尹彩星， 司海超， 范兆陽(yáng)， 張占琴

1南陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科(河南南陽(yáng) 473009)； 2南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院骨科(河南南陽(yáng) 473009)； 3西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科(陜西西安 710061)

肝癌是侵襲性較強(qiáng)的惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)切除仍是臨床上治療肝癌的重要手段。通常狀態(tài)下機(jī)體Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞處于相對(duì)平衡狀態(tài)，研究報(bào)道認(rèn)為Th1/Th2及Th17/Treg細(xì)胞比例失衡與術(shù)后腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散具有顯著相關(guān)性[1-2]。右美托咪定是一種高選擇性作用于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑[3]，鑒于目前關(guān)于右美托咪定對(duì)肝癌根治切除術(shù)患者Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞比例及其相關(guān)細(xì)胞因子的研究報(bào)道較少，本研究通過(guò)分析肝癌患者圍手術(shù)期的臨床資料，進(jìn)一步評(píng)估右美托咪定對(duì)肝癌根治術(shù)患者免疫功能的影響，為麻醉圍手術(shù)期的合理用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2018年12月在南陽(yáng)市中心醫(yī)院住院擇期行肝癌根治術(shù)62例患者作為研究對(duì)象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)PET-CT或其他相關(guān)檢查示肝癌無(wú)轉(zhuǎn)移，肝功能正常；(3)無(wú)肝膽及腹部器官手術(shù)病史；(4)無(wú)合并其他惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：右美托咪定過(guò)敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表將62例患者隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)，每組31例，兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病、手術(shù)類型均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意且簽署知情同意協(xié)議書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較 例

1.2 給藥方式 所有患者均術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，肌內(nèi)注射溴米那普魯卡因注射液2 mL(2 mL/支，哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司)，硫酸阿托品注射液0.5 mg(2 mL∶1 mg，湖北科倫藥業(yè)有限公司)；開(kāi)放右上肢靜脈，監(jiān)測(cè)術(shù)中血壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度及心電圖；于局麻下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力，觀察組患者給予鹽酸右美托咪定注射液0.7 μg/kg(2 mL∶0.2 mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，10 min內(nèi)輸注完成后再次按照0.4 μg/(kg·h)維持到手術(shù)結(jié)束，C組按照等量生理鹽水代替。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液0.05～0.1 mg/kg(3 mL∶15 mg，江蘇九旭藥業(yè)有限公司)，注射用鹽酸瑞芬太尼2 mg(1 mg，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)，丙泊酚乳狀注射液1～2 mg/kg(20 mL：200 mg，西安力邦制藥有限公司)，注射用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg(10 mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。當(dāng)患者雙側(cè)眼瞼反射消失及下頜放松較好時(shí)行氣管插管。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg，術(shù)中保持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標(biāo) 肝癌患者手術(shù)前后于空腹抽取外周靜脈血3 mL于抗凝管中，采用Ficoll淋巴細(xì)胞分離液梯度離心獲得外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，采用FACSCalibur流式細(xì)胞儀(美國(guó)，BD公司)進(jìn)行Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞的檢測(cè)，血清細(xì)胞因子γ干擾素(IFN-γ)、白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-17α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)水平檢測(cè)采用ELISA檢測(cè)試劑盒(美國(guó)，R&D公司)，生化指標(biāo)通過(guò)我院檢驗(yàn)科自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)。分析并比較兩組患者術(shù)前(T0)及術(shù)后4、24、48和72 h丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、肌酐、Th1、Th2、Th17、Treg、Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞比例及其Th1(IFN-γ)、Th2(IL-4)、Th17(IL-17α)、Treg(TGF-β)細(xì)胞的代表性細(xì)胞因子表達(dá)水平的差異。

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者手術(shù)特征的比較 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、肝臟切除比例及肝門阻斷時(shí)間上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目C組(n=31)D組(n=31)t值P值手術(shù)時(shí)間(min)130.25±24.17125.69±21.070.7920.432肝臟切除比(%)36.97±7.2534.52±8.691.2050.233肝門阻斷時(shí)間(min)13.85±3.4114.74±5.230.7940.431

