姚先麗， 吳志遠(yuǎn)， 李坤彬， 孫平鴿, 劉亞鴿, 焦冰

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部(河南鄭州 450052)

腦卒中屬于臨床多發(fā)腦血管循環(huán)障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率，可遺留多種后遺癥，其中以肢體功能障礙最為常見，需及時(shí)給予康復(fù)措施干預(yù)[1-2]。既往臨床多通過肢體功能訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，具有一定積極意義。但大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示，多數(shù)患者康復(fù)期間因疾病自身影響，難以有效參與康復(fù)訓(xùn)練，加之肌力、肌張力異常等因素，導(dǎo)致康復(fù)效果欠佳[3-4]。肌力訓(xùn)練可有效增加肌力，而等速肌力訓(xùn)練因恒定速度、順應(yīng)性阻力特點(diǎn)成為主要訓(xùn)練方式。同時(shí)，由于腦卒中患者通常伴有部分或全部呼吸肌(如腹肌、肋間肌、膈肌等)功能障礙，導(dǎo)致核心穩(wěn)定性不同程度減退，對(duì)康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生不利影響。因此，于肢體康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法需要不斷探討。阻力呼吸練習(xí)可通過建立有效呼吸形式改善呼吸功能，提高活動(dòng)能力改善患者核心穩(wěn)定性。本研究選取我院腦卒中后肢體功能障礙患者120例，旨在明確等速肌力訓(xùn)練配合阻力呼吸練習(xí)對(duì)其運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力的干預(yù)作用。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年1月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的腦卒中后肢體功能障礙患者120例作為研究對(duì)象，按入院先后順序采用信封隨機(jī)法,分為研究組與對(duì)照組，每組各60例。兩組年齡、性別、腦卒中類型、病程、改良Ashworth量表(Modified ashworth scale，MAS)分級(jí)、肢體功能障礙位置等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)性別[例(%)]腦卒中類型[例(%)]男女腦梗死腦出血混合性研究組6058.74±4.3733(55.0)27(45.0)26(43.33)24(40.00)10(16.67)對(duì)照組6059.13±5.0135(58.3)25(41.7)27(45.00)25(41.67)8(13.33)t/2值0.4540.1360.335P值0.650.7130.738項(xiàng)目例數(shù)病程(月)MAS分級(jí)[例(%)]肢體功能障礙位置[例(%)]Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)左側(cè)右側(cè)研究組601.96±0.3936(60.00)24(40.00)32(53.33)28(46.67)對(duì)照組602.02±0.3637(61.67)23(38.33)33(55.00)27(45.00)t/2值0.8760.0350.034P值0.3830.8520.855

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為腦卒中；均為首次發(fā)??；均屬于腦卒中后肢體功能障礙；意識(shí)清楚，無聽力、理解障礙； MAS分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)或肌力達(dá)3級(jí)及以上；坐位平衡1級(jí)；臨床資料完整；患者及家屬均知情本研究，自愿簽訂知情承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有惡性腫瘤疾病者；病情處于惡化階段者；伴有嚴(yán)重骨科疾病者；存在其他神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病者；心肝腎肺等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；因理解、溝通障礙、神志不清而致無法配合訓(xùn)練者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取等速肌力訓(xùn)練，應(yīng)用等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)(型號(hào)為Biodex System-4型，購自美國BIODEX公司)，調(diào)至等速向心訓(xùn)練，下肢練習(xí)：接通動(dòng)力儀阻力墊，固定于腿部內(nèi)踝上約3 cm，儀器動(dòng)力軸軸心平對(duì)膝關(guān)節(jié)股骨外側(cè)踝，設(shè)定測(cè)試速度為60°/s，共進(jìn)行5組，30次/組，每組間隔0.5 min；上肢練習(xí)：端坐位，調(diào)節(jié)座椅及機(jī)頭角度為0°，下肢固定，肩部放松，肘關(guān)節(jié)固定于支架，腕關(guān)節(jié)呈中立位伸直，緊握或以彈力繃帶將手固定于操縱桿把手，準(zhǔn)備體位，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍調(diào)至100°，練習(xí)前指導(dǎo)患者熱身約2 min，全力屈伸，以120°/s、60°/s角速度實(shí)施等速訓(xùn)練，各角速度10次為1組，每天共進(jìn)行2組，每組間隔0.5 min。

