徐建國(guó)，黃煜倫，孫春明，陳罡，王中

作者單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州215000

大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端（DACA）動(dòng)脈瘤是指位于前交通動(dòng)脈以遠(yuǎn)的大腦前動(dòng)脈或其分支上的動(dòng)脈瘤。DACA的定義是指前交通動(dòng)脈以遠(yuǎn)的大腦前動(dòng)脈（ACA）。其行于左右額葉之間，沿著縱裂在前交通動(dòng)脈的前上方行走至胼胝體膝部。然后在終板的上方，繞行胼胝體膝部，分成下方的胼周動(dòng)脈和上方的胼緣動(dòng)脈。這些分支在胼胝體的上方通過(guò)，并和大腦后動(dòng)脈的分支形成吻合。DACA為雙側(cè)半球的內(nèi)側(cè)面及胼胝體前部的大部分區(qū)域供血。DACA動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中所占的比例較小，文獻(xiàn)中報(bào)道的比例約為1.5%～9.0%［1-2］。DACA動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于胼周動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈的分叉處，而起源于ACA額極支和眶支的則較少見(jiàn)。典型癥狀的DACA動(dòng)脈瘤通常合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），特點(diǎn)是胼胝體膝部上方的縱裂間最為顯著，有可能會(huì)與前交通動(dòng)脈瘤相混淆。SAH也有可能出現(xiàn)在鄰近的額葉，更有少數(shù)者破入腦室。破入腦室者通常是由于額葉的血腫沖入同側(cè)的側(cè)腦室額角引起。比較特殊的是約有50%左右的病人會(huì)表現(xiàn)出腦內(nèi)的血腫［2-3］。也正是因?yàn)槟X內(nèi)血腫的存在，臨床發(fā)現(xiàn)DACA動(dòng)脈瘤破裂后通常造成與其他類型動(dòng)脈瘤相比較重的臨床分級(jí)［4］。目前文獻(xiàn)中對(duì)于DACA動(dòng)脈瘤的研究較少，為了分析DACA動(dòng)脈瘤的影像學(xué)特征，并且探討顯微手術(shù)治療的方法，我們選取大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤47例，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2008年4月至2016年10月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的病人，共47例，占該院同期所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的1.5%。其中男性25（53.2%）例，女性22（46.8%）例；年齡范圍為12～87歲，平均年齡54.8歲；男性病人平均52.36歲，年齡（52.36+12.46）歲；女性病人平均57.64歲，年齡（57.64+16.93）歲。因動(dòng)脈瘤破裂出血就診的有32（68.1%）例，入院后Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)的6（18.8%）例，Ⅱ級(jí)的12（37.5%）例，Ⅲ級(jí)的6（18.8%）例，Ⅳ級(jí)的7（21.9%）例，V級(jí)的1（3.1%）例。另外15例均為未破裂病人，多數(shù)因間斷性頭暈頭痛入院，檢查發(fā)現(xiàn)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤。1例因突發(fā)暈厥1次入院。

1.2 檢查及治療 所有病人入院后均行CT檢查，除急診行血腫清除手術(shù)的病人，其余病人均行CT血管造影（CTA）檢查；對(duì)于CTA陰性的病人，進(jìn)一步行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。病人確診動(dòng)脈瘤行手術(shù)治療的病人中，除1例病人一般情況較差，選擇介入手術(shù)治療，其他均行顯微外科手術(shù)。

1.3 影像學(xué)檢查 病人入院后均行頭顱CT檢查，其中43例由CTA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，2例由DSA檢查確診，2例急診手術(shù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤破裂出血的CT特點(diǎn)及動(dòng)脈瘤的位置

發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的32病人中，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴額葉或胼胝體周圍血腫9例（28.1%），血腫破入腦室6例（18.8%）。單純蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人以縱裂出血最為多見(jiàn)，也有涉及到環(huán)池、橋前池、側(cè)裂池的。從動(dòng)脈瘤發(fā)生的位置來(lái)看，在A2段29例，A3段13例，額極動(dòng)脈3例，A4段2例。其中多發(fā)動(dòng)脈瘤8例，占17%。1例前交通動(dòng)脈瘤和1例DACA動(dòng)脈瘤破裂出血的CT及CTA對(duì)照，見(jiàn)圖1。

