張悅 盧莎 牛諍 胡文勝

卵巢腫瘤是婦科常見(jiàn)疾病，從新生兒時(shí)期至絕經(jīng)后的女性都有可能發(fā)生。卵巢腫瘤有良性、交界性、惡性之分，可表現(xiàn)為囊性、囊實(shí)性和實(shí)性腫塊。囊性腫塊多數(shù)為功能性的囊腫，并不需要治療，但仍有潛在惡性的可能。當(dāng)腫瘤持續(xù)存在或者體積較大時(shí)，便需要手術(shù)治療。而囊實(shí)性以及實(shí)性腫塊則多為交界性及惡性腫瘤。不同性質(zhì)的腫塊在是否手術(shù)以及手術(shù)方式的選擇、是否保留卵巢（從而保留生育能力）上有很大的不同。目前的術(shù)前檢查不能完全排除卵巢腫瘤惡性的可能，因此術(shù)中冷凍切片病理檢查的實(shí)施就顯得尤為重要。通過(guò)術(shù)中冷凍切片病理檢查的診斷，可以明確腫塊的組織學(xué)類型以及性質(zhì)，從而采取合適的手術(shù)方式，避免過(guò)度治療以及診斷不足。本研究旨在探討術(shù)中冷凍切片病理檢查對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取杭州市第一人民醫(yī)院2014年3月至2017年2月間手術(shù)治療的卵巢腫瘤患者1 629例，年齡 12～85（36.53±13.72）歲。參照 WHO 的卵巢腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，將診斷結(jié)果分為良性、交界性及惡性；排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢腫瘤破裂者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法 所有患者的病變組織均在術(shù)中行快速冷凍切片病理檢查，其余病變組織術(shù)后行石蠟切片病理檢查。以術(shù)后石蠟切片病理診斷為準(zhǔn)，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值來(lái)統(tǒng)計(jì)、分析冷凍切片病理診斷的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 卵巢腫瘤石蠟切片病理檢查結(jié)果 石蠟切片病理檢查診斷為良性腫瘤1 498例，包括子宮內(nèi)膜異位囊腫587例，成熟性畸胎瘤100例，黏液性囊腺瘤83例，漿液性囊腺瘤354例，卵泡膜纖維瘤33例，其中2例漿液性囊腺瘤、1例子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)中快速冷凍切片病理檢查提示為黏液性囊腺瘤，1例子宮內(nèi)膜異位囊腫提示為上皮性腫瘤；交界性腫瘤43例；惡性腫瘤88例。

2.2 卵巢腫瘤冷凍切片與石蠟切片診斷結(jié)果比較 冷凍切片診斷為良性腫瘤1 504例，其中通過(guò)石蠟切片確診為良性1 498例，交界性3例，惡性3例。術(shù)中冷凍切片提示交界性腫瘤42例，有3例通過(guò)石蠟切片確診為惡性。冷凍切片診斷為惡性的83例中，1例石蠟切片確診為交界性。見(jiàn)表1。

表1 卵巢腫瘤冷凍切片與石蠟切片診斷比較（例）

由表1可見(jiàn)，卵巢腫瘤冷凍切片診斷總的準(zhǔn)確率為99.6%，良性卵巢腫瘤診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 及 陰 性 預(yù) 測(cè) 值 分 別 為 100.0% 、95.4%、99.6%和100.0%，交界性卵巢腫瘤分別為 90.7%、99.8%、92.9%和99.7%，惡性卵巢腫瘤分別為 93.2%、99.9%、98.8%和99.6%。

