任海燕， 胡祥華， 葉秀津

麗水市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心(浙江麗水 323000)

隨著我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展和人群生活方式的大幅度變化，各類癌癥的發(fā)病以及死亡人數(shù)在近些年均呈現(xiàn)出逐漸增高的可怕趨勢。其中消化系統(tǒng)的惡性腫瘤占據(jù)了較大的比重，而食管癌又是其中較為嚴重的一種類型。有研究數(shù)據(jù)顯示，在我國人群中，食管癌的發(fā)病率和病死率已經(jīng)達到世界的首位，在全國范圍內(nèi)分布著諸多食管癌的高發(fā)區(qū)域[1-3]。該種疾病已經(jīng)對我國人群的生命健康形成了嚴重的威脅。目前對于食管癌的治療方法仍然以手術(shù)切除后輔助以其他治療方式為主，但無論任何治療方法都不可避免地對組織和器官產(chǎn)生損傷，再加上多種并發(fā)癥的出現(xiàn)和優(yōu)于癌癥所導(dǎo)致的患者精神壓力過大等，食管癌患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量難以保證，這不僅對患者的軀體健康構(gòu)成嚴重的威脅，對于心理健康以及社會功能等也產(chǎn)生巨大影響[4-6]。我國目前的現(xiàn)狀是患者在住院治療期間，往往因為護理人員的缺乏，而無法得到較為滿意的照顧和關(guān)懷，尤其在獲取與自己疾病相關(guān)知識的環(huán)節(jié)上，更加欠缺。如何能改正這種狀況，就成為目前我國醫(yī)療界的研究熱點之一。在患者住院治療期間給予其和家屬適當(dāng)?shù)慕】到逃敲總€醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)，單純的健康宣教已經(jīng)無法滿足日益增長的患者的需求，而回授法則是可以提升健康教育效率的一種有效方法。該種方法的定義是給予患者健康教育之后，要求其利用自己的語言再次講述或者演示，通過這種過程，使其接收的知識掌握更加牢固，使用起來更加方便[7]。該種方法已經(jīng)超越了簡單的健康信息傳遞，而是成為一個信息共享以及迭代的過程，國外已經(jīng)出現(xiàn)了將該種方法應(yīng)用于乳腺癌患者的健康教育過程的報道，結(jié)果顯示對于提升患者的自我管理能力與生活質(zhì)量具有良好的效果[8]。但對于食管癌患者的干預(yù)效果尚缺乏報道。有鑒于此，本研究選擇在我院住院治療的食管癌患者72例的資料進行分析，探討回授法教育模式對食管癌患者營養(yǎng)風(fēng)險、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年5月在我院住院治療的食管癌患者72例的資料進行分析，本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，全部患者及監(jiān)護人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準：(1)經(jīng)過病理檢查確診為食管癌，并于上述時間在我院完成根治術(shù)[9]治療；(2)患者意識清晰，可以進行正常的溝通和交流；(3)患者接受我院提供的健康教育模式，相關(guān)數(shù)據(jù)完整，可以進行分析對比；(4)患者年齡在18～65歲之間。排除標(biāo)準：(1)患者未接受手術(shù)治療或手術(shù)失??；(2)拒絕接受治療；(3)患者合并有消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾病，可能對研究的結(jié)果造成影響；(4)數(shù)據(jù)不完整，無法分析；(5)具有精神障礙，無法正常溝通。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(n=36)和觀察組(n=36)。兩組患者一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)TNM分期(例)Ⅰ期Ⅱ期對照組36241263.87±8.9420.05±2.142511觀察組3627964.13±7.9820.01±2.373062/t值0.605-0.1300.0751.925P值0.4370.8970.9400.165項目例數(shù)病程(月)受教育年限(年)癌變位置(例)上段中段下段對照組3610.68±4.158.01±3.8751120觀察組3610.03±4.067.98±3.55413192/t值0.6720.0340.303P值0.5040.9730.859

