王麗英 薛嵋 陶雍 毛靜玉
(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系,上海 200032)
完全植入式靜脈輸液港(Totally implantable venous access port, TIVAP),簡稱輸液港,是一種植入患者皮下并能長期留置在體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置,主要由供穿刺的注射座和中心靜脈導管系統(tǒng)組成,可用于輸注各種藥物、血液及營養(yǎng)支持治療等[1-3]。較其它靜脈通道,輸液港因具有并發(fā)癥發(fā)生率低、維護周期長、對患者生活質(zhì)量影響小且能長期使用等優(yōu)勢,已成為長期靜脈留置的主流模式[4]。為了規(guī)范輸液港的管理,國內(nèi)外相關指南及行業(yè)規(guī)范[1-2,5]對該輸液裝置的建立、維護、并發(fā)癥管理及患者教育等給出臨床實踐的推薦,上海及浙江相關專家(包括醫(yī)生、護士等)也相繼制定了輸液港專家共識。由于國內(nèi)尚無統(tǒng)一相關指南或?qū)嵺`指導方案,本研究旨在運用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學分析方法,探討輸液港護理實踐中存在問題,為后期輸液港規(guī)范化管理提供參考。
1.1研究對象 2017年11月-2018年1月,采用目的抽樣法,以樣本飽和為原則,選取上海市血管通路領域?qū)<野R床、管理的醫(yī)生與護士共9人進行個人深度訪談。訪談對象納入標準:從事輸液港領域工作(臨床實踐或管理)年限≥5年;專業(yè)職稱中級及以上;醫(yī)院或市級靜脈治療專委會核心成員或負責人。訪談對象一般資料,見表1。
1.2方法
1.2.1資料收集方法 資料收集通過一對一的半結構式個人深度訪談。根據(jù)研究目的制定訪談提綱,在文獻查閱和課題成員討論的基礎上,最終確定訪談提綱內(nèi)容:您所在機構輸液港維護流程或管理制度如何制定的?維護流程主要包含哪些內(nèi)容?您認為目前該維護實踐中存在哪些問題或困惑及原因?目前輸液相關指南對臨床的指導作用如何?實際訪談過程中,交談內(nèi)容會在現(xiàn)有訪談提綱的基礎上依據(jù)訪談的不斷深入進行適當?shù)恼{(diào)整,每次訪談持續(xù)約30~45 min,并在研究對象允許的情況下,對訪談進行全程錄音,訪談期間,做好訪談筆記。訪談對象數(shù)量的確定以資料達到飽和為原則。
表1 訪談對象一般資料
1.2.2資料整理與分析 訪談后24 h內(nèi)對錄音資料按質(zhì)性資料的方法進行整理與分析。(1)轉(zhuǎn)錄:反復聆聽錄音、閱讀訪談筆記及轉(zhuǎn)錄稿,析取并標記含有重要意義的陳述。(2)編碼:對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼。(3)類屬分析:將編碼后的觀點進行歸類,以歸類的方式進行內(nèi)容分析。(4)描述:寫出詳細、無遺漏的描述,升華出主題,返回受訪者處求證。(5)組織:將資料組織為對現(xiàn)象有意義的解釋。
1.2.3研究倫理學考量 訪談前,研究者向訪談對象詳細的解釋研究目的、方法和內(nèi)容,獲得受訪者知情同意。同時,本研究嚴格遵循保密原則并充分尊重受訪者隱私,所有相關資料不涉及真實姓名,以編號代替且僅供研究者閱讀和分析。本研究通過了研究者所在機構醫(yī)院倫理委員會的審核。
2.1臨床管理層面