2.2 肝癌患者術(shù)前及術(shù)后生化指標(biāo)差異的比較 兩組患者術(shù)前ALT、AST和肌酐水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組患者ALT和AST水平均逐漸升高，在術(shù)后4 h達(dá)到頂峰，之后逐漸下降，各個(gè)時(shí)間ALT 和AST水平均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)，且D組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ALT和AST水平均顯著低于C組(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肌酐水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目D組(n=31)C組(n=31)t值P值A(chǔ)LT(U/L) 術(shù)前46.32±12.5445.89±8.63 0.124 0.901 術(shù)后4 h351.27±45.74*511.46±56.32*-12.293<0.000 術(shù)后24 h200.14±30.89*365.43±11.49*-27.924<0.000 術(shù)后48 h145.63±10.26*234.98±20.37*-21.812<0.000 術(shù)后72 h85.88±14.83*145.67±31.46*-9.571<0.000AST(U/L) 術(shù)前56.69±14.5654.71±10.690.6100.544 術(shù)后4 h300.52±16.73*500.39±20.13*-42.516<0.000 術(shù)后24 h234.56±24.86*350.76±20.47*-20.090<0.000 術(shù)后48 h164.85±18.67*248.75±19.94*-17.101<0.000 術(shù)后72 h100.44±20.46*156.39±20.67*-10.711<0.000肌酐(μmol/L) 術(shù)前78.69±14.8580.36±20.22-0.3710.712 術(shù)后4 h103.56±16.31110.57±20.76-1.5020.138 術(shù)后24 h156.34±20.76*160.59±14.58*-0.9330.355 術(shù)后48 h73.15±13.2678.49±12.30-1.6440.105 術(shù)后72 h76.13±20.0780.32±16.39-0.9000.372

*與術(shù)前比較P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Th1、Th2、Th17、Treg、Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞數(shù)值的比較 C組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Th1、Treg和Th1/Th2百分比均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，而Th2、Th17、Th17/Treg百分比均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；D組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Th2、Th17和Th17/Treg百分比均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，而Th1、Treg、Th1/Th2百分比均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；兩組患者術(shù)前Th1、Th2、Th17、Treg、Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞百分比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Th1、Treg和Th1/Th2百分比均顯著低于D組(P<0.05)，而Th2、Th17和Th17/Treg細(xì)胞百分比均顯著高于D組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后細(xì)胞因子水平的比較 兩組患者術(shù)前血清IFN-γ、IL-4、IL-17α和 TGF-β水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者術(shù)后4、24、48和72 h血清IFN-γ、IL-4、IL-17α較術(shù)前相比顯著升高(P<0.05)，但TGF-β水平較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；D組患者術(shù)后4、24、48和72 h血清IFN-γ、IL-4、IL-17α和TGF-β均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；D組患者術(shù)后4、24、48和72 h血清IFN-γ和TGF-β均顯著高于同期C組患者(P<0.05)，而IL-4和 IL-17α水平在術(shù)后均顯著低于同期C組患者(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的比較 兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)均以嘔吐、頭痛及食欲不振為主，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

3 討論

機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)主要由T淋巴細(xì)胞水平?jīng)Q定，而T淋巴細(xì)胞可分為Th1、Th2、Th17及Treg等細(xì)胞亞群，四類T淋巴細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子分別為IFN-γ、IL-4、IL-17α和TGF-β[4-5]。不同T淋巴細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子與機(jī)體免疫監(jiān)視系統(tǒng)有關(guān)，尤其是機(jī)體免疫監(jiān)視系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞識(shí)別能力的改變[6-7]。正常狀態(tài)下，Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞比例處于相對(duì)平衡狀態(tài)，而Th1/Th2及Th17/Treg細(xì)胞比例失衡與腫瘤的發(fā)生發(fā)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)[8-9]。楊志剛等[8]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，急性白血病患者存在Th2細(xì)胞優(yōu)勢(shì)應(yīng)答現(xiàn)象，Th2細(xì)胞數(shù)值及其分泌的主要細(xì)胞因子IL-4水平同健康對(duì)照組顯著升高，而Th1細(xì)胞分泌的IFN-γ水平顯著下降，急性白血病與Th1/Th2細(xì)胞比例失衡具有一定關(guān)系；郝斌[9]通過(guò)檢測(cè)食管鱗癌患者外周血Th17和Treg細(xì)胞比例及細(xì)胞因子后發(fā)現(xiàn)，食管鱗癌患者外周血中的Th17/Treg比值顯著高于健康對(duì)照組[(0.35±0.13)%vs(0.19±0.04)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者外周血中的Th17/Treg比值顯著高于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，但Th17/Treg比值與腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、臨床分期無(wú)顯著相關(guān)性。因此，多數(shù)腫瘤患者均會(huì)出現(xiàn)Th1向Th2及Treg向Th17細(xì)胞漂移，機(jī)體出現(xiàn)以Th2和Th17細(xì)胞因子占主要優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象，Th1和Treg細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)受到抑制，使得機(jī)體免疫監(jiān)視系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別調(diào)控能力顯著下降，最終導(dǎo)致機(jī)體的抗腫瘤效應(yīng)減弱及其腫瘤的生長(zhǎng)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

