王濤濤，楊忠秀，李新劍，武改，鮑克秀，仇愛(ài)珍

作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 徐州221006

腦性癱瘓（CP）主要臨床表現(xiàn)為病兒先天性運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)或神態(tài)異常等［1-2］。痙攣型腦癱為CP中較為常見的類型，在全部CP占比為60%～70%。痙攣型腦癱病兒出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能異常的原因主要有肌張力異常、肌力下降或核心穩(wěn)定性減弱，因此增強(qiáng)其核心穩(wěn)定性成為改善其病情的關(guān)鍵因素之一［3-5］。部分學(xué)者認(rèn)為，核心穩(wěn)定性指在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中控制機(jī)體骨盆、軀干等部位的肌肉穩(wěn)定姿態(tài)，為機(jī)體上下肢運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練等活動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并有效協(xié)調(diào)機(jī)體上下肢的發(fā)力，使機(jī)體的力量產(chǎn)生、傳遞與控制等均能夠達(dá)到理想化［6］。為探究應(yīng)用于痙攣型腦癱病兒中更為有效的干預(yù)方式，本研究將核心穩(wěn)定訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱病兒中，并探究其對(duì)病兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能和步行參數(shù)的影響。結(jié)果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年9月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院收治的給予常規(guī)訓(xùn)練干預(yù)的痙攣型腦癱病兒58例作為對(duì)照組，另選取2017年10月至2018年10月收治的給予核心穩(wěn)定訓(xùn)練的痙攣型腦癱病兒58例作為觀察組。對(duì)照組男30例，女28例；年齡范圍為18～40個(gè)月，年齡為（29.08±3.64）個(gè)月；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)22例；其中四肢癱瘓型51例，偏癱型7例。觀察組男31例，女27例；年齡范圍為18～42個(gè)月，年齡為（29.12±3.25）個(gè)月；GMFCSⅠ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)23例；其中四肢癱瘓型50例，偏癱型8例。病兒近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 均符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童專業(yè)康復(fù)委員會(huì)制定的小兒腦性癱瘓判斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受我院相關(guān)科室檢查，如血尿便、生化電解質(zhì)等指標(biāo)檢查；病情相對(duì)穩(wěn)定且能夠接受帶有指令性動(dòng)作；存在腦損傷神經(jīng)學(xué)異常；GMFCS評(píng)定為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18個(gè)月；年齡在18個(gè)月以上但未能徒步行走5 m；存在其他進(jìn)行性疾病所致的運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后；依從性較差；伴隨其他嚴(yán)重性疾病，會(huì)直接影響穩(wěn)定型訓(xùn)練結(jié)果；并發(fā)智力、視力、聽力障礙或未控制的癲癇。

1.4 方法 對(duì)所有病兒主要采取功能性訓(xùn)練，必要時(shí)給予藥物治療，如腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、肌肉松弛劑等。

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)病兒進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練干預(yù)，每日定時(shí)對(duì)其進(jìn)行兩次以上物理治療，對(duì)于病兒的功能訓(xùn)練干預(yù)主要為理療或體療聯(lián)合按摩等方法，促使其肌肉處于松弛狀態(tài)，進(jìn)而改善其下肢運(yùn)動(dòng)功能。

