陳秋 陳文斌

結(jié)直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，并且有逐年上升的趨勢，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要手段，而手術(shù)標(biāo)本中檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率是進(jìn)行結(jié)直腸癌分期和判斷預(yù)后的主要指標(biāo)。根據(jù)“國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer,UICC）”和“美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJoint Committee on Cancer，AJCC）”制定的分期標(biāo)準(zhǔn)，委員會推薦至少要檢測12個淋巴結(jié)方可進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分期[1]，對診斷N0，但檢測淋巴結(jié)數(shù)＜12個者被認(rèn)為對術(shù)后腫瘤分期判定有較大影響。結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是決定患者術(shù)后輔助化療的重要依據(jù)[2-3]，同時也是用來判斷患者預(yù)后的重要條件。Kenjiro等[4]的回顧性研究說明轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大多數(shù)產(chǎn)生了變化，均成為小淋巴結(jié)（直徑＜5mm），這些小淋巴結(jié)一般藏在結(jié)締組織中，并與臨近的管道系統(tǒng)以及器官緊密相連，這些都直接導(dǎo)致手術(shù)難度增加，且容易造成陽性淋巴結(jié)漏檢。但是淋巴示蹤劑可以改善手術(shù)病理分期和患者預(yù)后的判斷[5-6]，其不僅可以提高陽性淋巴結(jié)檢出率，而且還可以減少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的遺漏，提高手術(shù)切除率。目前納米技術(shù)在臨床上被廣泛使用，通過納米技術(shù)制成的黑色混懸液具有大小均勻和穩(wěn)定的理化特性，吸附能力強(qiáng)，且對淋巴組織沒有排斥作用，所以相對亞甲藍(lán)而言，它對淋巴結(jié)有更好的示蹤作用[7]。本研究旨在探討納米炭淋巴結(jié)顯影技術(shù)在術(shù)中提高淋巴結(jié)切除率及術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性檢出率中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2018年2月長興縣中醫(yī)院外科（60例）和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科（130例）結(jié)直腸腫瘤患者190例，其中男93例，女 97 例，年齡 41～83（57.89±8.65）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均行電子纖維結(jié)腸鏡和CT/MRI檢查，活檢證實為腺癌；經(jīng)CT等影像學(xué)檢查顯示，暫無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證，不耐受手術(shù)者；術(shù)前接受放、化療者；認(rèn)知功能異常，依從性差者；其他不符合研究標(biāo)準(zhǔn)者。根據(jù)患者術(shù)前是否注射納米炭分為觀察組（97例）和對照組（93例），兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核同意，患者自愿參與且簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組手術(shù)方法 觀察組患者均在術(shù)前24h內(nèi)行腫瘤部位的納米炭標(biāo)記，腸鏡引導(dǎo)下在腫瘤四周2cm以內(nèi)的正常黏膜下選取4～5點(diǎn)，進(jìn)針后先注射0.5ml 0.9%氯化鈉溶液，使黏膜下隆起皮丘后，再分別每點(diǎn)注射0.2ml左右的納米活性炭混懸液（重慶萊美藥業(yè)，規(guī)格 1ml/50mg）。手術(shù)醫(yī)生均具有豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，嚴(yán)格遵守結(jié)直腸癌根治原則，術(shù)中在腔鏡視野中所見的淋巴結(jié)均予切除并隨標(biāo)本送檢，所有手術(shù)均在納米炭注射后24h內(nèi)完成。標(biāo)本送病理檢查，常規(guī)行HE染色明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。由病理科醫(yī)生對標(biāo)本進(jìn)行解剖，采用肉眼辨認(rèn)為主與擠壓觸摸相結(jié)合方法尋找淋巴結(jié)，并記錄淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)大小；觀察組還需記錄淋巴結(jié)是否黑染。

1.2.2 對照組手術(shù)方法 對照組術(shù)前常規(guī)全腸道灌洗，不予注射納米炭，相同的手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格遵循結(jié)直腸癌CME/TME根治原則，行腔鏡手術(shù)。手術(shù)標(biāo)本由病理科醫(yī)生進(jìn)行解剖，采用肉眼辨認(rèn)為主與擠壓觸摸相結(jié)合方法尋找淋巴結(jié)，并記錄淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)大小。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者淋巴結(jié)檢出結(jié)果比較 觀察組共檢出淋巴結(jié)1 462枚，其中淋巴結(jié)直徑＜5mm 455枚，對照組共檢出淋巴結(jié)1 213，其中淋巴結(jié)直徑＜5mm 265枚，兩組患者淋巴結(jié)檢出結(jié)果比較見表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)檢出結(jié)果比較