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，主要包括患者入院后介紹病房及醫(yī)務(wù)人員的情況，按照該種疾病的常規(guī)要求完成護理工作，給予患者及家屬一定的食管癌相關(guān)知識介紹，給予康復(fù)指導(dǎo)，心理適應(yīng)指導(dǎo)，日常生活注意事項指導(dǎo)等，制定患者的飲食計劃，在出院后1周定期給予患者電話的回訪，在患者復(fù)診時給予患者相應(yīng)的指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上使用回授法教育模式進行健康教育，具體如下：(1)首先組織關(guān)于本次研究的小組，組長為本科室護士長，組員由科室內(nèi)患者的主管醫(yī)生和部分護理人員組成。護士長負責(zé)對組內(nèi)人員完成回授法的培訓(xùn)，包括該種方法的理論基礎(chǔ)，使用方法，注意事項和應(yīng)用原則以及實用技巧等。之后在組內(nèi)開展模擬演練，兩人一組，一方模擬患者，另外一方模擬護理人員進行訓(xùn)練，之后互換身份交叉體驗。在完成至少5次組內(nèi)模擬演練后，由組長逐一審核與點評，對回授法實施過程中的注意事項進行再次強調(diào)，并對演練過程中的錯誤進行糾正。(2)研究小組的組長組織科內(nèi)醫(yī)生在參考相關(guān)腫瘤患者護理方法文獻的基礎(chǔ)上，編制食管癌根治術(shù)患者住院期間的健康教育手冊，需要由科室主任等多名權(quán)威專家對該手冊的內(nèi)容進行審核與討論，并按照所提出的意見完成修改。聘請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍苾?nèi)修改后的手冊進行閱讀，進一步對晦澀難懂或者容易發(fā)生歧義的地方修改。最終定稿的手冊中包括食管癌的術(shù)后護理，營養(yǎng)支持，輔助恢復(fù)治療，康復(fù)鍛煉，家庭指導(dǎo)等方面。(3)具體實施：①解釋：由護理人員對患者及家屬解釋食管癌根治術(shù)后的相關(guān)護理知識，包括切口的護理、換藥的方法和原理，如何保持消化道以及呼吸道的通暢，飲食營養(yǎng)的合理配比等。注意在講解過程中，要合理控制語速，以上文中所敘述的手冊為藍本，通過語言和圖片等方式進行綜合指導(dǎo)。為了保證患者的記憶儲存，要求每次講解所覆蓋的知識點不要超過3個，并且在下次講解時需對上次講解的內(nèi)容進行重復(fù)。在講解時注意使用患者可以接受的用詞和表達習(xí)慣。②評估：每次講解完成后需要對患者的掌握情況進行評估，必須向患者交代清楚，這種評估并不是考試，只是對其健康教育知識理解以及掌握程度的一種檢查方法。護理人員要以溫和與親切的語氣與患者交流，避免態(tài)度生硬或者逼迫患者的語氣，使患者心理負擔(dān)加重，導(dǎo)致不和諧的氣氛出現(xiàn)，直接對干預(yù)效果構(gòu)成影響。比如可以向患者提問：今天我們講解了手術(shù)后消化道護理的相關(guān)知識，為了保證今天已經(jīng)講清楚，您能告訴我為什么要把痰液清除干凈嗎？是否可以實際做一下如何進行腹式呼吸？切忌出現(xiàn)封閉式答案的提問，如你明白嗎？你記住了嗎？③澄清：如果患者所做出的回答或者行動演示完全正確，要及時給予患者肯定，如您回答的非常正確，謝謝配合，相信在我們的共同努力下，一定可以順利地渡過手術(shù)后的恢復(fù)期。如果患者沒有將問題回答正確，或者在反饋的過程中具有一定的偏差，護理人員要進行正確的歸因，回授法的關(guān)鍵在于教育者自身，而不是患者。此時護理人員可以說：可能是我剛才沒有講清楚，正確的做法是……。及時對患者的錯誤進行糾正，并重復(fù)剛才的教授內(nèi)容。④二次評估：經(jīng)過糾正后再次讓患者重新回答或者演示剛才錯誤的動作或信息，對患者的回答進行二次評估，看患者是否真正了解這個知識點。保證在為患者增加新的信息之前，以前所教授的知識必須全部掌握，理解并且可以使用。

兩組患者的干預(yù)時間均為從入院開始到出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 入院時和出院時營養(yǎng)狀況對比 包括前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白4個指標(biāo)。抽取患者晨起空腹肘部靜脈血5 mL，以4 000 r/min離心15 min后取上層血清，放入-60℃低溫冰箱內(nèi)待用，使用美國貝克曼庫爾特公司的AU7800全自動生化儀及配套試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法對以上指標(biāo)進行測定。