1.3.2 研究組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上采取阻力呼吸練習(xí)，取舒適體位，連接呼氣軟管及呼吸訓(xùn)練器，檢查是否存在縫隙，一手持訓(xùn)練器，另一手放于上腹處，平靜呼氣、含住吸氣軟管，緩慢吸氣，吸氣時(shí)腹部外凸，吸氣流速提示活塞增高至最佳刻度后，維持吸氣不變，直至難以再吸入空氣，吸氣軟管松開，縮口唇做口哨狀緩慢呼氣，呼氣時(shí)腹部內(nèi)凹，放于腹部的手可隨之對(duì)前下方施加一定壓力，吸氣和呼氣時(shí)間比值約1∶2，2～3次/d，10～15 min/次。兩組均訓(xùn)練8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)能力 兩組干預(yù)前、干預(yù)4、8周后采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)判定，包括下肢與上肢部分，其中下肢部分包含7大項(xiàng)，共0～34分；上肢部分包含10大項(xiàng)，共0～66分，分值越高，則提示肢體運(yùn)動(dòng)能力越好。

1.4.2 平衡功能 兩組干預(yù)前、干預(yù)4周、8周后采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)判定，包括14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，總分0～56分，分值越高，則提示平衡功能越好。

1.4.3 步行能力 兩組干預(yù)前、干預(yù)4、8周后10 m最大步行速度(Maximum walking speed，MWS)、起立-行走(timed up and go test，TUGT)，其中10 m MWS采用醒目(如黃色)膠帶于直線距離為16 m的平地上進(jìn)行標(biāo)記，記錄患者從3 m走至13 m所用時(shí)間(精確至0.01 s)，速度=10 m/時(shí)間(s)，共進(jìn)行3次測(cè)試，每次間隔2～3 min，取最大值；TUGT測(cè)試：患者自選速度，進(jìn)行3 m行走折返，準(zhǔn)確記錄其背部離開椅背至再次坐下(臀部觸碰椅面)時(shí)間，共測(cè)試3次，每次間隔2～3 min，取平均值。

1.4.4 日常生活能力 兩組干預(yù)前、干預(yù)4、8周后采用改良巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)分判定，包含10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～10分，總分0～100分，分值越高，則提示日常生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)能力 干預(yù)4、8周后，兩組FMA上肢、下肢評(píng)分較干預(yù)前顯著升高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)能力比較 分

*與同組干預(yù)前比較P<0.05

2.2 平衡功能 干預(yù)4、8周后，兩組BBS評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.3 步行能力 兩組干預(yù)4、8周后10 m MWS較干預(yù)前顯著升高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組干預(yù)4、8周后TUGT較干預(yù)前明顯縮短，且研究組短于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組平衡功能比較 分

*與同組干預(yù)前比較P<0.05

表4 兩組步行能力比較 分

*與同組干預(yù)前比較P<0.05

2.4 日常生活能力 兩組干預(yù)4、8周后MBI評(píng)分較干預(yù)前明顯升高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組日常生活能力比較 分

*與同組干預(yù)前比較P<0.05

3 討論

肢體功能障礙屬于腦卒中后常見后遺癥之一，通常是因腦損傷而致運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路、運(yùn)動(dòng)細(xì)胞不同程度受損，減弱肢體主動(dòng)控制能力、降低肌張力、肌力，引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙，還極易導(dǎo)致患側(cè)下肢產(chǎn)生異常伸肌痙攣，降低步行能力及平衡功能[6-7]。同時(shí)，相關(guān)研究表明，腦卒中患者可因呼吸功能減退，影響核心肌群穩(wěn)定性，若忽視呼吸肌訓(xùn)練，則可能導(dǎo)致康復(fù)效果欠佳，康復(fù)進(jìn)程緩慢等不良現(xiàn)象[8-9]。因此，臨床針對(duì)肢體功能障礙患者應(yīng)注重肌力訓(xùn)練與呼吸肌訓(xùn)練，以改善運(yùn)動(dòng)功能，加快康復(fù)進(jìn)程。

