楊婧 黃小萍 徐寧

作者單位：315010 寧波市第一醫(yī)院呼吸與危重癥科

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今治療心房顫動(dòng)的主要方法，肺靜脈狹窄（pulmonary venous stenosis，PVS）是心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，極易引起誤診、漏診。現(xiàn)將我科收治的2例心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后PVS患者的臨床資料報(bào)道如下。

例1患者，男性，31歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，再發(fā)伴咯血3d”于2018年9月1日入院。患者3個(gè)月前曾行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，當(dāng)時(shí)胸部CT提示左肺下葉炎癥，左側(cè)胸腔少量積液，予抗感染治療后體溫好轉(zhuǎn)，但咳嗽反復(fù)。3d前患者咳嗽較前加重，出現(xiàn)少量痰中帶血，胸部CT提示左肺炎癥伴左側(cè)胸腔積液。入院體檢無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后予哌拉西林他唑巴坦針（商品名：鋒泰林，上海上藥新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990179）抗感染，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、D- 二聚體、腫瘤標(biāo)志物、血?dú)夥治鼍谡７秶?，多次痰培養(yǎng)及痰找抗酸桿菌無(wú)異常，心臟超聲未見明顯異常。經(jīng)治療后患者咳嗽稍好轉(zhuǎn)，但仍有痰中帶血，復(fù)查胸部CT，左下肺病灶較前增多?？紤]患者有心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融手術(shù)史，發(fā)病是否與導(dǎo)管消融相關(guān)，遂行多層螺旋CT肺血管造影，結(jié)果提示左肺下靜脈開口處管腔局限性狹窄（圖1）。此時(shí)再次復(fù)查心臟超聲，提示左下肺靜脈血流顯示欠佳。患者PVS診斷明確，轉(zhuǎn)至心內(nèi)科行靜脈支架植入手術(shù)?；颊咝g(shù)后隨訪1個(gè)月，訴咳嗽、咯血癥狀均緩解，復(fù)查胸部CT，左下肺病灶基本吸收，胸腔積液消失。

例2患者，男性，57歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴咯血2個(gè)月，加重1周”于2015年4月24日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，伴有痰中少量血絲，患者未予重視，癥狀反復(fù)。1周前上述癥狀加重，咯鮮紅色血塊，伴有發(fā)熱，最高體溫37.8℃，胸部CT提示左肺炎癥，左側(cè)胸腔積液。外院予抗感染治療效果不佳，且咯血量增多，遂轉(zhuǎn)至我院。患者6個(gè)月前曾因心房顫動(dòng)行導(dǎo)管消融術(shù)。入院體檢提示左下肺呼吸音偏低，血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)5.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63.4%，hs-CRP 37.9mg/L，D二聚體、血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)均未見明顯異常。當(dāng)時(shí)予莫西沙星針（商品名：拜復(fù)樂，拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140110）抗感染，CT肺血管造影示左下肺靜脈干閉塞（圖2），PVS診斷明確?；颊叱鲈鹤孕兄辽霞?jí)醫(yī)院行靜脈支架植入手術(shù)，1周后電話隨訪，訴未再咯血。討論P(yáng)VS是心房顫動(dòng)消融術(shù)后并發(fā)癥之一，定義為肺靜脈內(nèi)徑較消融前減小20%以上[1]，其發(fā)生與導(dǎo)管消融術(shù)的消融技術(shù)、部位、射頻能量、溫度等因素相關(guān)[2]。既往報(bào)道中該病的發(fā)病率差異較大，0～42%不等[2]。近年來(lái)，隨著對(duì)PVS風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的提高以及導(dǎo)管消融技術(shù)的改良，該病的整體發(fā)生率已降至1%左右[3-4]，但由于缺乏典型的臨床癥狀，實(shí)際發(fā)病率或高于臨床預(yù)估[5-6]。