由表2可見，兩組患者檢出的淋巴結(jié)數(shù)、直徑＜5mm淋巴結(jié)數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.168、3.096，均 P＜0.01）。

2.2 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較 觀察組共檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)387枚，其中直徑＜5mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)175枚，對照組共檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)249枚，其中直徑＜5mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)82枚，兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較見表3。

表3 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果比較

由表3可見，兩組患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＜5mm檢出數(shù)目及直徑＜5mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t/χ2=6.352、7.268、3.128、8.107，均 P＜0.05）。

2.3 觀察組患者淋巴結(jié)黑染情況比較 見表4。

表4 觀察組患者淋巴結(jié)黑染情況比較

由表4可見，黑染淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率高于未黑染淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.363，P＜0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)情況比較 觀察組和對照組手術(shù)時間分別（131.4±30.0）min 和（127.1±28.6）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.651，P ＞0.05）。兩組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥共13例：觀察組術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏3例、吻合口出血1例、切口感染4例；對照組出現(xiàn)吻合口漏 2例，切口感染2例，尿路感染1例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.517，P＞0.05）。圍術(shù)期未見納米炭注射引起的不良反應(yīng)。

3 討論

國內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，主要的治療方式仍是手術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響著直腸癌患者預(yù)后。術(shù)后5年期間，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的增多直接導(dǎo)致患者生存率下降[8-9]。淋巴結(jié)的檢出與病理分期的確定與術(shù)后輔助治療有著直接關(guān)系[10]。納米炭混懸注射液作為淋巴示蹤劑相對較理想，其直徑為150nm左右，淋巴趨向性高，人體毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙與毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙分別為30～50 nm和500nm左右，當(dāng)在腫瘤周圍局部注射后，納米炭進(jìn)入毛細(xì)淋巴管而不是血管，在淋巴組織中儲存并染成黑色，示蹤效果十分顯著[11-12]。本研究結(jié)果顯示，對照組檢出的淋巴結(jié)數(shù)目要少于觀察組，微小淋巴結(jié)（＜5 mm）檢出數(shù)目少于觀察組，檢出≥12枚淋巴結(jié)的病例數(shù)也少于觀察組。這是因為觀察組中染色淋巴結(jié)在結(jié)直腸系膜中呈黑點(diǎn)狀，可以直觀區(qū)分淋巴結(jié)和周圍組織，檢出淋巴結(jié)的速度快，尤其是小淋巴結(jié)。此外，就淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率來說對照組要低于觀察組。納米炭淋巴示蹤技術(shù)的應(yīng)用可提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出。淋巴結(jié)檢出方式相對傳統(tǒng)，主要方法是觸摸和觀察，對微小淋巴結(jié)來說，很容易出現(xiàn)遺漏；而且在結(jié)直腸系膜或脂肪組織中的微小淋巴結(jié)顏色和質(zhì)地相差無幾，導(dǎo)致檢出困難。薛芳沁等[13]研究發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，不排除微小淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的可能，其中45.4%是直徑＜5mm的微小淋巴結(jié)[14]。有研究認(rèn)為，接受了根治性手術(shù)的Ⅰ/Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，15%～25%術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的微小淋巴結(jié)漏檢，所以使得病理分期降低[15-16]。本研究結(jié)果也顯示不管是對照組還是觀察組都出現(xiàn)微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，對照組中＜5mm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率要低于觀察組。這意味著納米炭淋巴示蹤技術(shù)可以提高微小淋巴結(jié)檢出率和轉(zhuǎn)移微小淋巴結(jié)檢出率。

納米炭淋巴結(jié)顯影技術(shù)能清楚顯示淋巴結(jié)的分布情況，提高結(jié)直腸手術(shù)中的淋巴結(jié)檢出率，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)的徹底清除，同時免除了盲目擴(kuò)大清掃范圍，盡量減少對正常組織的損傷，有利于術(shù)后精確的病理分期，為術(shù)后輔助治療方式提供選擇空間，延長術(shù)后患者的生存時間。但是由于本研究入選樣本量較小，故本結(jié)論尚需大樣本隨機(jī)對照研究及術(shù)后隨訪來進(jìn)一步證實。