阮寒光， 宋文婷， 李張云， 李登華

南昌市第三醫(yī)院 1乳腺腫瘤診療中心, 2影像中心(江西南昌 320002)

乳腺癌是全球婦女最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病時即診斷為晚期乳腺癌(advanced breast cancer，ABC)的病例并不少見,ABC臨床分類包括局部晚期及轉(zhuǎn)移性乳腺癌，約占新診斷病例的20%。盡管在臨床上對早期乳腺癌有多種有效的治療方案,但仍有約30%的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[1-3]。因此，對于ABC治療日益得到腫瘤臨床工作者的重視。化療在ABC全程治療中占有非常重要的地位，甚至直接影響患者的治療療效及總生存期。近年來報道，ABC化療療效異質(zhì)性很大，不同臨床特征及其臨床因素與化療療效存在密切關(guān)系[4-6]。臨床上可見ABC患者存在高血漿黏度這一臨床特點，且含紫杉類藥物的化療方案是ABC患者治療的基本方案。但目前對高血漿黏度是否影響ABC患者化療療效尚不明確。不同的臨床特征及其基因表達與血漿黏度相關(guān)性亦尚不明確。2016年1月至2018年12月，本研究采用免疫組化S-P法和FISH相結(jié)合的分子生物技術(shù)法，檢測ABC患者的雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體-2(HER-2)、細(xì)胞核增殖抗原(Ki-67)、突變型p53、血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)等生物學(xué)指標(biāo)的表達情況。采用毛細(xì)管黏度測量法檢測ABC患者血漿黏度。觀察高血漿黏度ABC患者采用含紫杉類化療藥物的化療療效，分析不同臨床特征與ABC患者血漿黏度的相關(guān)性及影響因素。采用逐一配對設(shè)計的方法，配對正常血漿黏度患者的臨床特征資料，分析血漿黏度對化療療效及化療后不良反應(yīng)的影響，找出影響化療療效及不良反應(yīng)的潛在因素，為這一亞群乳腺癌患者的個體化治療提供臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)女性，年齡18～65歲，無明顯肝、腎、心、肺功能及凝血功能異常，無血液系統(tǒng)、高脂血癥、免疫系統(tǒng)及結(jié)締組織疾?。?2)化療前具有明確病理證實為原發(fā)性ABC，臨床分期ⅢA～Ⅳ期，具有可測量病灶；(3)明確病理及臨床分期，臨床及病理資料完整。病歷資料包括腫瘤分期、病理分級、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療、放療及內(nèi)分泌治療情況；(4)隨訪所有病例的近期無病生存和總生存時間；(5)化療方案采用含紫杉類標(biāo)準(zhǔn)晚期一線方案。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)女性，年齡>65歲，具有明顯的肝、腎、心、肺功能及凝血功能異常，具有明確診斷的血液系統(tǒng)、高脂血癥、免疫系統(tǒng)及結(jié)締組織疾??；(2)化療前無明確病理診斷，早期乳腺癌，單純骨轉(zhuǎn)移或者病灶<1 cm；(3)臨床病理資料不完整；(4)化療方案未采用含紫杉類標(biāo)準(zhǔn)晚期一線方案。

1.3 化療方案 含紫杉類聯(lián)合化療方案為TE(DOC 75 mg/m2或TAX 135～175 mg/m2D1，EPI 75 mg/m2D1)，TP(DOC 75 mg/m2或TAX 135～175 mg/m2D1，DDP 40 mg/m2D1～3)或者TEC(DOC 75 mg/m2或TAX 135～175 mg/m2D1，EPI 75 mg/m2D1,CTX 600 mg/m2D1)，每例患者至少進行2周期化療，且每2周期化療后進行療效評價，評價時間在下次化療前?；熎陂g予止吐、抗過敏及粒細(xì)胞集落刺激因子等支持治療。

1.4 化療療效及不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn) 采用實體瘤治療療效評(RECIST1.1)標(biāo)準(zhǔn)，可測量病灶最大徑縮小≥30%為部分緩解(PR),增大≥20%則為疾病進展(PD),全部病例均由同一組醫(yī)生對病灶進行評價，治療后出現(xiàn)PD時改用方案治療。療效分為臨床完全緩解(CR)、PR、疾病穩(wěn)定(SD)及PD，CR和PR之和為總臨床有效(ORR)。毒性反應(yīng)按WHO分級標(biāo)準(zhǔn)分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級進行評價。