2.1.1缺乏系統(tǒng)深入的輸液港護理培訓 許多受訪者反應目前輸液港相關規(guī)范化的護理培訓十分缺乏,且已有培訓中課程數(shù)量與內(nèi)容的安排也相對不夠深入和系統(tǒng),使得護理人員相關理論欠缺,同時在實踐操作尤其是并發(fā)癥的處理方面能力不足。個案6:“現(xiàn)在(在上海)一年有2期經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter,PICC)維護培訓班,沒有專門輸液港(PORT)的,雖然目前(在上海)PICC準入培訓班里有那么一堂課涉及到PORT,但其實它的安全性比PICC更重要,我們希望將來有專門的PORT培訓,應該請置管醫(yī)生來講如置管過程、血管解剖、并發(fā)癥的判斷與處理等,理論講完之后最好還有一個禮拜的實踐,現(xiàn)在 PORT不夠普及,也沒有實踐的點?!眰€案2:“輸液港維護這方面的培訓做的確實比較少,哪怕是我們本院的護士也只是知道確診后的并發(fā)癥如何去處理,但不知道怎樣鑒別判斷?!眰€案1:“有時候護士剛學會換PICC,碰到有PORT,也是叫她操作,那我就覺得存在一定的問題?!?/p>
2.1.2輸液港多學科團隊建設有待加強 許多受訪者反應,目前輸液港的植入主要由具有操作資質(zhì)的醫(yī)生完成,帶管期間導管的維護、使用主要由護士進行,導致護士在處理導管相關并發(fā)癥時得不到或無法及時得到足夠的醫(yī)療支持。個案1:“碰到護士不能判斷的問題不知道找誰幫忙處理,床位醫(yī)生他一般也不管的,因為這方面他接觸的也少?!眰€案1、2、6均反映:出現(xiàn)問題如高熱等,床位醫(yī)生也不去排查,就認為是這根導管的原因,并且(認為)是護士引起的。
2.1.3缺乏系統(tǒng)的評估標準及相對統(tǒng)一的并發(fā)癥處理流程,經(jīng)驗成分偏多 輸液港操作前的評估,在內(nèi)容及判斷方面缺乏科學統(tǒng)一標準,受訪者同時也表示許多臨床問題的判斷與決策多依靠護士經(jīng)驗。個案3:“操作流程尤其是并發(fā)癥的處理流程是我們長期摸索出來的經(jīng)驗總結,沒有成文的或是哪個書上寫了?!眰€案6:“現(xiàn)在評估沒有一個標準,比如評估哪幾項,如何判斷。大家就好像是經(jīng)驗上的,上一個護士傳給下一個護士?!?/p>
2.1.4材料費用無法納入醫(yī)保,引發(fā)后續(xù)問題 輸液港、無損傷針費用昂貴,目前尚未納入醫(yī)保,在某種程度上降低患者規(guī)律維護導管的依從性;同時,費用的高昂使得患者對導管的期望值非常高,一旦出現(xiàn)導管相關并發(fā)癥,則容易將壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)護人員,引發(fā)醫(yī)療糾紛。個案1:“剛裝上去維護很正常,到后面就‘皮’掉了(不重視),有些人剛開始拖后一兩天維護發(fā)現(xiàn)好像沒什么事情嘛,然后找各種理由(維護)能拖一個星期就是一個星期,因為維護一次要花兩百多塊錢,慢慢拖下去就省了一次維護的費用,你怎么說他也不聽。個案1、4、9均反映:“(患者對導管)期望值高,介紹的時候說是(導管)可以用5~10年甚至更長時間,要是用不到半年就出問題了,心里就可不爽了,會跟你吵?!?/p>
2.2臨床實踐層面
2.2.1護士評估意識缺乏且能力不足 大多數(shù)受訪者認為臨床一線護士雖然擁有豐富的臨床經(jīng)驗,但評估意識與能力普遍缺乏,同時對醫(yī)生的依賴大,尤其在輸液港并發(fā)癥的判斷方面。個案2:“中國的護士多數(shù)是做的多,評(估)的少?!眰€案3:“插針之前,如果患者不主動說哪里不舒服,護士只會評估局部皮膚,很少會主動詢問。”個案4:“評估時當我們無法判斷或者只要有疑問時,我們都會去問介入科醫(yī)生?!眰€案6:“大家(護士)不是很注重評估,學的往往是操作。護士執(zhí)行能力強,但主動評估意識欠缺,評判性思維不足?!?/p>
