鄧愛萍 楊玲 吳妹清 陳瑤 陳春燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

腦卒中是常見的心腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點，嚴重危害著人類的身心健康[1]。有研究[2]表明，中國腦卒中患病率在過去30年表現(xiàn)為上升趨勢。腦卒中患者常遺留有偏癱、失語、認知功能障礙等方面的問題[3]，不僅降低了患者的生存質(zhì)量，也給患者家庭和社會造成了巨大的負擔(dān)[4]。腦卒中患者的平均住院日僅為13 d[5]，患者病情平穩(wěn)后，需要從醫(yī)院回歸家庭、重返社會，回家后護理需求較多，面臨著巨大的困難和挑戰(zhàn)[6-7]。良好的出院準備度可以降低患者的再入院率，提高患者的依從性，增強患者出院后的疾病管理能力和社會適應(yīng)能力，增加患者滿意度[8-10]。為了幫助患者更好地完成醫(yī)院-家庭-社會的過渡，眾多學(xué)者致力于出院準備情況的相關(guān)研究。本文將聚焦于腦卒中患者的出院準備度，將其內(nèi)涵和測評工具、出院準備度現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施綜述如下。

1 出院準備度的概念和測評工具

1.1出院準備度的概念 對于患者的出院準備狀態(tài)，不同學(xué)者描述的術(shù)語存在較大差異[11]。準備度一詞譯自“Readiness”，指已經(jīng)預(yù)備好要去使用或采取行動的狀態(tài)[12]。從字面意義來看，出院準備度是指患者做好出院準備的程度。出院準備度(Readiness for hospital discharge)的定義由Fenwick[13]于1979年最先提出，是指醫(yī)務(wù)工作者結(jié)合患者的生理、心理、社會等各方面的健康狀況，綜合分析患者離開醫(yī)院、回歸家庭以及進一步康復(fù)和復(fù)健的能力的具備程度，是對患者是否準備好離開醫(yī)院的一種感受或判斷。隨著出院準備度概念的提出，Weiss等[14將出院準備度的分析內(nèi)容總結(jié)為生理穩(wěn)定性、患者的自我管理能力及實現(xiàn)自我管理的自我效能感、能得到的社會支持、醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)資源4個方面。

1.2腦卒中患者出院準備度的測評工具 目前，患者出院準備度的評價工具包括普適性和特異性兩種。研究者[15-16]已針對術(shù)后患者、產(chǎn)后患者、精神疾病患者及患兒家屬等開發(fā)了特異性測評量表。雖已有學(xué)者[17]對腦卒中患者照顧者出院準備度的評估工具進行了探索，但腦卒中患者出院準備度的測評工具尚停留在普適性量表階段。Weiss等[18]編制的出院準備度量表(Readiness for hospital discharge scale,RHDS)為普適性量表,該量表在國內(nèi)外被廣泛用于評估不同疾病患者的出院準備度情況[19-20]，已被我國學(xué)者引入用于評估腦卒中患者的出院準備度[21]。RHDS包括4個維度、23個條目，即疾病知識(8個條目)、自身狀況(7個條目)、可獲得的社會支持(4個條目)、出院后應(yīng)對能力(3個條目)及1條是非題。RHDS為自評求和等級量表，分值為0～10分，0分代表“完全不能/一點也不知道”，10分代表“完全能/ 完全知道”，患者可依據(jù)自己的實際情況勾選適宜分數(shù)。值得注意的是，該量表中條目3和條目6屬于反向計分，且條目1為是非題，只需回答，不計分。量表總分值為各個維度的得分之和，患者的出院準備度越充分，分數(shù)將越高。該量表的Cronbach′s α為0.90，而各維度的Cronbach′s α為0.69～0.87，總的內(nèi)容效度為0.89，具有良好的信效度。該量表用于患者出院前4 h內(nèi)填寫，大約需要花費5～10 min，量表可行性和患者的接受度均較好。