圖1 典型的大腦前交通動(dòng)脈瘤和大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤破裂出血的CT及CT血管造影（CTA）對(duì)照：A為典型的前交通動(dòng)脈瘤破裂，B為典型的大腦前動(dòng)脈瘤（A3段）破裂

2 結(jié)果

其中8例未進(jìn)行手術(shù)治療，包括入院后生命體征不穩(wěn)，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的；檢查發(fā)現(xiàn)的大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，未破裂考慮保守治療的；以及年齡大，考慮到預(yù)后不好家屬拒絕手術(shù)的。另外有1例行介入治療的。其他38例均行顯微手術(shù)治療，共夾閉動(dòng)脈瘤39枚，電灼切除2枚。選取手術(shù)入路的依據(jù)是根據(jù)易接近載瘤動(dòng)脈以及血腫大小和位置，多選擇經(jīng)額或經(jīng)頂縱裂入路，予夾閉動(dòng)脈瘤。經(jīng)動(dòng)脈瘤夾閉后動(dòng)脈瘤再出血手術(shù)后死亡1例（GOS 1分），術(shù)后2周深昏迷的4例（GOS 2分），朦朧到淺昏迷8例（GOS 2～3分），局部神經(jīng)功能障礙2例（GOS 4分），預(yù)后好、無(wú)特殊并發(fā)癥的23例（GOS 5分）。

表2 大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤38例顯微手術(shù)的手術(shù)方式及預(yù)后

3 討論

典型的DACA動(dòng)脈瘤破裂具有特征性的CT影像學(xué)特點(diǎn)，但是仍然需要與前交通動(dòng)脈瘤破裂后的CT進(jìn)行鑒別診斷，有時(shí)存在一定的困難和誤判的可能，需要靠CTA或DSA確診。與前交通動(dòng)脈瘤相比，DACA動(dòng)脈瘤破裂的CT特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：①SAH最厚的部位：通常是動(dòng)脈瘤所在位置，前交通動(dòng)脈瘤SAH最厚的部位常見(jiàn)在鞍上池、橋前池、基底池、環(huán)池、側(cè)裂池，呈“蝶形”，縱裂可出現(xiàn)SAH，后縱裂SAH通常無(wú)或較淡；DACA動(dòng)脈瘤SAH最厚的部位常見(jiàn)在縱裂，根據(jù)所在A2-A5位置不同，高度不同，A2-A3段位置偏前縱裂，A4-A5段位置偏后縱裂。各腦池也可見(jiàn)SAH，但不是最厚的位置。②合并血腫的情況：我們將CT影像上SAH延續(xù)部分突然膨大，厚度比例超過(guò)2∶1的認(rèn)定為血腫。DACA通常容易合并縱裂（額/頂葉）血腫，文獻(xiàn)報(bào)道這一比例約為50%，本組病例比例約為28%。前交通動(dòng)脈瘤根據(jù)動(dòng)脈瘤指向不同，也可合并額葉血腫，但比例明顯較少。③SAH破入腦室的情況：前交通動(dòng)脈瘤SAH會(huì)通過(guò)三腦室進(jìn)入側(cè)腦室；DACA動(dòng)脈瘤SAH進(jìn)入腦室通常是沖破側(cè)腦室額角引起的，多見(jiàn)與A2，A3段動(dòng)脈瘤，SAH合并腦室內(nèi)血腫的比例大約在25%左右［3］，本組病例比例約為21%。