2.2.2患者教育的實施差強人意,且效果評價幾乎空白 許多受訪者表示,患者教育方面如內(nèi)容的確定,時機的選擇及效果的評價均有待進一步的完善,且目前未能做到個體化施教。個案1:“很系統(tǒng)的教育沒有,只是跟患者講幾個關鍵點,比如插針的時候不好洗澡啊,或者有了這個(輸液港)不要太劇烈的運動啊,剩余的可能就不會講太多?!眰€案2、9:“效果評價還不能做到,病房周轉(zhuǎn)太快?!?/p>
2.2.3不同醫(yī)院、不同護理崗位的護士實踐操作能力和規(guī)范性過于參差不齊 由于缺乏培訓、輸液港不如PICC等原因,許多受訪者表示目前不同地方的醫(yī)院之間或不同崗位如病房與門診專科之間,護士的操作能力及規(guī)范程度相差過多。個案7:“其實很久沒有碰到過感染的情況了,但是最近這一兩年碰到過兩例,仔細詢問患者后發(fā)現(xiàn)(輸液港)都是在外院(使)用的,我覺得這(與感染)有很大的相關性。在外院沒有很規(guī)范的維護,會導致在使用期間發(fā)生這種感染,而且以前也發(fā)現(xiàn)過這種規(guī)律,有患者過來拆港,詢問發(fā)現(xiàn)前兩次在我們醫(yī)院用,之后就把方案帶回家了,回去之后在當?shù)蒯t(yī)院用了一兩次就出現(xiàn)感染了,這個也說明跟維護很有關系。”個案5也表示:“目前比較大的問題就是不能保證這根導管全程都能規(guī)范化標準化使用?!眰€案1、3也表達了病區(qū)護士在輸液港操作及并發(fā)癥的判斷方面能力欠缺的擔憂。個案8:“出現(xiàn)問題不一定是你這個團隊的原因,因為你這根導管到處在用,沒有受過培訓的人也在用?!?/p>
2.2.4臨床實踐中還存在許多困惑需要明確統(tǒng)一的地方 雖然目前有許多涵蓋輸液港相關知識的指南,但相關具體內(nèi)容較為粗略或不夠全面。受訪者反應較為突出的是港體區(qū)域皮膚的管理,包括“如何判斷某種皮膚狀況是否能插針,怎么保護局部區(qū)域尤其對于連續(xù)輸液的患者或因疾病進展港體區(qū)域需要接受放療的患者;確定導管功能時是否需要棄血;導管功能障礙的處理尤其是疑似纖維蛋白鞘包裹時的處理;如何個性化的選擇無損傷針型號。個案1:“那種1個月用1次(輸液港)的問題不大,皮膚都愈合好了,而經(jīng)常要用的尤其是很瘦、營養(yǎng)差的腫瘤患者,這個地方老插針,局部(皮膚)愈合不了,就容易出問題如感染。”個案3:“疑似纖維蛋白鞘包裹時,造影做過了,尿激酶局封無效,什么時候我需要再給他(尿激酶)封管或者拍片定位,還是醫(yī)生判斷是纖維蛋白鞘包裹,前面措施做過后,就可以一直這樣用著?”個案1、3、5:“(選擇無損傷針時)一個是沒有那么多型號供我們選擇,另一方面不知道怎么選擇,害怕(長度)太短引起外滲,那寧愿就長,但太長不好固定針容易松動,還引發(fā)張力性損傷,影響患者的舒服度?!?/p>
3.1開展系統(tǒng)、深入兼顧理論與實踐的多學科輸液港維護培訓迫在眉睫 本研究中大多數(shù)受訪者認為,我國目前輸液港護理實踐中存在的主要問題是缺乏系統(tǒng)深入的多學科培訓,從而在一定程度上也導致護士臨床實踐能力水平的參差不齊。培訓的缺乏不僅阻礙了輸液港這一輸液工具在我國的推廣使用,也在很大程度上影響了帶港患者對輸液港的利用率及維護的依從性,甚至影響他們的生活質(zhì)量。本研究者團隊對患者的深度訪談發(fā)現(xiàn),許多帶港患者不輕易使用導管(寧愿選擇穿刺外周靜脈)的主要原因是基層醫(yī)院護士不會使用或擔心亂使用導管[6]。許立超等[7]也認為目前對中心靜脈通路認識不足,缺乏規(guī)范化的植入與使用是影響導管安全使用非常重要的原因, 沈月紅等[8]也認為,目前輸液港植入和維護成本較高,而現(xiàn)在使用和推廣的較大問題在于輸液港的專業(yè)護理人員少,維護方法多基于經(jīng)驗。許多相關指南、規(guī)范及專家均明確指出,為了保證患者安全,輸液港置管、維護及并發(fā)癥管理等需由接受過相關專業(yè)培訓且考核通過的醫(yī)護人員開展[10]。隨著輸液港在我國推廣使用的日益增長,具備相應資質(zhì)護士數(shù)量不足的問題日益凸顯,提升臨床護士輸液港維護相關理論及操作水平培訓的實施迫在眉睫。輸液港維護培訓的開展可以效仿PICC的實施模式,做到技術與理論雙培訓,同時重視建設優(yōu)秀默契的多學科合作團隊、規(guī)范化制度及監(jiān)管流程[7]。