1.5 生物學(xué)指標(biāo)檢測 按常規(guī)免疫組化S-P法檢測ER和PR、HER-2、Ki-67，突變型p53、 VEGFR等生物學(xué)指標(biāo)表達情況，所有這些分子標(biāo)記物的檢測結(jié)果的判定均由2名以上專業(yè)的病理醫(yī)生在統(tǒng)一的光線條件下依據(jù)抗體陽性的特點進行評價。血漿黏度由檢驗科生化室工作人員完成，根據(jù)血漿黏度值不同進行分類。

1.6 設(shè)計方法 按照上述標(biāo)準(zhǔn)選取具有完整資料且接受化療的ABC患者90例，分析不同臨床特征和血漿黏度的相關(guān)性及影響因素。根據(jù)血漿黏度的不同把臨床病例分為兩組。血漿黏度高ABC患者為研究組，正常血漿黏度ABC患者為對照組。并通過配對設(shè)計隊列研究來分析含紫杉類化療藥物治療在高血漿黏度ABC患者中的化療療效，進一步明確高血漿黏度與化療療效的相關(guān)性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，血漿黏度值高低與不同臨床特征比較采用t檢驗。血漿黏度值高低與臨床療效及不同臨床特征的相關(guān)關(guān)系用logistic二元回歸模型進行多因素分析。不同組別之間療效分析及不良反應(yīng)采用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料 收集本院2016年1月至2017年1月臨床分期為ⅢA～C、Ⅳ期(依據(jù)2003AJCC乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)進行分期)的原發(fā)性ABC患者90例，其中高血漿黏度及正?；颊吒?5例。均為女性，中位年齡45歲。所有患者化療前均經(jīng)粗針活檢病理確診及采用免疫組化S-P法和FISH相結(jié)合的分子生物技術(shù)法檢測患者分子分型、病理類型、Ki-67表達、p53突變狀態(tài)、VEGFR狀態(tài)、CK5/6表達。臨床具有可測量的病灶?；熐八谢颊呓?jīng)肝臟、肺部CT片和全身核素骨顯像檢查顯示是否遠處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的部位數(shù)量，明確M分期。患者區(qū)域淋巴結(jié)腫大需經(jīng)粗針活檢病理確診，明確N分期。所有患者中<35歲38例，≥35歲52例。其他臨床特征包括分子分型、病理類型、Ki-67表達、p53突變狀態(tài)、VEGFR狀態(tài)、CK5/6表達、轉(zhuǎn)移部位個數(shù)、PS評分狀態(tài)，具體見表 1。高血漿黏度患者為研究組，通過配對設(shè)計血漿黏度正常患者為對照組，各45例。通過不同的臨床特征如：年齡、分子分型、病理類型、Ki-67表達、p53突變狀態(tài)、VEGFR狀態(tài)、CK5/6表達、轉(zhuǎn)移部位個數(shù)、PS評分狀態(tài)逐一配對，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床特征比較 例

2.2 近期療效 全部患者至少行2周期或2周期以上化療，最多不超過8周期。全組患者中，有效30例，其中研究組14例，對照組16例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.198,P=0.823)。研究組：CR 2例、PR 12例、SD 23例、PD 8例；對照組分別為：3例、13例、24例、5例。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者近期療效的比較 例

2.3 不良反應(yīng) 兩組間均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng),包括白細(xì)胞減少、血小板及血紅蛋白減少，胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐，脫發(fā)，肝功能異常，腎功能異常等。兩組間在血紅蛋白減少，胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐，脫發(fā)，肝功能異常，腎功能異常方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。白細(xì)胞下降方面，研究組Ⅰ、Ⅱ度反應(yīng)為21例，對照組為34例；研究組Ⅲ、Ⅳ度反應(yīng)為24例，對照組為11例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=9.588,P=0.048)。相反，血小板下降方面，研究組Ⅰ、Ⅱ度反應(yīng)為30例，對照組為22例；而研究組Ⅲ、Ⅳ度反應(yīng)為10例，對照組為21例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=11.652,P=0.020)。見表4。