3 討論

卵巢腫瘤組織學(xué)上可分為上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、繼發(fā)性腫瘤以及瘤樣病變等。其中瘤樣病變以生理性囊腫為多見(jiàn)[1-2]，包括黃體囊腫和濾泡囊腫，其次為子宮內(nèi)膜異位囊腫等。本研究資料顯示瘤樣病變主要為子宮內(nèi)膜異位囊腫，僅見(jiàn)少數(shù)生理性囊腫并存于其他卵巢病變中。究其原因，可能為生理性囊腫與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的臨床觀察大多可自行消退，極少會(huì)持續(xù)存在，故臨床上較少采取手術(shù)治療。而子宮內(nèi)膜異位囊腫等常常體積大，破裂及扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)大，多選擇手術(shù)切除治療。除此之外，本研究資料顯示以畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤為多見(jiàn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)交界性腫瘤43例，惡性腫瘤88例。卵巢組織中包含有多潛能分化的生殖細(xì)胞以及間充質(zhì)細(xì)胞，因此當(dāng)卵巢出現(xiàn)腫瘤時(shí)，各種類型都有可能發(fā)生，病理形態(tài)復(fù)雜多樣。

卵巢腫瘤的最佳手術(shù)治療方案取決于臨床醫(yī)生對(duì)良性腫瘤、交界性腫瘤及惡性腫瘤的正確分類。術(shù)前評(píng)估的不充分將會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療或手術(shù)范圍不足而需再次手術(shù)。臨床工作中，絕大多數(shù)卵巢腫瘤患者并無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，主要通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)患者可有腹痛、腹脹、月經(jīng)改變等不適。由于卵巢解剖位置深，臨床缺乏明確、特異的癥狀，早期的病變難以發(fā)現(xiàn)，尤其是卵巢的惡性腫瘤，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，進(jìn)展快，病死率高。即便超聲影像技術(shù)有了快速發(fā)展的今天，術(shù)前仍較難判斷卵巢腫瘤的性質(zhì)。

大量研究顯示卵巢腫塊術(shù)中冷凍切片病理檢查的準(zhǔn)確率波動(dòng)在86.0%～99.4%；良性腫瘤的靈敏度波動(dòng)在97.5%～100.0%，特異度波動(dòng)在 96.5%～100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值波動(dòng)在 91.3%～100.0%，陰性預(yù)測(cè)值波動(dòng)在 98.1%～100.0%；交界性腫瘤的靈敏度波動(dòng)在 64.3%～100.0%，特異度波動(dòng)在 93.2%～99.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值波動(dòng)在 33.3%～91.5%，陰性預(yù)測(cè)值波動(dòng)在 94.0%～100.0%；惡性腫瘤的靈敏度波動(dòng)在 83.0%～96.9%，特異度波動(dòng)在 99.3%～100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值波動(dòng)在 98.7%～100.0%，陰性預(yù)測(cè)值波動(dòng)在 85.5%～100.0%[3-11]。本研究中選取了 1 629 例卵巢腫瘤患者，術(shù)中冷凍切片病理檢查總的準(zhǔn)確率為99.6%，良性卵巢腫瘤診斷的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值 及 陽(yáng) 性 預(yù) 測(cè) 值 分 別 為 100.0% 、95.4% 、99.6% 和100.0%，交界性分別為 90.7%、99.8%、92.9%和 99.7%；惡性則為 93.2%、99.9%、98.8%和 99.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。從中筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中冷凍切片病理檢查與術(shù)后石蠟切片病理檢查診斷符合率相當(dāng)高。作為一項(xiàng)快速組織學(xué)診斷手段，術(shù)中冷凍切片是手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中正確快速判斷腫瘤性質(zhì)的一種有效的工具。基于冷凍切片的診斷，手術(shù)醫(yī)生可以確定卵巢腫瘤的組織學(xué)分類、性質(zhì)，疾病的進(jìn)展程度，讓臨床診斷更加準(zhǔn)確，從而指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，采取個(gè)體化的治療。一方面可以避免過(guò)度治療，良性的腫瘤僅需剔除腫瘤即可，而沒(méi)有擴(kuò)散的交界性腫瘤及有生育要求的年輕女性可以保留卵巢[12]。另一方面，也可以減少手術(shù)范圍不足需再次手術(shù)以及造成腫瘤擴(kuò)散的可能[11，13-14]。在本研究中，卵巢腫瘤術(shù)中冷凍切片病理檢查總準(zhǔn)確率略高于文獻(xiàn)報(bào)道，其原因可能在臨床應(yīng)用時(shí)為避免漏診，將能夠行冷凍切片檢查的標(biāo)本均送檢，并未嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。筆者建議卵巢腫瘤術(shù)中冷凍切片檢查會(huì)診目的主要在于卵巢交界性腫瘤的識(shí)別。