3.2制定科學、詳細的輸液港循證護理實踐方案為目前臨床實踐所需 許多受訪者表明,目前的輸液相關指南及規(guī)范,雖然包含有輸液港的內(nèi)容且具有一定的指導作用,但不夠全面且可操作性不強,所以根據(jù)實踐需求,在以往指南、證據(jù)總結、專家共識及高質(zhì)量文獻的基礎上,結合患者意愿和臨床經(jīng)驗,制定更加詳細、臨床可操作且適合我國人群的輸液港循證護理實踐方案很有必要。盡管輸液港臨床需求和應用日益增長,但國內(nèi)仍缺乏輸液港臨床指南[5],目前與輸液港相關的專家共識包括浙江省、上海市和中華醫(yī)學會外科學會制定的乳腺癌植入式輸液港專家共識[2,5,10],但該類多學科專家共識更加偏重輸液港的植入,并發(fā)癥的預防與處理等醫(yī)療方案的制定,對護士的實際指導參考作用有限。方案的制定不僅能規(guī)范統(tǒng)一護士日常的導管維護及使用,更為重要的是在并發(fā)癥的預防與管理方面,能幫助護士做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理,而不用過度依賴醫(yī)生,影響患者處置進度,進而耽誤治療[7]。另一方面,也能為推廣護士培訓提供統(tǒng)一資料。目前已經(jīng)存在證據(jù)[7]顯示,導管末端正確位置、未預防性應用抗菌藥物等均影響輸液港的使用,但更多證據(jù)仍需不斷發(fā)現(xiàn)、完善及更新,我國學者需積極參與相關研究,制定出更適合我國人群的臨床實踐證據(jù)。此外,還需制定相應的管理制度,保證方案有據(jù)可依,有規(guī)可循。沈月紅等[8]在外科病房開展輸液港維護證據(jù)應用項目,證據(jù)基于JBI循證衛(wèi)生保健中心的最佳證據(jù)總結,取得了很好的成效。
3.3患者教育的完善是輸液港維護實踐中需要重點改善的方向 輸液港置管與維護因由不同專業(yè)人員完成,且多數(shù)在門診進行,“教育何時開展,由誰完成,采用什么方式,選擇什么材料,如何評價效果”等問題需確定和規(guī)范;在此基礎上,還需針對不同患者的具體情況,采取個體化教育以保證教育的循序漸進、連續(xù)有效。完善患者教育是值得醫(yī)護人員深思的一個重要主題。以往研究[11-12]顯示,癌癥患者對信息的需求非常大,如果能滿足,即使僅有紙質(zhì)版材料的提供,也可以減輕患者的焦慮和情緒的不穩(wěn)定,縮短康復時間,提高患者滿意度,最終改善生活質(zhì)量。因此,臨床醫(yī)護人員應該盡早、定期對患者及照護者開展系統(tǒng)、科學、有效的健康教育,以提高其對輸液港的認知和自我管理能力;且在開展健康教育之前,需詳細評估患者及照護者學習影響因素,包括年齡、認知水平、理解能力、健康素養(yǎng)、語言偏好、學習需求及意愿等,并結合使用不同教學方法,利用多種教學材料如健康手冊、教學視頻、網(wǎng)絡信息等進行循序漸進的教育,語言必須通俗易懂,避免使用醫(yī)學術語。有研究[7]提出, 除了提高置管患者的信息知曉度,面向公眾的科普教育,幫助更多的患者及家屬認識到中心靜脈通路的意義和優(yōu)勢也是值得去做的事情,從而幫助他們參與到輸液工具的選擇和管理中來,并了解導管緊急情況預案,及早就醫(yī)。
綜上所述,在輸液港臨床應用推廣之際,開展系統(tǒng)、深入兼顧理論與實踐的輸液港維護培訓迫在眉睫,同時還需制定科學、詳細的輸液港循證護理實踐方案以指導臨床操作,加強和完善患者宣教工作,以保證輸液港的維護護理工作順利進行。