王鳳英， 黃璐， 喬若飛， 尤莉莉， 宋青鳳

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科(河南洛陽 471002)

頸髓損傷(cervical spinal cord injury，CSCI)多數(shù)存在呼吸機(jī)麻痹、無力、呼吸道分泌物增多、潴留、痰不易咳出等癥狀，容易造成肺不張、肺部感染，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是CSCI最常見的也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。因此，防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是提高CSCI患者生存率的關(guān)鍵。我院在集束化理念及加速康復(fù)外科(ERAS)理念指導(dǎo)下將中醫(yī)藥療法與早期康復(fù)治療策略相結(jié)合，應(yīng)用于重癥CSCI患者，可有效改善患者肺功能及臨床療效，結(jié)果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選擇我科2016年12月至2018年12月期間60例重癥CSCI患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，觀察組32例，對照組28例。其中觀察組男22例，女10例，年齡26～67歲，平均(39.12±8.32)歲；對照組男19例，女9例，年齡29～68歲，平均(41.56±9.13)歲。治療前兩組患者一般資料、炎癥指標(biāo)及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

組別 例數(shù)WBC(×109·L-1)CRP(mg/L)PCT(ng/L)APACHE Ⅱ(分)觀察組328.56±2.2510.26±3.120.22±0.0611.32±3.23對照組289.30±2.359.32±2.230.27±0.0712.39±4.51

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者診斷為CSCI；(2)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)；(3)機(jī)械通氣時間≥24 h；(4)無其他重要臟器損傷；(5)采取椎管固定手術(shù)治療后。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他重要臟器損傷；(2)入院時合并肺部感染；(3)患有影響運(yùn)動的骨關(guān)節(jié)??；(4)病理性骨折引起的頸髓損傷(如結(jié)核、腫瘤)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的西醫(yī)綜合治療措施。常規(guī)西醫(yī)綜合治療措施包括脫水、化痰、霧化吸入、預(yù)防感染、呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持及常規(guī)護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥及早期康復(fù)措施。中醫(yī)藥為我院自擬方，根據(jù)中醫(yī)辨證選擇，如為氣虛血瘀證，采用益氣活血湯，如為氣滯血瘀證，采用通腑凈化湯，益氣活血湯主要成分為：黃芪30 g、肉桂6 g、桃仁9 g、紅花9 g、丹參30 g、三七粉5 g、大黃6 g、水蛭9 g。通腑凈化湯。主要成分：黃芪35 g、當(dāng)歸15 g、桃仁10 g、赤芍15 g、大黃12 g(后下)、生地15 g、川樸12 g、黃芩10 g、杏仁12 g、萊菔子12 g。中藥材由我院中藥房提供并煎制而成，1劑/d，水煎取汁300 mL，分3次鼻飼或灌腸。早期康復(fù)措施由我院呼吸治療師及康復(fù)醫(yī)師給予床旁進(jìn)行，主要進(jìn)行氣道管理、呼吸肌訓(xùn)練及運(yùn)動訓(xùn)練。療程為7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、APACHE Ⅱ、呼吸力學(xué)指標(biāo)[氣道峰壓(Ppeak)、平臺壓(Ppause)、平均氣道壓(Paw)]、通氣功能指標(biāo)[PaCO2、死腔容量/潮氣量(Vd/Vt)、肺順應(yīng)性、分鐘通氣量]、氧合功能指標(biāo)[吸氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肺血分流率(Qs/Qt)]變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點(diǎn)炎癥指標(biāo)及APACHEⅡ評分對比 兩組治療前各項(xiàng)炎癥指標(biāo)及APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與同組治療前比較，對照組治療后7 d的WBC、CRP及APACHEⅡ評分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組同期比較，觀察組治療后7 d的WBC、CRP及APACHEⅡ評分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別時間WBC(×109·L-1)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)APACHEⅡ評分觀察組治療前8.56±2.2510.26±3.120.22±0.0611.32±3.23治療后3 d9.64±1.8711.17±3.850.55±0.1112.76±2.28治療后7 d10.73±2.24△11.29±1.42△0.56±0.2513.62±2.05△對照組治療前9.30±2.359.32±2.230.27±0.0712.39±4.51治療后3 d10.58±2.7612.16±3.670.57±0.1115.04±3.08治療后7 d15.49±3.31*16.93±3.65**0.79±0.3118.82±2.13*

與同組治療前比較*P<0.05，**P<0.01；△與對照組同時段比較P<0.05

2.2 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前各項(xiàng)呼吸力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與同組治療前比較，觀察組治療后3 d及7 d的Ppeak、Paw明顯下降，治療后7 d的Vt明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組同期比較，治療后3 d的Vt、Ppeak、Paw及治療后7 d的Vt、Ppeak、Ppause、Paw明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別時間Vt(mL)Ppeak(cmH2O)Ppause(cmH2O)Paw(cmH2O)觀察組治療前319.60±36.1728.17±5.3518.08±6.7525.50±6.22治療后3 d420.08±48.21△19.82±6.48*△16.40±5.1816.86±5.71*△治療后7 d429.10±30.61*△18.62±5.50*△15.60±5.79△14.09±2.13*△△對照組治療前312.61±38.0928.21±6.2019.87±3.6424.06±5.23治療后3 d326.23±44.1728.17±8.8318.92±4.0726.70±6.08治療后7 d311.35±39.4229.08±7.5623.42±2.5628.04±8.87