我們認(rèn)為CTA對(duì)于確診DACA動(dòng)脈瘤是足夠用的［5-6］，國(guó)際上一些單位認(rèn)為，鑒于DACA動(dòng)脈瘤瘤體較小且通常合并多發(fā)動(dòng)脈瘤的情況［7-8］，那么對(duì)于所有懷疑DACA動(dòng)脈瘤破裂的病人均因行前、后循環(huán)造影，一方面找到出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤，另一方面可以發(fā)現(xiàn)額外的動(dòng)脈瘤。我們僅在CTA陰性而又強(qiáng)烈懷疑DACA動(dòng)脈瘤破裂的情況下會(huì)進(jìn)一步選擇DSA進(jìn)行排查。例外的情況是對(duì)于一些很難判斷動(dòng)脈瘤起源于哪一側(cè)的病例，主要是位于胼周動(dòng)脈靠近扣帶回上方的DACA動(dòng)脈瘤，我們認(rèn)為多種檢查手段，結(jié)合DSA和MRI/MRA/MRV對(duì)于定位診斷是有幫助的。

雖然血管內(nèi)治療發(fā)展迅速，在多數(shù)動(dòng)脈瘤中被認(rèn)為的首選的治療，隨訪的結(jié)果也不錯(cuò)，但由于DACA動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈較細(xì)，動(dòng)脈瘤體相對(duì)較小，介入治療對(duì)于多數(shù)中心來(lái)說(shuō)有一定技術(shù)難度的［9-10］。一項(xiàng)針對(duì)DACA動(dòng)脈瘤手術(shù)治療和介入治療的比較研究指出，介入治療在完全夾閉/栓塞動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤再出血、重殘率和死亡率等各方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)［11-12］，顯微手術(shù)反而通常作為首先的治療方式。主要是因?yàn)镈ACA動(dòng)脈瘤通常位于周邊血管，瘤體較小，且通常為寬頸。手術(shù)不需要過(guò)度牽拉腦組織，不用過(guò)多分離肌肉組織［1］。除非有下列情況：極端的年齡，合并其它特殊的疾病，神經(jīng)功能評(píng)分差，凝血功能嚴(yán)重紊亂，才考慮行血管介入治療。

圖2 大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)入路的選擇：1為翼點(diǎn)入路或眶上外側(cè)入路，2為經(jīng)額縱裂入路，3為經(jīng)頂縱裂入路

手術(shù)入路的選擇較為簡(jiǎn)潔，如圖2所示，根據(jù)動(dòng)脈瘤所在的動(dòng)脈節(jié)段，對(duì)于A2主干上的動(dòng)脈瘤通常選擇翼點(diǎn)入路或者眶上外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，主干的認(rèn)定一般指距顱底垂直距離1.5 cm以內(nèi)；對(duì)于更遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤則通常選擇經(jīng)額（A2、A3段）或經(jīng)頂（A4、A5段）縱裂入路，對(duì)于經(jīng)縱裂入路一般選擇牽開(kāi)右側(cè)腦組織［13］，這樣對(duì)于一個(gè)習(xí)慣用右手操作的神經(jīng)外科醫(yī)師容易獲得較大的手術(shù)視野，例外的情況是合并有明顯的左側(cè)腦葉血腫的病例，這種情況下為了清除血腫會(huì)選擇牽開(kāi)左側(cè)腦組織［14-15］。在選取開(kāi)顱骨瓣的位置時(shí)唯一考慮的原則是最短路徑原則。對(duì)于破裂的DACA動(dòng)脈瘤以及未破裂的DACA動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，手術(shù)的設(shè)計(jì)和方法基本是一致的。如要考慮到術(shù)中的情況，那么動(dòng)脈瘤破裂后引起的顱內(nèi)壓增高，減少了手術(shù)操作的空間，特別是在SAH較明顯的病例中，可能會(huì)給手術(shù)帶來(lái)較大的困難。

