朱佳巍， 魯玉君， 劉麗娜

余姚市第二人民醫(yī)院急診科(浙江余姚 315400)

尿道下裂是臨床工作中較為常見的一種泌尿生殖系統(tǒng)先天性的發(fā)育異常疾病。該種疾病主要是由于陰莖的腹側(cè)和尿道部分的組織未在胚胎期間良好發(fā)育，使尿道溝雙側(cè)的皺襞沒有完全封閉所致。在兒童從母體娩出后，其尿道開口位置出現(xiàn)異常且伴隨有陰莖一定程度畸形[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，該類疾病的人群發(fā)病率在0.3%左右，且均為男性嬰兒。尤其在近些年以來，隨著我國政府多胎政策的逐漸放開，分娩數(shù)量的上升，尿道下裂的患兒人數(shù)也呈現(xiàn)出逐步增加的趨勢[4-5]。尿道下裂不僅對患兒自身生殖器官的發(fā)育與生育能力的維持具有嚴(yán)重的障礙，其繁瑣的治療過程對于家庭的經(jīng)濟(jì)與心理的壓力等，也是沉重的負(fù)擔(dān)。目前尿道下裂的治療方法中，依舊以及時(shí)的外科手術(shù)療效最為直接有效，并且隨著近些年醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，尿道下裂的手術(shù)效果也逐漸改善，患兒的恢復(fù)情況逐漸提升[6]。但是術(shù)后的并發(fā)癥以及由于手術(shù)損傷等導(dǎo)致的患兒照顧者情緒異常等問題，依舊困擾著醫(yī)務(wù)工作者。尿道下裂手術(shù)后的并發(fā)癥主要以尿道狹窄與尿瘺為主。在完成尿道成形術(shù)后，以上兩種并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因是短時(shí)間內(nèi)局部組織的血供情況不佳，感染風(fēng)險(xiǎn)較大以及護(hù)理方法不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。目前顯示，在完成尿道成形術(shù)后3 d左右，局部的分泌物會(huì)逐漸增多，而且這種分泌物的量會(huì)隨著支架放置的時(shí)間延長而逐漸增多?，F(xiàn)實(shí)操作結(jié)果顯示，即使在尿道支架內(nèi)輸入足量的抗生素也無法將這些分泌物完全排出，因此這些分泌物的累積及由此誘發(fā)的感染等，容易導(dǎo)致患兒完成手術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄以及尿瘺等[7-9]。而患兒作為一個(gè)家庭中的重要成員，其照顧者(主要為患兒父母)對患兒病情的變化以及治療的結(jié)果，也具有極大的關(guān)注度，如果治療效果不佳，其情緒也會(huì)隨之出現(xiàn)不穩(wěn)定，這也容易導(dǎo)致醫(yī)患之間的沖突。因此如何對這種患兒術(shù)后的并發(fā)癥以及照顧者的情緒進(jìn)行控制，就成為醫(yī)學(xué)界值得研究的課題。無縫鏈接式工作模式的主要定義是一切以患者為核心，使各項(xiàng)工作的諸多環(huán)節(jié)能夠緊密相連，提升整體的工作效率和組織銜接的通暢性的方法。該種工作方式已經(jīng)被應(yīng)用于部分醫(yī)學(xué)工作領(lǐng)域并取得一定的成果。有鑒于此，本研究選擇我院接診的先天性尿道下裂癥患兒72例及其照顧者作為研究對象，對無縫鏈接式模式對尿道下裂癥患兒術(shù)后并發(fā)癥及照顧者情緒的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年5月之間我院接診的先天性尿道下裂患兒72例及其照顧者作為研究對象，本研究已經(jīng)過我醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 患兒的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒確診為先天性尿道下裂癥并在我醫(yī)院完成帶蒂雙面包皮皮瓣尿道形成手術(shù)；(2)患兒年齡在1～5歲之間，相關(guān)數(shù)據(jù)完整可以分析；(3)患兒身體未患有嚴(yán)重合并癥等可能對檢測結(jié)果造成影響的疾??；(4)患兒監(jiān)護(hù)人接受我科室給予的干預(yù)方案；(5)患兒尿道下裂為輕度(冠狀溝型與陰莖頭型)和中度(陰莖型)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒合并有先天性心臟病、肝臟疾病等嚴(yán)重影響本研究結(jié)果的疾??；(2)患兒治療依從性差，無法完成治療；(3)患兒在手術(shù)前出現(xiàn)尿路感染；(4)患兒監(jiān)護(hù)人拒絕接受我科室提供的干預(yù)方案；(5)患兒對所使用藥物或者器材有過敏現(xiàn)象。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法和結(jié)果 按照隨機(jī)數(shù)字的方法將全部患兒分為對照組(n=36)和觀察組(n=36)。患兒的照顧者也依據(jù)患兒的分組情況分為照顧者對照組(n=57)和照顧者觀察組(n=64)。其中患兒照顧者的定義為在患兒住院治療期間及院外恢復(fù)期間主要照顧患兒日常生活的家屬。兩組患兒及患兒照顧者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1～2。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)體重(kg)分類(例)輕度中度對照組362.13±1.1214.68±5.022313觀察組362.25±1.0713.57±4.8724122/t值-0.4650.9520.061P值0.6430.3440.804