圖1例1患者的CT肺血管造影（箭頭示左下肺靜脈局限性狹窄）

圖2 例2患者的CT肺血管造影（箭頭示左下肺靜脈干閉塞）

導(dǎo)管消融術(shù)后PVS的病理生理機(jī)制尚不清楚。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，射頻能量會(huì)損害血管壁和支氣管，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、血栓形成、細(xì)胞外基質(zhì)沉積和彈性層的增殖，最終導(dǎo)致肺靜脈狹窄[7]。有研究者追蹤了導(dǎo)管消融術(shù)后患者肺靜脈的狹窄情況，發(fā)現(xiàn)2年隨訪期間共有11例肺靜脈出現(xiàn)明顯狹窄，而在導(dǎo)管消融手術(shù)結(jié)束時(shí)通過血管造影檢測(cè)到狹窄率超過50%的肺靜脈僅有5例，這表明PVS是逐步進(jìn)展的[5]。根據(jù)肺靜脈的狹窄程度，分為輕度（20%～49%），中度（50%～69%）及重度（70%以上）[1，8]，癥狀的發(fā)展和嚴(yán)重程度一般與所涉及的血管數(shù)量及狹窄程度有關(guān)[8]。癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后平均（4.0±3.0）個(gè)月[9]，往往無(wú)明顯特異性，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、反復(fù)呼吸道感染等，嚴(yán)重狹窄患者還可出現(xiàn)呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐量下降，完全靜脈阻塞的患者則有發(fā)生肺梗死的風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的胸痛和咯血[9-10]。除非大部分肺靜脈引流受到影響，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生概率一般較小[11]。然而由于代償及側(cè)支循環(huán)建立的原因，部分患者可無(wú)明顯臨床癥狀[8]，因此極易被漏診、誤診。從我院收治的2例患者臨床資料分析：（1）癥狀均出現(xiàn)導(dǎo)管消融手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)；（2）臨床表現(xiàn)無(wú)特異性；（3）胸部CT提示病變均位于左下肺，表現(xiàn)為滲出性改變及少量胸腔積液，積液產(chǎn)生的原因可能與靜脈回流受阻有關(guān)。因此對(duì)于有心房顫動(dòng)病史，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，尤其合并咯血、病灶位于左下肺的患者，需要高度警惕PVS的可能。

肺靜脈造影目前仍為診斷PVS的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可準(zhǔn)確檢測(cè)靜脈狹窄的程度，還可測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，但是其為有創(chuàng)檢查，風(fēng)險(xiǎn)較大。CT肺血管造影及磁共振血管成像（MRA）通過三維重建從不同角度直接顯示解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)估肺靜脈狹窄的部位與程度，可作為臨床首選[10，12]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可以根據(jù)血液動(dòng)力變化診斷PVS，但由于食管的干擾，TEE無(wú)法監(jiān)測(cè)到遠(yuǎn)離左心房開口部位的深靜脈狹窄[13]，有一定局限性。在診治例1患者時(shí)，第1次超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)病變，之后在提醒了超聲醫(yī)生后，再次復(fù)查才發(fā)現(xiàn)左下肺靜脈血流異常，因此臨床解讀這類患者的超聲檢查結(jié)果時(shí)，需警惕因操作者主觀因素導(dǎo)致的遺漏。

無(wú)癥狀、輕度狹窄的患者一般無(wú)需治療，但建議根據(jù)PVS的程度隨訪觀察或3個(gè)月后復(fù)查CT肺血管造影或TEE[2]。Fender等[9]對(duì)124例導(dǎo)管消融術(shù)后的PVS患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)部分無(wú)癥狀的患者進(jìn)行治療干預(yù)后，患者的心肺功能均能得到改善，提示這類患者雖未表現(xiàn)出臨床癥狀，其心肺功能水平已隨著PVS的出現(xiàn)而呈現(xiàn)一定程度的損害。對(duì)于有癥狀及重度PVS的患者，需要接受介入治療?，F(xiàn)有的介入方案主要包括球囊擴(kuò)張和支架植入，哪一種更好仍有爭(zhēng)議，但這兩種方案術(shù)后均有一定的再狹窄率[14-15]。經(jīng)治療后，大多數(shù)患者的臨床癥狀能得到緩解。

綜上所述，心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后PVS的發(fā)生率目前雖不高，但屬于嚴(yán)重并發(fā)癥。在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后3～4個(gè)月常規(guī)行CT肺血管造影或MRA有利于早期發(fā)現(xiàn)及診斷PVS[2]。對(duì)于有心房顫動(dòng)消融手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)的患者，應(yīng)特別注意PVS的可能性，避免漏診、誤診。