對(duì)于SAH嚴(yán)重的病例，術(shù)中如何降低顱內(nèi)壓是要在手術(shù)前考慮到的［16］。如果動(dòng)脈瘤位于A2主干上，我們選擇了翼點(diǎn)入路，那么常規(guī)打開(kāi)側(cè)裂池，或者更進(jìn)一步打開(kāi)終板池，能夠有效的降低顱內(nèi)壓力，這時(shí)候腦組織會(huì)變得容易牽拉，有利于顯露動(dòng)脈瘤。而對(duì)于更遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤，采用經(jīng)額或者經(jīng)頂縱裂入路時(shí)，我們認(rèn)為術(shù)前做腰大池引流，釋放一部分腦脊液對(duì)于降低顱內(nèi)壓力也是很有幫助的［1］；部分作者認(rèn)為術(shù)中通過(guò)額瓣的骨窗外側(cè)行側(cè)腦室穿刺，釋放出一部分腦脊液是可行的。也可以從胼胝體上方兩支大腦前動(dòng)脈之間造瘺至側(cè)腦室。對(duì)于術(shù)前血腫較大的病例，首先進(jìn)行血腫清除可以獲得足夠的操作空間。選擇哪種方式釋放顱內(nèi)壓力的原則是可以在術(shù)中獲得操作的空間，這與術(shù)者的手術(shù)熟練程度和習(xí)慣有密切關(guān)系。

近年來(lái)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)給顯微手術(shù)帶來(lái)了一次技術(shù)革新，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)多用于輔助切除邊界不清的腫瘤如膠質(zhì)瘤和位于腦深部不易定位的腫瘤。將其應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤目前還少見(jiàn)報(bào)道［17］，這主要是因?yàn)閵A閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)首先需要開(kāi)放腦池，釋放腦脊液。再加上腦組織自身重量及腦牽拉等因素。腦組織和動(dòng)脈瘤的位置會(huì)出現(xiàn)較大的移位，導(dǎo)航就失去了意義。另外位于wills環(huán)附近的動(dòng)脈瘤與顱底的解剖位置關(guān)系均相對(duì)固定，大多不需要使用導(dǎo)航來(lái)確定位置。與這些常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤不同的是，大前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤有著獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，它位于狹小的胼胝體池內(nèi)，手術(shù)時(shí)釋放腦脊液的量有限，因此術(shù)前與術(shù)中發(fā)生移位的可能性較小。一些報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于胼胝體上方，因胼胝體質(zhì)地韌，對(duì)動(dòng)脈瘤起到支撐作用，這時(shí)候如果想通過(guò)最直接的路徑達(dá)顯露動(dòng)脈瘤，避免過(guò)多牽拉腦組織，那么神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是有一定幫助的［17-18］。

在選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)上，我們推薦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后即刻手術(shù)，除非神經(jīng)功能極差，恢復(fù)的概率很小。如果其它部位有破裂動(dòng)脈瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)有未破裂DACA動(dòng)脈瘤時(shí)，一些作者提倡同時(shí)夾閉兩個(gè)動(dòng)脈瘤。而我們提倡只夾閉破裂動(dòng)脈瘤而不去處理未破裂DACA動(dòng)脈瘤，這樣可以減小骨瓣和減少對(duì)腦組織的牽拉［7］?；谖墨I(xiàn)的報(bào)道以及我們的經(jīng)驗(yàn)，我們并不認(rèn)為不去處理未破裂動(dòng)脈瘤會(huì)增加病人的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

DACA動(dòng)脈瘤發(fā)病率較低，發(fā)生破裂出血后，蛛網(wǎng)膜下腔的血主要在集中在前縱裂，出血量較多時(shí)可見(jiàn)環(huán)池，側(cè)裂池SAH，常見(jiàn)合并腦葉血腫和血腫破入腦室。DACA動(dòng)脈瘤易合并多發(fā)動(dòng)脈瘤。治療以顯微手術(shù)為主，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置不同，可以選擇翼點(diǎn)入路、經(jīng)額或經(jīng)頂縱裂入路，不同的手術(shù)入路均可安全夾閉動(dòng)脈瘤，對(duì)預(yù)后沒(méi)有顯著影響，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)較低的病人預(yù)后良好。