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)受教育年限(年)照顧者對照組58223629.35±5.9413.28±2.78照顧者觀察組64273728.37±6.0314.03±3.032/t值0.2290.903-1.420P值0.6320.3680.158

1.3.2 干預(yù)方法 兩組患兒均接受帶蒂雙面包皮皮瓣尿道成形手術(shù)。

1.3.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)，具體如下：在入院時(shí)向患兒家屬提供必要的指導(dǎo)，介紹醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境、陪護(hù)要求，做好自身的物品管理。告知患兒家屬在治療期間注意合理飲食。在各項(xiàng)醫(yī)療操作之間均充分告知監(jiān)護(hù)人該種檢查的目的、方法以及注意事項(xiàng)，將該種疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的目的、操作方法等也一并告知。術(shù)前做好備皮工作，術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備。術(shù)后做好患兒的生命體征監(jiān)測，觀察傷口恢復(fù)和引流情況，根據(jù)患兒的恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)到正常飲食，做好尿道支架管的護(hù)理，包括定期使用生理鹽水和慶大霉素進(jìn)行清洗。出院時(shí)叮囑相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)正確排尿，少做劇烈活動(dòng)，定期復(fù)查。

1.3.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予無縫鏈接式模式的干預(yù)，具體如下：(1)建立相關(guān)團(tuán)隊(duì)：建立尿道下裂癥患兒干預(yù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，由科室內(nèi)相關(guān)人員組成，主要包括專科醫(yī)生1名，科室護(hù)士長1名和其余專業(yè)護(hù)理人員3名。在患兒入院后給予全程干預(yù)，其中?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)對患兒的病情進(jìn)行評估，對手術(shù)后尿道狹窄與尿瘺等常見并發(fā)癥的情況進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測和及時(shí)處理。護(hù)士長負(fù)責(zé)對團(tuán)隊(duì)內(nèi)的人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)和工作督導(dǎo)。(2)實(shí)際干預(yù)：患兒入院治療后，整個(gè)團(tuán)隊(duì)保持與患兒照顧者的24 h聯(lián)絡(luò)暢通，并向患兒的監(jiān)護(hù)人主動(dòng)提供關(guān)于本次治療的全部方案，與其充分交換意見，講明手術(shù)方法以及術(shù)后可能出現(xiàn)的各類并發(fā)癥的處理方法。同時(shí)在入院后即教授患兒術(shù)后院內(nèi)以及出院后的主要護(hù)理工作注意事項(xiàng)，將排尿訓(xùn)練方法的圖片和操作視頻等，通過網(wǎng)絡(luò)傳遞給照顧者，使其有充分的時(shí)間學(xué)習(xí)和適應(yīng)。給予患兒以及照顧者充分的心理疏導(dǎo)，以專業(yè)的知識以及關(guān)切的態(tài)度等，贏得對方的信任，消除不良情緒對于治療效果的影響。在患兒手術(shù)過程中，團(tuán)隊(duì)人員需至少有1人陪伴在照顧者身邊，緩解手術(shù)所造成的焦慮以及緊張情緒等。完成手術(shù)后及時(shí)給予患兒相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，并且要求監(jiān)護(hù)人從第1次術(shù)后尿道護(hù)理開始，就協(xié)助醫(yī)務(wù)工作人員工作，培訓(xùn)照顧者如何在術(shù)后早期對自主排尿沖洗尿道支架管進(jìn)行沖洗護(hù)理，并向其講解該種操作的意義和目的等。在術(shù)后誘導(dǎo)患兒排尿的過程中，由護(hù)理人員和照顧者共同輔助患兒完成，可讓家長控制患兒體位，逐漸過渡到照顧者獨(dú)立完成。術(shù)后每天由團(tuán)隊(duì)人員和患兒照顧者一同對患兒的恢復(fù)情況進(jìn)行評估，并對一天時(shí)間內(nèi)所出現(xiàn)的各類異常情況的原因以及處理方法進(jìn)行充分的意見交流?；純撼鲈汉罄^續(xù)與照顧者保持聯(lián)系，可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺的方式回答其在家中護(hù)理所遇到的各類問題，直到患兒完全康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對兩組患兒的住院時(shí)間與住院費(fèi)用情況進(jìn)行對比。(2)對兩組患兒在出院6個(gè)月內(nèi)發(fā)生尿瘺與尿道狹窄的情況進(jìn)行對比。其中尿瘺的定義為：在患兒術(shù)后排尿過程中，手術(shù)傷口附近出現(xiàn)確定的漏尿現(xiàn)象。尿道狹窄的定義為：根據(jù)患兒病史確定排尿不暢，或者根據(jù)尿道探查與排尿性膀胱尿道造影確定出現(xiàn)排尿不暢[11-12]。(3)對兩組患兒照顧者在入院時(shí)和出院時(shí)的焦慮與抑郁情況進(jìn)行比較。使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[13]對患者的焦慮情況進(jìn)行評分，該量表共14個(gè)題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮情況越嚴(yán)重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[14]對患者的抑郁情況進(jìn)行評分，該量表共17個(gè)題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁情況越嚴(yán)重。(4)對兩組患兒照顧者的滿意度進(jìn)行比較。利用我醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共20個(gè)問題，每個(gè)問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥85)，滿意(84>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不滿意(得分<59)4個(gè)級別，患兒出院6個(gè)月后由主管醫(yī)生通過詢問的方式進(jìn)行調(diào)查問卷填寫，滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))÷總調(diào)查人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的住院時(shí)間與住院費(fèi)用情況比較 觀察組患兒的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均少于對照組患兒(t=2.442、7.307，P<0.05)，見表3。