1.3.2 入院時和出院時睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量對比 利用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[10]和每晚睡眠時間對睡眠質(zhì)量進行測評，其中PSQI量表共24個問題，分為7類，每一類的得分分布在0～3分之間，0分為沒有問題，3分為非常困難，將各類的分數(shù)相加即為總分，總分分布在0～21分之間，分數(shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。

對兩組患者入院時和出院時的生活質(zhì)量進行對比。利用歐洲QLQ-C30[11]對患者的生活質(zhì)量進行測評，該量表共包括軀體功能、角色功能、情緒功能與社會功能4個維度，分數(shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時和出院時的營養(yǎng)狀況比較 出院時兩組患者的前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均提升，觀察組的提升幅度大于對照組(t=-3.200、-4.237、-1.161、-2.405，P<0.05)，見表2。

組別 例數(shù)時間前白蛋白(mg/L)視黃醇結(jié)合蛋白(μg/L)鐵蛋白(μg/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白(μg/L)對照組36入院時221.25±37.0522.45±4.25156.65±18.621.92±0.42出院時245.68±38.81*24.56±3.87*172.37±15.57*2.42±0.71*觀察組36入院時227.68±40.5822.97±4.71159.68±17.641.98±0.52出院時275.89±41.25*△28.48±3.98*△198.68±20.35*△2.78±0.55*△

*與同組入院時比較P<0.05； △與對照組出院時比較P<0.05

2.2 兩組患者入院時和出院時的睡眠質(zhì)量比較 出院時兩組患者的PSQI評分、每晚睡眠時間均改善，觀察組的改善幅度大于對照組(t=3.701、-2.888，P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者入院時和出院時的生活質(zhì)量比較 出院時兩組患者的生活質(zhì)量均提升，觀察組的升高幅度大于對照組(t=-3.567、-3.218、-4.914、-2.548，P<0.05)，見表4。

組別 例數(shù)時間PSQI評分(分)每晚睡眠時間(h)對照組36入院時14.21±3.155.47±2.11出院時10.12±3.25*6.78±2.06*觀察組36入院時14.27±3.445.61±2.08出院時7.72±2.14*△7.94±1.25*△

*與同組入院時比較P<0.05；△與對照組出院時比較P<0.05

表4 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量比較 分

*與同組入院時比較P<0.05；△與對照組出院時比較P<0.05

3 討論

隨著我國社會的高速發(fā)展，人群中罹患惡性腫瘤的數(shù)量逐漸增多，研究結(jié)果顯示，幾乎各類癌癥的發(fā)病率與患病人數(shù)在近些年均出現(xiàn)逐漸增高的趨勢[12-13]。食管癌屬于典型的惡性腫瘤，該種疾病的惡性程度高，生存率低，預(yù)后差，對人群的健康構(gòu)成嚴重威脅。目前手術(shù)切除病灶仍然是治療食管癌的主要方法之一[14-15]。但是患者在手術(shù)期間，需要承受較大的壓力，這種壓力不僅來自生理方面的痛苦，其巨大的心理壓力也是導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況不良，睡眠質(zhì)量下降，生活質(zhì)量降低的主要方面。患者在面對癌癥所造成的死亡威脅時，精神壓力增加，心理越發(fā)脆弱。即使常規(guī)的手術(shù)治療過程，在住院過程中同醫(yī)務(wù)人員的溝通也可能對心理脆弱的食管癌患者造成巨大的影響，甚至直接對患者治療的勇氣和信心造成打擊[16-18]。而如何去改善這種情況，成為值得研究的課題。

本研究中所探討的回授法教育模式是總結(jié)了以往的住院期間健康教育方法，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，并在先進理論指導(dǎo)下所形成的一套方法。在本研究的回授法教育模式的真正使用過程中，采用了經(jīng)典的四步驟法，即解釋、評估、澄清、二次評估[19]。利用積極的態(tài)度引導(dǎo)患者對所講授的知識點進行復(fù)述或者實際演示，并且在自然的交流過程中及時對患者的疑問進行解答，對患者產(chǎn)生錯誤理解的信息和行為完成糾正，并通過反復(fù)的迭代過程使患者對健康教育的知識掌握得更加牢靠[20]。在該種方法的實際使用過程中也一直遵循著循序漸進和因患施教的原則，力圖營造出一個較為良好的醫(yī)患氛圍。

