14、15.86，P均＜0.001），于術后3 個月、6 個月維持比較穩(wěn)定水平；②氣管分叉水平：術后真腔直徑隨著時間延長逐漸增長（F=21.514，P＜0.001），假腔直徑逐漸減?。‵=16.24，P＜0.001）。見表1。

長期隨訪發(fā)現(xiàn)，3 例患者分別于隨訪32 個月、42 個月、49 個月時因腦梗死而死亡。其他患者日常生活無嚴重影響，未見截肢及其他嚴重并發(fā)癥，生存質量良好。

表1 患者術后各平面真假腔徑變化 （，mm）

表1 患者術后各平面真假腔徑變化 （，mm）

術后時間/個月1 3 6 1 2例數(shù)119 119 119 119近端破口水平真腔1.65±0.51 1.67±0.63 1.67±0.32 2.11±0.29假腔0.78±0.24 0.53±0.36 0.52±0.26 0.31±0.24氣管分叉水平真腔1.67±0.39 1.77±0.32 1.84±0.47 2.09±0.31假腔0.74±0.18 0.51±0.27 0.34±0.26 0.20±0.08

3 討論

TAD 發(fā)病急，發(fā)展迅速，自然預后差，病死率高［3］。Stanford B 型 TAD 由于僅累及左鎖骨下動脈以遠部位，故應用腹膜支架進行破口封堵即可獲得治療效果。研究報道［4］，Stanford B 型 TAD 采取內科保守治療，院內病死率高達10%，4～5 年生存率不超過80%。病情嚴重的患者30 d 內病死率高達25%［5］。外科手術根本地解決了保守治療無法改變動脈瘤解剖的問題，然而存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者耐受性差、術后恢復慢等多種缺陷。

腹膜支架TEVAR 術以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、適應證相比開放手術較為寬泛等優(yōu)點，使得許多高齡、病情嚴重患者得到手術治療。且患者術后住院時間縮短，機體各項功能恢復快，大大改善了患者生活質量。故目前TEVAR 術已成為Stanford B 型TAD 的主要治療手段。但是，該手術也存在不足，如可出現(xiàn)支架閉塞、移位及變形等，且腹膜支架多依賴進口，價格昂貴，患者經濟負擔較大等。

本研究顯示，TEVAR 術成功率高，患者院內病死率低，近期療效顯著，不存在嚴重并發(fā)癥。報道顯示，TEVAR 術后腦梗死發(fā)生率為1.29%［6］。本組出院患者進行定期隨訪，3 例患者分別于隨訪32 個月、42 個月、49 個月時因腦梗死而死亡。腦梗死是制約患者遠期生存率的重要因素，應予以高度重視。研究報道［7］，內漏是影響患者遠期預后的重要因素，本組患者術后定期隨訪未見內漏出現(xiàn)。此外，本組均未見支架塌陷、移位、變形，日常生活無嚴重影響，未見截肢及其他嚴重并發(fā)癥，生存質量良好，可見TEVAR 術具有良好中遠期療效，預后較理想，是治療Stanford B 型TAD的理想術式。

既往研究對于TEVAR 術后主動脈重塑的評估，在主動脈形態(tài)學參數(shù)選擇上有所不同，選擇的參數(shù)測量平面也無統(tǒng)一標準［8］。本研究主要選擇原發(fā)破口水平及氣管分叉水平進行研究，結果顯示，近端破口水平上術后真腔擴大和假腔縮小于術后1 個月、12 個月最為顯著，于術后3 個月、6 個月維持比較穩(wěn)定水平；氣管分叉水平上術后真腔直徑隨著時間延長逐漸增長，假腔直徑逐漸減小；這說明患者術后胸主動脈段主動脈重塑良好。原因可能是支架可起到徑向支撐作用，在該支撐力下主動脈真腔對抗假腔壓迫而迅速增大，與此同時經原發(fā)破口到達假腔的血流減少使得假腔壓力迅速下降，真腔壓迫也因此隨著緩解，假腔漸漸血栓化，從而真腔形態(tài)得以恢復［9-10］。

綜上所述，Stanford B 型TAD 患者應用覆膜支架TEVAR 術治療可取得良好療效，胸主動脈段重塑滿意，預后較好。