表4 兩組患者治療后毒性不良反應(yīng)比較 例

3 討論

乳腺癌是全球婦女最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病時即診斷為ABC的病例并不少見,ABC臨床分類包括局部晚期及轉(zhuǎn)移性乳腺癌，約占新診斷病例的20%。部分早期乳腺癌患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后，由于局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的因素對患者總的生存仍有一定的影響。臨床上此病例數(shù)可能約有30%。乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險因素很多，例如臨床分期、分子分型、治療模式及外部環(huán)境等[2, 5-8]。近年來有報道顯示，腫瘤患者的內(nèi)環(huán)境變化對促進腫瘤轉(zhuǎn)移及影響腫瘤治療療效有一定的影響。筆者在臨床實際中發(fā)現(xiàn)部分ABC患者血液黏稠，血漿黏度升高。并且該類患者存在遠處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險較大的潛在可能。既往相關(guān)研究顯示[5,9-12]，腫瘤患者內(nèi)環(huán)境尤其是血液黏稠度在腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時有部分患者升高。但在ABC患者中尤其是哪類具體人群中血漿黏度升高，血漿黏度升高是否影響化療療效及不良反應(yīng)等問題目前尚無相關(guān)文獻報道。不同的臨床特征及其基因表達與血漿黏度相關(guān)性亦尚不明確。

本研究采用免疫組化S-P法和FISH相結(jié)合的分子生物技術(shù)法，檢測ABC患者的ER和PR、HER-2、Ki-67，突變型p53、VEGFR等生物學(xué)指標(biāo)的表達情況。采用毛細(xì)管黏度測量法檢測ABC患者血漿黏度。觀察高血漿黏度ABC患者采用含紫杉類化療藥物的化療療效；分析不同臨床特征與ABC患者血漿黏度的相關(guān)性及影響因素。采用配對設(shè)計的方法對臨床特征ER和PR狀態(tài)、HER-2、Ki-67，突變型p53、VEGFR等表達逐一配對設(shè)計，研究組為高血漿黏度組，配對設(shè)計血漿黏度正?；颊邽閷φ战M。全組患者，臨床特征中不同分子分型、Ki-67及CK5/6表達高低影響患者血漿黏度，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.257、14.117、14.117，P值分別為0.013、0.045、0.015)。Ki-67表達作為乳腺癌預(yù)后不良的判斷指標(biāo)已得到業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)同，通常表達界定值為14%[13-4]。本研究結(jié)果顯示，≥14%組患者血漿黏度值為(1.60±0.42)mPa/s高于<14%組的(1.44±0.38)mPa/s，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=14.117，P=0.045)。該結(jié)論提示Ki-67表達≥14%患者具有較高的血漿黏度，但是否可以判斷和預(yù)測ABC患者的預(yù)后不得而知。分子分型中三陰性乳腺癌(basal-like型)中血漿黏度值為(1.59±0.56)mPa/s,其值均高于其他類型的分子類型。文獻報道顯示三陰性乳腺癌患者遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險較其他類型乳腺癌高，尤其表現(xiàn)在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移方面[2，15]。本研究中該類型患者血漿黏度值高，且相比其他分子類型患者具有統(tǒng)計學(xué)意義。血漿黏度的升高是否與該類型乳腺癌內(nèi)臟轉(zhuǎn)移風(fēng)險相關(guān)，及血漿黏度能否成為預(yù)測該類型乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移新的標(biāo)記物。由于本研究樣本量較少，還有待于臨床大宗的病例研究報道給予證實。在治療近期療效方面，無論是CR，PR還是SD，PD，兩組間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究后續(xù)還將繼續(xù)隨訪來觀察血漿黏度和無疾病進展(PFS)及總生存(OS)之間的關(guān)系。

不良反應(yīng)方面，研究組中白細(xì)胞下降較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=9.588P=0.048)。血小板下降在研究組中Ⅰ、Ⅱ度反應(yīng)較對照組中發(fā)生率高，在Ⅲ、Ⅳ度反應(yīng)中，對照組中發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=11.652，P=0.020)。臨床上惡性腫瘤晚期患者存在血小板升高這一現(xiàn)象，具體原因尚不明確。本研究中，研究組中Ⅰ、Ⅱ度血小板減少發(fā)生率較對照組高，而Ⅲ、Ⅳ度發(fā)生率反而降低。筆者分析患者血漿黏度升高有可能造成血小板增多，從而減少了重度血小板下降的發(fā)生率。

綜上所述，血漿黏度高低在ABC患者中部分臨床特征中可能存在差異。但其值的高低對含紫杉類方案化療近期療效無明顯影響。因本研究樣本量較少，該結(jié)論仍需大宗臨床實驗給予證實。