2.2 兩組患兒在出院6個(gè)月內(nèi)發(fā)生尿瘺與尿道狹窄的情況比較 觀察組患兒出現(xiàn)尿瘺與尿道狹窄的人數(shù)均低于對照組患兒(2=7.432、4.571，P<0.05)，見表4。

項(xiàng)目例數(shù)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)對照組3613.52±3.518 578.32±432.58觀察組3611.87±2.037 869.57±389.36t值2.4427.307P值0.017<0.001

表4 兩組患兒在出院6個(gè)月內(nèi)發(fā)生尿瘺與尿道狹窄的情況比較 例(%)

*連續(xù)校正2檢驗(yàn)

2.3 兩組患兒照顧者在入院時(shí)和出院時(shí)的焦慮與抑郁情況比較 經(jīng)過治療后，兩組患兒照顧者的焦慮與抑郁評分均降低(t=7.434、14.951、13.582、27.784，P<0.05)，照顧者觀察組的降低幅度大于照顧者對照組(t=8.947、11.943，P<0.05)，見表5。

組別例數(shù)時(shí)間HAMA評分HAMD評分照顧者對照組58治療前15.32±3.5122.35±3.32治療后11.25±2.25*14.25±2.45*照顧者觀察組64治療前15.07±3.7822.41±3.05治療后7.91±1.87*△9.08±2.33*△

*與同組治療前比較P<0.05；△與照顧者對照組治療后比較P<0.05

2.4 兩組患兒照顧者的滿意度比較 照顧者對照組的滿意率為51.72%，照顧者觀察組的滿意率為70.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.439，P<0.05), 照顧者觀察組的滿意度優(yōu)于照顧者對照組(Z=-4.847，P<0.05)，見表6。

表6 兩組患兒照顧者的滿意度比較 例(%)

3 討論

先天性尿道下裂目前已經(jīng)成為男性新生兒較為常見的生殖系統(tǒng)畸形類疾病之一。隨著我國近些年出生人口數(shù)量的逐步提升，罹患該種疾病的患兒數(shù)量也呈現(xiàn)出逐漸提升的變化情況[15-16]。該種疾病對患兒的諸多生理功能均會(huì)出現(xiàn)一定程度的影響，而一般認(rèn)為盡早治療是改善該種疾病的有效方法。其中使用外科手術(shù)的方法對尿道完成成形術(shù)，是世界范圍內(nèi)普遍認(rèn)可的治療方法，越早實(shí)施手術(shù)越有可能達(dá)成較好的療效[17-18]。盡管隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提升，尿道下裂的療效出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，但是較為高發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥以及患兒照顧者的情緒變化依舊是需要研究的困難。目前認(rèn)為在手術(shù)治療之外的干預(yù)護(hù)理等措施也屬于廣義范圍上的治療范疇內(nèi)，各項(xiàng)良好的輔助措施對提升患兒的治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)康復(fù)效果、緩解患兒照顧者不良情緒具有十分明顯的積極意義[19-20]。

