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河南西平縣人民醫(yī)院 1)介入科 2)婦產(chǎn)科 西平 463900

胎盤絨毛深入子宮肌壁間稱為胎盤植入，在臨床上可出現(xiàn)產(chǎn)褥感染和嚴重的產(chǎn)后出血而危及患者的生命安全[1]。回顧性分析2017-10—2019-08間在我院接受介入子宮動脈化療栓塞術(shù)治療的36例胎盤植入患者的臨床資料，以探討介入子宮動脈化療栓塞術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者，均根據(jù)病史、彩色多普勒超聲及MRI檢查結(jié)果預(yù)測；根據(jù)自然陰道分娩后的臨床表現(xiàn)和剖宮產(chǎn)術(shù)中所見確診[2]。年齡33～38歲，平均28.4歲。孕周36～41周，平均38.6周。初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。自然經(jīng)陰道分娩24例，剖宮產(chǎn)手術(shù)12例。

1.2治療方法[3]在自然陰道分娩前或行剖宮產(chǎn)術(shù)前，局麻下常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，通過 Seldinger 技術(shù)，在短導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5F RH導(dǎo)管后予以固定。胎兒娩出、確認胎盤置入后，立即給予縮宮素。將導(dǎo)管插入右髂內(nèi)動脈，調(diào)整導(dǎo)管方向，進入左側(cè)子宮動脈，注入甲氨蝶呤50 mg和生理鹽水5 mL。緩慢推入明膠海綿條(顆粒)栓塞動脈。明確動脈完全閉塞后，將導(dǎo)管送入右側(cè)子宮動脈，注入甲氨蝶呤50 mg和生理鹽水5 mL。緩慢推入明膠海綿條(顆粒)栓塞動脈。明確動脈完全閉塞后，穿刺點加壓包扎。術(shù)后嚴密觀察患者的病情，準確判斷療效，對效果不佳者，及時采取相應(yīng)措施。

1.3效果評定[4]有效：血β-HCG下降至正常水平，陰道流血停止；彩色多普勒超聲檢查置入的胎盤圖像消失。無效：血β-HCG下降不明顯，陰道繼續(xù)流血；彩色多普勒超聲檢查置入的胎盤圖像無變化。

2 結(jié)果

本組有效33例(91.7%)。介入手術(shù)時間(35.4±6.2)min，出血量(160.2±26.8)mL，殘留胎盤排出時間(16.2±0.6)h，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間(15.6±1.6)d，月經(jīng)恢復(fù)時間(33.5±3.4)d。發(fā)生產(chǎn)褥感染8例(22.2%)，均經(jīng)對癥治療后痊愈。2例(5.6%)需清宮取出胎盤，1例(2.7%)因效果不佳行子宮切除。

3 討論

胎盤絨毛深入子宮肌壁間稱為胎盤植入，可導(dǎo)致宮壁胎盤組織殘留、出血不止，甚至危及產(chǎn)婦生命[4]。因此，早期正確的診斷和給予安全、有效的治療至關(guān)重要。

胎盤置入缺乏典型的癥狀和體征，主要依據(jù)高危因素及彩色多普勒超聲和MRI檢查預(yù)測；剖宮產(chǎn)術(shù)中及分娩時所見和分娩后的病理檢查結(jié)果為診斷胎盤置入的 “金標準”。胎盤置入常見的高危因素有胎盤置入史、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、反復(fù)流產(chǎn)史及高齡孕婦。彩色多普勒超聲檢查可預(yù)測胎盤置入的位置；MRI可評估子宮后壁的胎盤置入、胎盤侵入子宮肌層的深度、宮旁組織和器官的受累程度等。分娩后30 min胎盤未自行剝離，徒手取胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁緊密粘連難以剝離；或剖宮產(chǎn)術(shù)中觀察到胎盤植入，甚至穿透子宮肌層等，均可獲確診[5]。

非前置胎盤的患者若無剖宮產(chǎn)指征可經(jīng)陰道自然分娩；合并前置胎盤或具有其他剖宮產(chǎn)指征者應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。對術(shù)前影像學(xué)檢查預(yù)測胎盤置入的患者，胎兒娩出、確認胎盤置入后，將產(chǎn)前介入預(yù)置的導(dǎo)管送入兩側(cè)子宮動脈，注入甲氨蝶呤和明膠海綿條。其主要優(yōu)勢為：(1)甲氨蝶呤可影響滋養(yǎng)細胞的生長與繁殖，有利于殘留胎盤組織的壞死、脫落。(2)有利于迅速確定出血點并采取有效的止血措施。(3)可徹底、快速阻斷置入胎盤的血供，加快絨毛組織及滋養(yǎng)細胞壞死使之脫落。術(shù)后隨著明膠海綿的吸收、側(cè)支循環(huán)的建立及子宮動脈恢復(fù)供血，可促進子宮內(nèi)膜創(chuàng)面的修復(fù)和月經(jīng)的恢復(fù)。(4)操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、重復(fù)性強?？捎行Ы档妥訉m切除率，保留生殖器官的完整及生育功能。

我們對36例術(shù)前預(yù)測為胎盤植入的產(chǎn)婦，在剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道自然分娩前將導(dǎo)管預(yù)置的在髂內(nèi)動脈。胎兒娩出、確認胎盤置入后，將導(dǎo)管送入兩側(cè)子宮動脈，注入甲氨蝶呤和明膠海綿條。結(jié)果顯示，本組有率達91.7%，僅2例需清宮取出胎盤，1例因效果不佳行子宮切除。發(fā)生產(chǎn)褥感染8例(22.2%)，均經(jīng)對癥治療后痊愈。與李長鳳[6]的研究結(jié)果一致。充分表明介入子宮動脈化療栓塞術(shù)是一種有效、安全的治療胎盤植入的方案。

胎盤植入可發(fā)生嚴重的產(chǎn)科出血，介入科醫(yī)生必須熟悉盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，栓塞子宮動脈時，防止栓塞到其他部位。此外，必須由有胎盤植入處理經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及有早產(chǎn)兒處理經(jīng)驗的兒科醫(yī)生組成的多學(xué)科團隊共同參與救治，以最大程度保證母嬰的安全。