項(xiàng)目D組(n=31)C組(n=31)t值P值Th1 術(shù)前0.86±0.320.79±0.171.0760.286 術(shù)后4 h0.93±0.14*0.67±0.26*4.902<0.000 術(shù)后24 h1.22±0.21*0.62±0.16*12.654<0.000 術(shù)后48 h1.42±0.32*0.57±0.25*11.023<0.000 術(shù)后72 h1.52±0.17*0.52±0.13*26.017<0.000Th2 術(shù)前2.11±0.122.05±0.460.7030.485 術(shù)后4 h2.06±0.06*2.76±0.13*27.221<0.000 術(shù)后24 h1.96±0.09*3.12±0.41*15.386<0.000 術(shù)后48 h1.52±0.11*3.19±0.16*47.888<0.000 術(shù)后72 h1.23±0.34*3.45±0.18*32.130<0.000Th17 術(shù)前7.43±1.247.73±0.341.6890.09 術(shù)后4 h7.29±0.44*8.24±0.13*11.529<0.000 術(shù)后24 h6.28±0.43*9.67±1.15*15.373<0.000 術(shù)后48 h5.08±0.43*10.14±2.03*13.577<0.000 術(shù)后72 h4.28±0.42*12.34±1.78*24.538<0.000Treg 術(shù)前13.11±0.5912.98±0.680.8040.425 術(shù)后4 h14.24±0.46*9.63±0.18*51.962<0.000 術(shù)后24 h15.43±0.28*8.64±0.27*97.182<0.000 術(shù)后48 h18.63±0.47*7.56±0.27*113.711<0.000 術(shù)后72 h20.46±0.62*6.49±0.24*116.995<0.000Th1/Th2 術(shù)前0.41±0.160.42±0.120.8350.407 術(shù)后4 h0.45±0.14*0.25±0.04*6.118<0.000 術(shù)后24 h0.59±0.17*0.23±0.07*10.902<0.000 術(shù)后48 h0.64±0.15*0.18±0.09*14.644<0.000 術(shù)后72 h0.69±0.21*0.13±0.04*14.585<0.000Th17/Treg 術(shù)前0.56±0.110.49±0.201.7070.089 術(shù)后4 h0.51±0.22*0.88±0.16*7.573<0.000 術(shù)后24 h0.41±0.05*1.12±0.25*15.505<0.000 術(shù)后48 h0.29±0.12*1.56±0.27*23.932<0.000 術(shù)后72 h0.20±0.16*1.95±0.36*24.733<0.000