*與同組治療前比較P<0.05；與對照組同時段比較△P<0.05，△△P<0.01

2.3 兩組患者治療前后通氣功能指標(biāo)比較 兩組治療前各通氣功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組治療前比較，觀察組治療后3 d的PaCO2及治療后7 d的PaCO2、Vd/Vt、分鐘通氣量均有明顯改善，對照組治療后7 d的分鐘通氣量明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組同期比較，觀察組治療后3 d的PaCO2及治療后7天的PaCO2、Vd/Vt、分鐘通氣量均有改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別時間PaCO2(mmHg)Vd/Vt順應(yīng)性(mL/cmH2O)分鐘通氣量C(L/min)觀察組治療前49.26±6.830.52±0.0918.52±5.687.20±4.50治療后3 d38.82±4.20*△0.46±0.1020.96±6.149.86±2.10治療后7 d36.87±3.64*△0.40±0.13*△19.45±6.9013.63±2.07*△對照組治療前47.91±7.690.50±0.1119.04±6.077.13±5.17治療后3 d45.20±4.680.48±0.0920.70±7.508.87±2.01治療后7 d46.07±3.190.52±0.0820.63±8.8210.49±1.87*

*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組同時段比較P<0.05

2.4 兩組患者治療前后氧合功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前各氧合指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組治療前比較，觀察組治療后3 d的PaO2/FiO2及治療后7 d的FiO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組同期比較，觀察組治療后3 d的FiO2、PaO2/ FiO2及治療后7 d的FiO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt均改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別時間FiO2(%)PEEP(cmH2O)PaO2/FiO2Qs/Qt(%)觀察組治療前65.20±12.265.62±2.30183.80±19.2329.82±12.10治療后3 d51.72±10.58△4.21±1.88204.64±24.37*△27.60±9.83治療后7 d40.50±9.87*△4.07±1.60279.35±23.60*△△15.82±5.57*△對照組治療前63.25±13.834.50±1.38190.30±18.5730.07±10.94治療后3 d65.40±12.274.53±1.19187.89±22.9331.71±8.87治療后7 d59.62±10.083.66±0.38173.70±20.09*29.50±5.23

*與同組治療前比較P<0.05；與對照組同時段比較△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，由墜落傷和交通事故導(dǎo)致的CSCI的發(fā)病率逐年攀升，給家庭、社會、醫(yī)療都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。CSCI具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，是一威脅人類生命、生活質(zhì)量和健康的臨床外科疾病[1]。CSCI主要發(fā)生在C1-C4節(jié)段[2]，手術(shù)減壓是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CSCI的主要干預(yù)措施，早期減壓治療后約50%的患者運(yùn)動功能恢復(fù)較好，但仍有約50%的患者運(yùn)動功能只恢復(fù)1級或無改善，因此尋求藥物或其他療法成為了目前的主要任務(wù)[3]。

CSCI早期不僅會引起脊髓組織的炎癥，還會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatory response syndrome，SIRS)，造成多器官功能障礙，危及生命，而肺是CSCI 后全身炎癥反應(yīng)作用的主要靶器官[4]。近年來的動物研究顯示CSCI后早期肺組織切片呈現(xiàn)肺充血、出血、水腫、炎性細(xì)胞滲出等病理表現(xiàn)，提示肺組織損傷可能是CSCI 后早期出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥的主要原因之一[5]。國外有研究顯示，約67%的CSCI患者在傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要由呼吸肌麻痹引起，患者咳嗽無力，導(dǎo)致吸氣能力下降、形成肺不張和分泌物滯留[6]，此外，由脊髓損傷引起的自主神經(jīng)功能障礙也會導(dǎo)致支氣管痙攣、分泌物增多和肺水腫[7]。因此，CSCI患者損傷后開展肺康復(fù)時間越早，其呼吸功能改善越明顯[8]。

CSCI后不同時期也會表現(xiàn)出不同程度的肺功能恢復(fù)。初期肺功能恢復(fù)一般在傷后30 d內(nèi)，主要與呼吸肌功能恢復(fù)有關(guān)，也與損傷平面以上水腫和炎癥消退有關(guān)。后期的肺功能恢復(fù)主要與膈肌功能的恢復(fù)、輔助呼吸肌的參與和胸廓穩(wěn)定性的增加有關(guān)[9]。鑒于上述CSCI患者的病理生理特點(diǎn)，早期應(yīng)用肺康復(fù)策略對減少患者急性期肺功能丟失、促進(jìn)患者早期恢復(fù)、改善患者生活質(zhì)量、減少醫(yī)療花費(fèi)具有積極作用。