等速肌力訓(xùn)練是一種新型肌力訓(xùn)練方式，具有恒定速度、順應(yīng)性阻力等優(yōu)勢(shì)，既可根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置合理運(yùn)動(dòng)速度，保障運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定，無加速運(yùn)動(dòng)，還可確保整個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中阻力隨肌力增加而逐漸增加，從而使任何肌肉活動(dòng)均于可承受最大阻力下完成，有利于強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練效果[10]。同時(shí)，等速肌力訓(xùn)練可提供全范圍屈伸交替訓(xùn)練，并針對(duì)患者個(gè)體差異性給予針對(duì)性抗阻訓(xùn)練，具有提高膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌群肌力，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)主動(dòng)肌、拮抗肌比值作用，有利于維持、增強(qiáng)關(guān)節(jié)及核心穩(wěn)定性[11-12]。俞長君等[13]研究表明，于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予強(qiáng)化呼吸肌運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，對(duì)提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)控制能力、平衡功能具有顯著作用。而本研究針對(duì)腦卒中后肢體功能障礙患者首次于等速肌力訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施阻力呼吸練習(xí)，數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)4、8周后，研究組FMA上肢、下肢，BBS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示兩者聯(lián)合可顯著改善運(yùn)動(dòng)能力、平衡功能。分析原因，阻力呼吸練習(xí)主要是利用阻力呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，患者可根據(jù)其容量設(shè)置、流速指示合理調(diào)節(jié)、把握自身吸氣容量及速度，從而逐漸形成正確深慢吸氣模式[14]。同時(shí)，患者在使用阻力呼吸訓(xùn)練器時(shí)需平靜呼氣、克服儀器阻力吸氣，可建立有效呼吸形式，改善吸氣肌肌力及耐力，還可減少氣道陷閉，增加潮氣量，降低呼氣阻力，改善肺功能、呼吸功能，還有利于增強(qiáng)核心肌群穩(wěn)定性，加快運(yùn)動(dòng)功能改善[15-16]。本研究數(shù)據(jù)還顯示，干預(yù)4、8周后，研究組10 m MWS高于對(duì)照組，TUGT短于對(duì)照組(P<0.05)，提示等速肌力訓(xùn)練配合阻力呼吸練習(xí)可顯著提高步行能力。究其原因，在肌力基礎(chǔ)上配合呼吸訓(xùn)練可強(qiáng)化呼吸肌群力量、膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌群肌力，明顯改善軀干控制能力，從而使核心肌群在產(chǎn)生、傳遞、控制力量等方面達(dá)到最佳狀態(tài)，有利于增強(qiáng)肢體負(fù)重能力，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，進(jìn)而提高步行能力[17-18]。

相關(guān)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，國內(nèi)每年新發(fā)腦卒中患者在200萬左右，其中因殘疾喪失日常生活能力，導(dǎo)致無法獨(dú)立生活者占70%～80%[19-20]。而研究表明，日常生活能力是以生活自理為前提、主要體現(xiàn)于衣食住行等方面的行為能力，與腦卒中患者生活質(zhì)量密切相關(guān)[21-22]。因此，改善腦卒中患者日常生活能力具有重要意義。本研究為明確干預(yù)前后日常生活能力變化，對(duì)比顯示，研究組干預(yù)4、8周后MBI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示等速肌力訓(xùn)練配合阻力呼吸練習(xí)可顯著改善日常生活能力。原因可能為等速肌力訓(xùn)練配合阻力呼吸練習(xí)通過改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高衣食住行等方面行為能力，為改善日常生活能力提供有利條件。但本研究未詳細(xì)探究等速肌力訓(xùn)練配合阻力呼吸練習(xí)對(duì)腦卒中后肢體功能障礙患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，需作進(jìn)一步分析與探究。

綜上所述，等速肌力訓(xùn)練配合阻力呼吸練習(xí)應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙患者，可顯著改善運(yùn)動(dòng)能力、平衡功能及行走功能，還可明顯提高日常生活能力，值得臨床推廣。