*與術(shù)前比較P<0.05

肝癌具體發(fā)病機(jī)制不清，研究認(rèn)為Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞比值與肝癌的進(jìn)展有關(guān)。蘆峰等[10]發(fā)現(xiàn)，肝癌小鼠模型腫瘤組織中IL-4表達(dá)水平升高，而IFN-γ的表達(dá)水平顯著下降，當(dāng)機(jī)體由Th2類細(xì)胞向Th1類細(xì)胞逆轉(zhuǎn)后，細(xì)胞的免疫應(yīng)答能力增強(qiáng)，同時(shí)腫瘤組織的體積也進(jìn)一步降低，提示腫瘤組織的體積與Th1/Th2平衡可能有關(guān)；劉勇等[11]發(fā)現(xiàn)，肝癌患者外周血Th17、Treg細(xì)胞比例顯著高于對(duì)照組患者，當(dāng)沉默IL-17表達(dá)后，肝癌細(xì)胞的侵襲力也顯著下降，這也進(jìn)一步說(shuō)明Th17型細(xì)胞主導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)應(yīng)答可能與肝癌的轉(zhuǎn)移有關(guān)。目前，臨床上治療未轉(zhuǎn)移性肝癌仍是以手術(shù)切除為主，而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、不同的麻醉藥物等會(huì)影響機(jī)體的免疫功能而導(dǎo)致Th2/Th2、Th17/Treg細(xì)胞比例的失衡，最終導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[12]。鑒于目前關(guān)于右美托咪定對(duì)肝癌根治術(shù)患者Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子水平的影響尚不清楚，本研究通過(guò)對(duì)肝癌患者圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，使用右美托咪定后肝癌患者Th1、Treg類細(xì)胞比值升高，而Th2和Th17細(xì)胞比值降低，Th1/Th2比值顯著升高而Th17/Treg比值顯著下降，同時(shí)在分析4種細(xì)胞因子表達(dá)水平中也得到類似結(jié)果，以上均說(shuō)明右美托咪定可逆轉(zhuǎn)Th1/Th2和Th17/Treg漂移現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)姜慧芳等[13]報(bào)道也發(fā)現(xiàn)右美托咪定可逆轉(zhuǎn)乳腺癌患者Th1/Th2細(xì)胞因子的漂移，與我們結(jié)果基本類似。Th1細(xì)胞分泌的IFN-γ可激活自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等而介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)IFN-γ表達(dá)上調(diào)后，可顯著增強(qiáng)肺癌細(xì)胞模型的免疫應(yīng)答[14]，我們研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于對(duì)照組而言，使用右美托咪定后IFN-γ水平在不同時(shí)間點(diǎn)均顯著升高，而參與多種腫瘤的發(fā)生的IL-4也顯著升高；同時(shí)參與肝癌的發(fā)病中的IL-17α術(shù)后均顯著升高，但均低于同期對(duì)照組患者。右美托咪定為一種新型的高選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用與作用于腦干藍(lán)斑區(qū)和脊髓的α2受體有關(guān)[3]，同時(shí)右美托咪定能激活巨噬細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，提高細(xì)胞免疫功能[15]；另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉應(yīng)激均可引起交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生去甲腎上腺素，可激活或抑制不同類型T淋巴細(xì)胞而導(dǎo)致Th1/Th2、Th17/Treg發(fā)生漂移[12]，而右美托咪定能激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素受體，抑制去甲腎上腺素的分泌而逆轉(zhuǎn)Th1/Th2、Th17/Treg漂移現(xiàn)象[13, 16]。

項(xiàng)目D組(n=31)C組(n=31)t值P值IFN-γ 術(shù)前310.59±19.26305.41±25.420.904 0.369 術(shù)后4 h452.13±20.44*420.67±16.34*6.693<0.000 術(shù)后24 h480.25±18.52*411.51±18.33*14.688<0.000 術(shù)后48 h503.54±14.28*389.12±30.48*18.927<0.000 術(shù)后72 h562.68±18.49*369.56±31.59*29.376<0.000IL-4 術(shù)前235.62±20.46243.48±15.631.7000.091 術(shù)后4 h240.69±19.68*295.37±30.46*8.395<0.000 術(shù)后24 h256.36±30.55*346.86±33.33*11.145<0.000 術(shù)后48 h270.63±25.63*368.97±28.45*14.299<0.000 術(shù)后72 h268.69±18.26*350.08±20.02*16.273<0.000IL-17α 術(shù)前150.27±14.27145.63±15.231.2380.220 術(shù)后4 h163.41±17.77*189.65±17.28*5.894<0.000 術(shù)后24 h175.26±16.29*246.38±17.03*16.803<0.000 術(shù)后48 h182.13±20.82*279.46±12.65*22.244<0.000 術(shù)后72 h176.31±16.88*293.14±22.01*23.451<0.000TGF-β 術(shù)前204.26±20.11210.62±17.281.3350.186 術(shù)后4 h239.49±27.37*193.17±26.39*6.783<0.000 術(shù)后24 h278.36±21.46*184.46±20.40*17.657<0.000 術(shù)后48 h300.96±24.67*150.56±35.26*19.459<0.000 術(shù)后72 h354.13±25.39*98.79±25.68*39.368<0.000

*與術(shù)前比較P<0.05

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例(%)

在安全性上，肝癌根治術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者ALT和AST水平較術(shù)前均顯著升高，但使用右美托咪定后ALT和AST與對(duì)照組相比顯著下降，說(shuō)明右美托咪定還具有保護(hù)肝功能的作用[17]，分析肌酐水平兩組患者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者進(jìn)一步分析術(shù)后兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)主要以嘔吐、頭痛及食欲不振為主，但兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托咪定安全性較高。

綜上所述，右美托咪定可改善Th1/Th2、Th17/Treg平衡，提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，臨床安全性尚可,但是仍然需要大樣本量的臨床研究證實(shí)我們的結(jié)果。