中醫(yī)藥相對于西藥具有多靶點(diǎn)、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，可作為集束化治療策略的一環(huán)。CSCI早期，遭外力損傷，督脈經(jīng)絡(luò)受損，血脈損傷、不循常道、停滯與骨骼筋骨肌肉之間而成瘀血。瘀血阻滯，加之正氣虧虛，經(jīng)絡(luò)氣血不通，筋骨肌肉失養(yǎng)，故見患者肢體運(yùn)動不遂、感覺功能障礙，甚則癱瘓麻痹。因而在治療上需以益氣活血、祛瘀通督主要治則。CSCI中后期，患者督脈損傷，久臥于床，氣機(jī)郁滯，腑氣不通，加之患者體弱、易感外邪，肺為嬌臟，感受邪氣，宣降失司亦會影響大腸傳導(dǎo)之職。因此治療上需以益氣活血、通腑祛濁為主要治則。益氣活血湯主要成分為黃芪、肉桂、桃仁、紅花、丹參、三七、大黃、水蛭等。其中水蛭、桃仁、紅花、丹參、三七具有活血化瘀、通血脈作用，黃芪、肉桂具有益氣回陽活血，生肌益髓之效。前期研究證實(shí)其可以改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管,加快血流速度，降低血黏度，提高組織的耐缺氧能力[10]。通腑凈化湯主要成分為：黃芪、當(dāng)歸、桃仁、赤芍、大黃、生地、川樸、黃芩、杏仁、萊菔子。其中黃芪、當(dāng)歸、赤芍、桃仁具有益氣活血化瘀之效；大黃、川樸、生地、萊菔子蕩滌腸胃積滯濁物，杏仁、黃芩宣肺清熱。前期研究表明其具有凈化腸道、潔腑祛瘀，使實(shí)邪積滯排出、祛邪而不傷正，從而改善肺、腸血液循環(huán)，保護(hù)腸屏障功能，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生及移位，提高機(jī)體免疫力，顯著減輕腸源性內(nèi)毒素血癥所造成的肺損傷的作用[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組同期比較，觀察組治療后7 d的WBC、CRP及APACHEⅡ評分明顯下降，說明中醫(yī)藥聯(lián)合早期康復(fù)干預(yù)可有效降低重癥CSCI患者的炎癥反應(yīng)，減少肺部感染的發(fā)生，改善病情；治療前兩組各項(xiàng)呼吸力學(xué)指標(biāo)、通氣功能指標(biāo)及氧合指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對照組同期比較，治療后3 d的Vt、Ppeak、Paw及治療后7 d的Vt、Ppeak、Ppause、Paw明顯改善，觀察組治療后3 d的PaCO2及治療后7 d的PaCO2、Vd/Vt、分鐘通氣量均有改善明顯，觀察組治療后3 d的FiO2、PaO2/FiO2及治療后7 d的FiO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt均明顯改善，說明中醫(yī)藥聯(lián)合早期康復(fù)干預(yù)能有效改善重癥CSCI患者的呼吸功能，改善氧合，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

目前國內(nèi)CSCI的患者數(shù)量不斷增加，但是國內(nèi)以肺康復(fù)為指導(dǎo)的康復(fù)臨床研究尚缺乏，目前肺康復(fù)是依據(jù)肺康復(fù)是美國胸科醫(yī)生協(xié)會(ACCP)和美國心肺康復(fù)協(xié)會(AAcVPR)提出的改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病(COPD)標(biāo)準(zhǔn)治療方案[13]，主要包括：上下肢功能鍛煉、肌肉力量訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉；無創(chuàng)正壓通氣、營養(yǎng)補(bǔ)充、氧療等[14]。在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[15]。本研究所用的早期康復(fù)措施是由我院呼吸治療師及康復(fù)醫(yī)師結(jié)合患者實(shí)際情況，與重癥醫(yī)學(xué)科管床醫(yī)師共同制定的，每天在患者床旁進(jìn)行，主要進(jìn)行氣道管理、呼吸肌訓(xùn)練及運(yùn)動訓(xùn)練。結(jié)果顯示患者依從性高，功能狀態(tài)得到改善，可有效提高生活質(zhì)量，患者滿意度得到很大提高。

在本研究中，未發(fā)現(xiàn)中藥及早期肺康復(fù)的不良反應(yīng)。由于本研究納入的病例尚少，且入選病例均為我院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者，患者來源及治療方案的局限性可能導(dǎo)致一定的偏倚而影響結(jié)果的推廣，因此，需要更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本方案是否可用于所有重癥CSCI患者，中醫(yī)藥聯(lián)合早期康復(fù)干預(yù)對重癥CSCI患者呼吸功能的改善作用及作用機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。