本研究在總結(jié)以往針對該種疾病患兒干預(yù)措施結(jié)果的基礎(chǔ)上，與先進(jìn)的工作組織制度相結(jié)合，提出無縫鏈接式工作模式的操作方法完成尿道下裂患兒的干預(yù)。一般而言尿道下裂是先天形成的器質(zhì)性病變，而入院手術(shù)的患兒年齡均很小，對治療的依從性一般較差，也容易因?qū)︶t(yī)院的環(huán)境陌生而出現(xiàn)畏懼等情緒[21]。也正是因?yàn)榛純旱哪挲g太小，照顧者往往會(huì)給予其極高的關(guān)注度，過分擔(dān)心治療的過程，結(jié)果以及預(yù)后等，從而產(chǎn)生較為嚴(yán)重的焦慮以及緊張等[22]。這些均會(huì)對患兒最終的療效產(chǎn)生不好的影響。而本研究中所采用的無縫鏈接式工作模式，一方面強(qiáng)調(diào)了過程中各項(xiàng)工作以及人員的有效銜接，另外一方面也強(qiáng)調(diào)了對于患兒以及照顧者的全程關(guān)注。為了保證患兒治療過程的連續(xù)性，從入院開始，就將患兒在治療不同階段的主要注意事項(xiàng)和出院后的尿道護(hù)理方法等對照顧者進(jìn)行宣教，希望照顧者在接受該種知識與技能的同時(shí)，也能夠減少對該種手術(shù)的畏懼和焦慮程度，畢竟在充分了解的情況下，情緒會(huì)得到較為明顯的改善[23-24]。在目前的醫(yī)療環(huán)境中，往往會(huì)因?yàn)獒t(yī)療操作無法滿足患者或者家屬的預(yù)期從而引發(fā)糾紛，因此在本研究的無縫鏈接式工作模式中，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了患兒照顧者在術(shù)后即參加到護(hù)理操作過程中，以自己的親身經(jīng)歷體會(huì)該項(xiàng)操作的技巧和方法，一方面可以使醫(yī)患之間的理解更加深刻，另一方面也保證了出院后患兒護(hù)理工作的無縫銜接。

本研究結(jié)果可見，觀察組患兒在住院時(shí)間和花費(fèi)上均低于對照組患兒(P<0.05)，應(yīng)該承認(rèn)的是，照顧者在術(shù)后護(hù)理的直接參與是導(dǎo)致該種結(jié)果出現(xiàn)的主要原因。畢竟我國目前面臨的情況是醫(yī)務(wù)人員相對短缺，無法保證對每例患者的充分照顧，而指導(dǎo)家屬與患兒進(jìn)行每天的尿道沖洗以及病情評估等，在一定程度上可以緩解這種醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足的問題。并且家屬對患兒的照顧在客觀上更為細(xì)心和周到，因此使出院時(shí)間提前，而住院時(shí)間的縮短也必然導(dǎo)致花費(fèi)的降低。觀察組患兒在出院后發(fā)生兩種常見并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組患兒(P<0.05)，這一方面得益于照顧者在住院過程中已經(jīng)對尿道護(hù)理的方法有了較為熟練的操作，可以實(shí)現(xiàn)出院后的獨(dú)立施行，另外也得益于出院后研究的工作人員繼續(xù)保持對患兒以及照顧者的聯(lián)系，可以對患兒出現(xiàn)的異常進(jìn)行正確的指導(dǎo)。研究結(jié)果顯示，在出院時(shí)兩組照顧者的不良情況均出現(xiàn)一定的改善，但觀察組患兒照顧者的改善幅度更大(P<0.05)，患兒照顧者的情緒改善主要是因?yàn)榻?jīng)過治療后的病情改善使照顧者的心理壓力降低，而觀察組患兒的照顧者得到了更多尿道下裂相關(guān)知識支持，更多的醫(yī)務(wù)人員溝通機(jī)會(huì)，更好的院外護(hù)理技能等，因此其不良情緒改善更好也是合理結(jié)果。觀察組照顧者的滿意度優(yōu)于對照組，也幾乎同樣是基于以上的因素，當(dāng)然也可能還有觀察組患兒排尿等正常生理功能恢復(fù)更加良好的原因。

綜上所述， 使用無縫鏈接式模式干預(yù)尿道下裂癥患兒，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善患兒照顧者的不良情緒，值得推廣。