本研究在參考以往類似研究的基礎(chǔ)上，主要選擇營養(yǎng)、睡眠和生活質(zhì)量三類指標(biāo)進行對比。食管癌是典型的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，一旦罹患該種疾病后，患者的飲食及其他營養(yǎng)素的攝入過程會出現(xiàn)極大的障礙，在短時間內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)不良已經(jīng)成為一種高發(fā)的現(xiàn)象。而較為有效的治療方法則可以直接對患者的營養(yǎng)攝入狀況改善，因此營養(yǎng)指標(biāo)的變化是對病情或者其他任意干預(yù)模式的結(jié)果最為直接和敏感的指示標(biāo)志。罹患各種癌癥的患者幾乎均合并出現(xiàn)心情的變化，其中以負性情緒反應(yīng)為主，這種焦慮和抑郁的情緒對患者的睡眠也會出現(xiàn)直接的干擾，患者往往出現(xiàn)因為想的過多或者想的過壞，而睡眠質(zhì)量下降，或者直接徹夜失眠，甚至有患者會出現(xiàn)懼怕睡眠的退縮表現(xiàn)。食管癌患者因為營養(yǎng)素的攝入又不足，對于睡眠質(zhì)量的影響則更加直接。因此干預(yù)方法如果有效，則患者的睡眠也可以出現(xiàn)明顯改善。飲食與睡眠均是人體最為基礎(chǔ)的生理需求，往往對于身體狀況的反應(yīng)也最為直接。生活質(zhì)量作為一個綜合指標(biāo)，可以對患者的整體情況進行定量的評估，并且也習(xí)慣上用于各類癌癥患者治療效果的對比方面。

通過干預(yù)結(jié)果的對比可見，兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)均出現(xiàn)提升，睡眠的質(zhì)量和生活質(zhì)量也均上升，但是觀察組的提升幅度要大于對照組(P<0.05)。對照組患者以上指標(biāo)的改善可以歸因為手術(shù)治療對病灶切除后，患者的生理痛苦的解除，以及在住院過程中，所獲得的合理的營養(yǎng)支持，作息時間管控，相關(guān)健康教育知識的獲取等。而觀察組患者的數(shù)據(jù)改善幅度更大，則主要得益于回授法教育模式的施行。較為傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)健康教育模式多為醫(yī)務(wù)工作者向患者或者家屬的單向傳播和宣講，相當(dāng)于填鴨式的灌輸，對于患者是否真正掌握并不是太關(guān)注，也沒有留下足夠的時間與精力去對患者進行足夠的交流與反饋[21-22]。而回授法教育模式中，患者與醫(yī)務(wù)工作者均是參與者，特別是患者不再是單純的被動接受信息，而是主動參加到信息的交換和實踐過程中。特別在本研究中，匯集了可以找到的相關(guān)領(lǐng)域的專家，制作出具有針對性的健康教育手冊，其中所包含的知識基本滿足患者的需求，再加上護理人員反復(fù)對患者講解和溝通，患者掌握知識和實際運用的水平自然增高?？茖W(xué)的方法加上良好的施行，所取得各項康復(fù)效果的提升也成為合理的結(jié)果。值得注意的是，本研究中也見到觀察組患者在出院時，其情緒以及心情的改善也要優(yōu)于對照組的患者，這可能是在回授法教育模式的實際使用過程中，患者與醫(yī)務(wù)人員面對面溝通與交流的機會增多，這非常有助于兩者之間的相互理解，對于緩解目前我國所存在的醫(yī)患矛盾尖銳的現(xiàn)實，具有積極的意義。而且醫(yī)務(wù)人員更多的陪伴也從一個方面對患者焦慮、緊張的心情起到緩解的效果，這對于患者心理壓力的減輕也具有實際的影響。

但是本研究由于條件所限，所納入的樣本量有限，希望將來有機會可以進行更大規(guī)模的研究，對本研究的結(jié)果進行深入探討。

綜上所述， 使用回授法教育模式干預(yù)住院治療的食管癌患者，有助于改善營養(yǎng)狀況，提升睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。