2 腦卒中患者出院準備度現(xiàn)狀及影響因素

2.1腦卒中患者出院準備度現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)外針對腦卒中患者出院準備度的研究尚處于初級階段，患者出院準備度普遍偏低。Schneider等[22]應(yīng)用RHDS，在患者出院當日對86個腦卒中患者進行調(diào)查研究顯示，患者平均總得分約為55分，相對總分200分而言，腦卒中患者出院準備度極度不充分。江月卿等[21]對50例常規(guī)干預(yù)的腦卒中患者展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者出院準備度各維度平均得分均為3分左右，相對于滿分10 分而言，處于較低水平，評分顯著低于Weiss等[14]報道的成人住院患者出院準備度評分(8.0分)。此外，有關(guān)腦卒中家庭照顧者的出院準備度研究[23]也顯示，照顧者準備度有待提高。總體來說，腦卒中患者及其照顧者的出院準備度低，出院準備不充分；這影響了腦卒中患者健康恢復(fù)狀況、增加再入院風(fēng)險、增加照顧者壓力，急需對腦卒中患者進行針對性干預(yù)，提高出院準備度，以減少腦卒中所帶來的疾病負擔(dān)，改善患者預(yù)后。

2.2腦卒中患者出院準備度的影響因素 目前，已有眾多研究[24-25]關(guān)注到患者出院準備度的影響因素。人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、社會支持及出院指導(dǎo)質(zhì)量等是患者出院準備度的主要影響因素。人口學(xué)因素包括，(1)家庭月收入：袁曉旭等[26]的研究顯示，患者家庭人均月收入越低，出院準備度越差；月收入>5 000元的患者，其出院準備度更充分[27]。(2)文化程度：患者文化程度越高，出院準備度越好[28]。(3)自理能力：患者自理能力越好，出院準備越充分，殘疾程度越高，出院準備度越差[26]。疾病相關(guān)因素包括疾病嚴重程度、長期規(guī)律服藥、安置引流管、合并癥。社會支持是指患者所獲得的社會支持，尤其是主觀支持可以幫助提高患者的出院準備度[26-27]。出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，出院準備度越高[28]。出院指導(dǎo)內(nèi)容包括，(1)腦卒中疾病知識：充備的腦卒中疾病知識，尤其是腦卒中基礎(chǔ)知識和危險因素相關(guān)知識，有助于提高患者的出院準備度。(2)腦卒中疾病態(tài)度：面對腦卒中，積極的疾病應(yīng)對態(tài)度有利于增加患者的出院準備度。(3)自我效能：患者的自我效能是出院準備度的正向影響因素，自我效能水平越高，出院準備度越好[27]。但這些影響因素僅來源于橫斷面研究，證據(jù)欠充分。我們還需根據(jù)腦卒中的疾病特點，進一步探討腦卒中患者出院準備度的影響因素，以期為進一步腦卒中患者出院準備服務(wù)提供依據(jù)。

3 腦卒中患者出院準備度的干預(yù)措施

3.1針對薄弱環(huán)節(jié)的干預(yù)措施 董玉靜等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，患者出院準備度最低的3個方面分別是腦卒中相關(guān)危險因素、藥物不良反應(yīng)以及院內(nèi)的治療效果。應(yīng)根據(jù)以上準備度較低的因素對患者進行針對性干預(yù)，提高患者相關(guān)知識的掌握度。