1.4.2 觀察組 對(duì)病兒進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn)練干預(yù)，具體操作如下：（1）徒手訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)并監(jiān)督病兒定時(shí)進(jìn)行俯臥式肘撐訓(xùn)練、側(cè)撐訓(xùn)練或進(jìn)行等長(zhǎng)轉(zhuǎn)體活動(dòng)等。（2）借助輔助器械訓(xùn)練。備好平衡板、滾筒或彈跳床等器械，根據(jù)病兒實(shí)際情況，適當(dāng)引導(dǎo)其進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)練習(xí)，主要內(nèi)容包括：仰臥單/雙腿提髖、仰臥提髖伴伸屈下肢、俯臥屈膝或側(cè)臥提髖等活動(dòng)。（3）借助Bobath球的訓(xùn)練。①醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)并協(xié)助病兒在病床上取仰臥位，雙足置于Bobath球上，將臀部抬高，促使其髖關(guān)節(jié)得到有效伸展，同時(shí)確保病兒的下肢與軀干處于同一直線上，確保膝關(guān)節(jié)的伸直與Bobath球的穩(wěn)定性；②醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病兒維持①的姿勢(shì)，盡可能將雙上肢抬離床面，以便下肢能夠得到伸展；③醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病兒維持①姿勢(shì)，引導(dǎo)其雙腿分別向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，直至一條腿壓于另一條腿上，在此時(shí)需要注意維持病兒雙肩不離床面，同時(shí)確保Bobath球的穩(wěn)定；④醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病兒維持①姿勢(shì)，同時(shí)引導(dǎo)其抬起伸直的一側(cè)下肢，雙側(cè)交替進(jìn)行；⑤引導(dǎo)病兒在床上采取俯臥位，將其雙足置于球上，伸直膝關(guān)節(jié)，并引導(dǎo)病兒將雙手撐在床面上進(jìn)行雙肘關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)，同時(shí)注意確保病兒下肢與軀干處于同一直線上；⑥醫(yī)護(hù)人員扶病兒垂直坐于球上，雙手扶住病兒骨盆兩側(cè)，盡可能確保其軀干穩(wěn)定，同時(shí)前后、左右依次移動(dòng)球，協(xié)助病兒完成腰部屈曲、伸展或側(cè)屈等訓(xùn)練；⑦醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病兒仰臥于球上，完成髖關(guān)節(jié)的伸展訓(xùn)練，使其大腿與軀干處于同一直線，膝關(guān)節(jié)彎曲90°，同時(shí)協(xié)助其維持該姿勢(shì)或來(lái)回晃動(dòng)軀干，并確保球的穩(wěn)定性；⑧醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病兒維持姿勢(shì)⑦，使引導(dǎo)其握緊雙手，軀干旋轉(zhuǎn)，確保髖關(guān)節(jié)伸展與球的穩(wěn)定性。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能 采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（GMFM）［7］對(duì)干預(yù)前后病兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，此量表主要內(nèi)容有88項(xiàng)，評(píng)分細(xì)則為完全不能：0分；開始做但完成不到10%：1分；大部分完成：2分；全部能完成：3分。

1.5.2 精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能 采用腦癱兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表（FMFM）［8］對(duì)干預(yù)前后病兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，此量表主要包括抓握標(biāo)準(zhǔn)分（GRS）、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合標(biāo)準(zhǔn)分（Vis）及精細(xì)動(dòng)作發(fā)育商（FMQ），得分越高表明病兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1.5.3 步行參數(shù) 對(duì)病兒的足印進(jìn)行測(cè)量與分析，所測(cè)量的指標(biāo)在測(cè)量后均取平均值，該方式能夠有效減輕醫(yī)護(hù)人員主觀因素對(duì)于測(cè)量值的影響。步速：病兒5 m距離的平均步行速度（以m/s為計(jì)量單位）；步長(zhǎng)：至少選取病兒左側(cè)、右側(cè)步長(zhǎng)各3個(gè)，取其平均值（以cm為計(jì)量單位）；步寬：在足印縱軸線上的上1/3處、中點(diǎn)與下1/3處等位置，分別進(jìn)行一次步寬的測(cè)量，取平均值（以cm為計(jì)量單位）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及步行參數(shù)均以s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后粗大運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比 兩組干預(yù)3個(gè)月后GMFM評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)3個(gè)月后GMFM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 痙攣型腦癱病兒常規(guī)訓(xùn)練（對(duì)照組）與核心穩(wěn)定訓(xùn)練（觀察組）干預(yù)前后粗大運(yùn)動(dòng)功能（GMFM）評(píng)分對(duì)比/（分，s）

表1 痙攣型腦癱病兒常規(guī)訓(xùn)練（對(duì)照組）與核心穩(wěn)定訓(xùn)練（觀察組）干預(yù)前后粗大運(yùn)動(dòng)功能（GMFM）評(píng)分對(duì)比/（分，s）