術(shù)中冷凍切片診斷也存在一定的誤診比例，主要原因集中在取材局限、時(shí)間緊張、制片不良、讀片錯(cuò)誤等方面[15]。尤其在冷凍切片病理檢查診斷交界性腫瘤時(shí)，其形態(tài)學(xué)復(fù)雜，同一個(gè)腫瘤組織中可能同時(shí)包含良性、交界性及惡性區(qū)域，診斷不足明顯多于診斷過(guò)度。Basaran等[16]發(fā)現(xiàn)59例術(shù)中冷凍切片診斷為交界性腫瘤的患者中，石蠟切片確診37例，準(zhǔn)確率為62.7%，其中診斷不足6例、診斷過(guò)度1例。在本研究中，3例交界性腫瘤術(shù)中冷凍切片檢查提示為良性，診斷不足，1例術(shù)中冷凍切片檢查提示為惡性，診斷過(guò)度。黏液性腫瘤的異質(zhì)性以及腫瘤體積大是診斷的難點(diǎn)[5]。本研究中診斷不足的3例交界性腫瘤為黏液性腫瘤，腫瘤體積相對(duì)偏大，并且黏液性腫瘤組織中同時(shí)包含了良性及交界性區(qū)域，取材時(shí)未切取到交界性成分，取材有限可能導(dǎo)致了術(shù)中冷凍切片檢查診斷的不足。而切片角度問(wèn)題可能導(dǎo)致診斷過(guò)度，如本研究中有1例交界性腫瘤術(shù)中冷凍切片檢查提示惡性；另有6例惡性腫瘤快速冷凍切片檢查診斷不足，考慮到惡性腫瘤中嚴(yán)重的異型性和或侵襲可能僅表現(xiàn)為局灶性，取材時(shí)未切取到，冷凍切片病理檢查診斷為交界性腫瘤，但在最終石蠟切片檢查診斷為惡性腫瘤。對(duì)此，多處及對(duì)不同質(zhì)地的組織分別取材可以提高冷凍切片診斷的準(zhǔn)確性，尤其應(yīng)在囊壁最厚及腫瘤實(shí)體的部分進(jìn)行取材。另外，冷凍切片制片時(shí)，組織未能及時(shí)冷凍可能會(huì)出現(xiàn)冰晶情況從而影響判讀；腫瘤內(nèi)組織壞死時(shí)，可供取材制片的組織受限，也會(huì)影響到冷凍切片結(jié)果的判讀[17]。Stewart等[15]認(rèn)為抽樣誤差、冷凍切片的質(zhì)量、病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也是影響冷凍切片病理檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的重要因素，臨床醫(yī)師需與病理醫(yī)師進(jìn)行溝通，詳盡地提供病史、影像學(xué)和血清標(biāo)志物檢查結(jié)果以及術(shù)中所見(jiàn)[18-19]；對(duì)于臨床可疑的病例，病理醫(yī)師需做到多點(diǎn)取材，保證切片質(zhì)量，仔細(xì)判讀。此外，臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師需要定期交流，尤其是對(duì)術(shù)中冷凍切片檢查與常規(guī)病理檢查不符的病例進(jìn)行討論，這些舉措一定程度上可以提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，卵巢腫瘤是婦科中的常見(jiàn)疾病，其病理特征復(fù)雜多樣。而術(shù)中冷凍切片病理檢查作為一種術(shù)中快速病理診斷方法，對(duì)確定腫瘤的性質(zhì)，具有不可替代的作用。只有臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生相互配合、積累經(jīng)驗(yàn)，才能使術(shù)中冷凍病理檢查的準(zhǔn)確率保證在一個(gè)較高水平，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。