3.2強化干預(yù)措施 Schneider等[22]將腦卒中患者分為對照組和干預(yù)組，對照組進行常規(guī)護理，干預(yù)組在出院后第2天、第6天、第10天會收到內(nèi)容不同的短信或郵件。第2天的內(nèi)容包括患者腦卒中癥狀/體征，出現(xiàn)緊急情況時的處理措施等；第6天的內(nèi)容是探討患者個體化的卒中危險因素，并附上相應(yīng)健康教育內(nèi)容；第10天則告知患者卒中后可能會出現(xiàn)的情緒變化，并告知患者該如何處理。在卒中患者出院后2周，電話隨訪納入研究的所有患者，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的應(yīng)對能力顯著高于對照組，且患者的滿意度也得到了顯著提高。江月卿等[21]把腦卒中患者分為實驗組和對照組各50例，對照組進行常規(guī)護理，實驗組在病情穩(wěn)定時即開始對患者及其照顧者進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及健康教育，幫助他們學(xué)習(xí)疾病所需知識和掌握康復(fù)相關(guān)技能。在出院時用出院準備度量表對兩組患者進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，實驗組照顧維度、自我康復(fù)維度、藥物了解維度及疾病了解維度的得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示醫(yī)護人員應(yīng)重視隨訪的強化作用。

3.3制定個性化干預(yù)措施 利春玲等[29]將患者出院準備度的干預(yù)措施分為評估、計劃、實施和評價4個部分，并為患者制定個性化的出院指導(dǎo)，讓患者得到相應(yīng)的后續(xù)服務(wù)。提高了患者出院準備度，有助于減少意外事件及并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，專業(yè)網(wǎng)站、郵件及信息推送等指導(dǎo)方式為提高腦卒中患者出院準備度提供了新的選擇，為增加卒中患者的應(yīng)對能力做出了貢獻[26]。此外，評估患者需求，了解照顧者準備情況(依從性、能力、資源等)，明確患者需求和照顧者準備之間的差距，對照顧者進行培訓(xùn)，提高照顧者準備度也有利于增加患者出院后的適應(yīng)能力[30]

3.4腦卒中患者出院準備度的干預(yù)方案 研究[30]表明，對腦卒中患者進行干預(yù)可增加患者卒中相關(guān)知識的掌握度和出院后的應(yīng)對能力，效果顯著。因此，常規(guī)化、規(guī)范化的腦卒中患者出院準備干預(yù)具有重大意義。具體干預(yù)方案的制定可從以下3個方面進行，(1)入院評估：患者的出院準備應(yīng)在患者入院后開始進行，先對患者進行全面評估，了解可能影響患者出院準備度的相關(guān)因素，如患者的學(xué)歷、收入水平等人口學(xué)因素，自理能力及社會支持狀態(tài)，評估突發(fā)腦卒中的危險因素，了解患者及家屬對腦卒中相關(guān)知識掌握情況等。(2)個性化定制：根據(jù)具體情況制定個性化的干預(yù)措施，從理論知識到具體實踐循序漸進的對患者進行指導(dǎo)，并隨時對患者的掌握程度及出院指導(dǎo)質(zhì)量進行評價，薄弱環(huán)節(jié)加強指導(dǎo)。(3)出院評估：患者出院時還需進行最終評價，并根據(jù)評價結(jié)果制定出院后的延續(xù)服務(wù)方案，通過短信或郵件的方式有計劃、有層次的對患者進行持續(xù)指導(dǎo)，提高患者的準備程度，以提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腦卒中患病率逐年增高，良好的出院準備可以縮短患者的住院時間、節(jié)省醫(yī)療成本，降低患者再入院率；同時，還能幫助患者提高出院后應(yīng)對能力，順利從醫(yī)院過渡到家庭，使患者達到最佳健康狀況。但是，目前國內(nèi)外針對腦卒中患者出院準備度的研究尚處于初級階段，缺乏特異性的測評工具，腦卒中患者出院準備度常用的測評工具為Weiss等[18]編制的普適性出院準備度量表，患者出院準備度普遍不充分?；颊叩娜丝趯W(xué)因素、疾病相關(guān)因素、社會支持以及護士的出院指導(dǎo)質(zhì)量等是患者出院準備度的主要影響因素。雖已有學(xué)者對腦卒中患者出院準備度的干預(yù)措施進行了初步探索，但尚未形成具有可行性、有效性、標準化的干預(yù)方案。需加強進一步的探索，以幫助提高患者出院準備度，改善患者結(jié)局。