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2.2 兩組干預(yù)前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比 兩組干預(yù)3個(gè)月后GRS、Vis與FMQ的評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)3個(gè)月后GRS、Vis與FMQ的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后步行參數(shù)對(duì)比 兩組干預(yù)3個(gè)月后步速、步長(zhǎng)及步寬均優(yōu)于干預(yù)前，觀察組干預(yù)3個(gè)月后步速、步長(zhǎng)及步寬均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 核心穩(wěn)定訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱病兒中可提高其粗大運(yùn)動(dòng)功能 在對(duì)痙攣性腦癱病兒進(jìn)行干預(yù)前，應(yīng)按照其實(shí)際病情需要給予適量藥物治療［9-10］。通常痙攣性腦癱病兒因年紀(jì)尚小，依舊處于發(fā)育階段，在患病后腦損傷處于初期階段，因而病兒的姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)功能等未完全確定，在此時(shí)對(duì)其進(jìn)行訓(xùn)練干預(yù)，其效果較為明顯［11］。在本研究中，觀察組干預(yù)3個(gè)月后GMFM評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。其原因?yàn)樵诟深A(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)并盡可能協(xié)助病兒進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并教會(huì)病兒借助輔助器械進(jìn)行訓(xùn)練，促使其整體肌群參與至平衡與協(xié)調(diào)的調(diào)解工作中，有效提高其核心肌群力量與穩(wěn)定，進(jìn)而改善其粗大運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 核心穩(wěn)定訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱病兒中可提高其精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能 痙攣型腦癱病兒正常生活能力常受影響［12］。及早對(duì)其采用治療干預(yù)，能夠最大限度地改善其運(yùn)動(dòng)功能，改善病情。在本研究中，觀察組干預(yù)3個(gè)月后GRS、Vis及FMQ評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。其原因?yàn)楹诵姆€(wěn)定訓(xùn)練的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)并協(xié)助病兒進(jìn)行徒手訓(xùn)練、借助器械訓(xùn)練等，能夠使患者鍛煉自身運(yùn)動(dòng)、平衡功能等，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)并協(xié)助病兒下肢與軀干等處于同一直線上，有效改善其協(xié)調(diào)能力，同時(shí)核心穩(wěn)定訓(xùn)練的應(yīng)用還能夠促進(jìn)病兒開發(fā)大腦潛能，進(jìn)而有效提高其精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能［13］。

3.3 核心穩(wěn)定訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱病兒中可改善其步行參數(shù) 機(jī)體功能活動(dòng)常需要肢體、軀干等相互配合，在病兒出現(xiàn)痙攣性腦癱后，其軀干和骨盆的控制能力會(huì)減退，會(huì)制約其運(yùn)動(dòng)與平衡協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而影響機(jī)體的步行能力［14-15］。常規(guī)訓(xùn)練干預(yù)通常側(cè)重于緩解肢體肢張力與糾正異常姿勢(shì)，不重視其核心肌群的控制能力。而核心穩(wěn)定訓(xùn)練涉及的肌群包括整個(gè)軀干與骨盆位置的肌肉［16］。在本研究中，觀察組干預(yù)3個(gè)月后步速、步長(zhǎng)及步寬均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。其原因?yàn)楹诵姆€(wěn)定訓(xùn)練的過(guò)程中，會(huì)借助Bobath球的不穩(wěn)定條件，有效增強(qiáng)病兒對(duì)于核心區(qū)域的控制能力。同時(shí)在干預(yù)過(guò)程中涉及整體軀干，增強(qiáng)病兒整體協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而有效改善其步行參數(shù)［17］。

綜上所述，核心穩(wěn)定訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱病兒中，可有效改善病兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能與粗大運(yùn)動(dòng)功能，并且能夠顯著改善其步行參數(shù)，值得推廣。

表2 痙攣型腦癱病兒常規(guī)訓(xùn)練（對(duì)照組）與核心穩(wěn)定訓(xùn)練（觀察組）干預(yù)前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能（FMFM）評(píng)分對(duì)比/（分，s）

表2 痙攣型腦癱病兒常規(guī)訓(xùn)練（對(duì)照組）與核心穩(wěn)定訓(xùn)練（觀察組）干預(yù)前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能（FMFM）評(píng)分對(duì)比/（分，s）

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表3 痙攣型腦癱病兒常規(guī)訓(xùn)練（對(duì)照組）與核心穩(wěn)定訓(xùn)練（觀察組）兩組干預(yù)前后步行參數(shù)對(duì)比/s

表3 痙攣型腦癱病兒常規(guī)訓(xùn)練（對(duì)照組）與核心穩(wěn)定訓(xùn)練（觀察組）兩組干預(yù)前后步行參數(shù)對(duì)比/s

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