秦芳，李秋萍，陳曦，韓斌如

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)成為衛(wèi)生系統(tǒng)的核心組成部分，手術(shù)成為治愈疾病主要方式的同時(shí)也會(huì)帶來一系列常見的術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如10%～40%患者發(fā)生深靜脈血栓形成[1]，8.16%～27.14%發(fā)生肺部感染[2]，13.2%～14.6%出現(xiàn)消化道癥狀[3]等，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生任何類型并發(fā)癥，可使患者30 d病死率從0.8%上升至13.3%，使患者存活時(shí)間的中位數(shù)下降69%[4]。國內(nèi)外加速康復(fù)外科指南均強(qiáng)調(diào)，術(shù)后早期下床活動(dòng)是加速患者康復(fù)的重要措施，對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低病死率及住院費(fèi)用等方面具有重大意義[5-6]。在臨床實(shí)踐中，手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)執(zhí)行率不佳。研究顯示，評(píng)估內(nèi)容模糊是術(shù)后患者早期下床活動(dòng)執(zhí)行率不佳的主要原因[7]。因此，本文將術(shù)后早期下床活動(dòng)的評(píng)估內(nèi)容以及應(yīng)對(duì)方式綜述如下，以期為醫(yī)護(hù)人員更加安全有效地協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，提高活動(dòng)的依從性提供參考。

1 術(shù)后早期下床活動(dòng)的概況

傳統(tǒng)觀念上，外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后患者應(yīng)該臥床休息。20世紀(jì)50年代，Powers[8]報(bào)道術(shù)后臥床休息存在較多弊端，如患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，延長出院時(shí)間。隨后，研究證明術(shù)后早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)患者恢復(fù)，產(chǎn)生一系列的益處[9]。術(shù)后早期活動(dòng)能保持全身肌肉的正常張力，促進(jìn)身體各個(gè)系統(tǒng)的新陳代謝及血液循環(huán)，加速組織損傷的再生、修復(fù)和功能重塑，減少墜積性肺炎[10]、深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥[11]；同時(shí)增加身體協(xié)調(diào)能力和自理能力[12]，還可減輕焦慮癥狀、改善睡眠質(zhì)量、降低疲勞感[13]。

在加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)[14]中指出，早期下床活動(dòng)是指術(shù)后第1天下床活動(dòng)。但因手術(shù)患者個(gè)體差異、手術(shù)部位以及手術(shù)類型不盡相同，早期下床活動(dòng)的時(shí)間和形式也不同。在臨床實(shí)踐中，手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)執(zhí)行率較低。肖蔚等[15]通過制定腸道手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)評(píng)估與應(yīng)對(duì)策略，對(duì)患者首次下床活動(dòng)的疼痛、耐力、跌倒、管道及直立性低血壓等方面進(jìn)行全面評(píng)估，制定明確而具體的應(yīng)對(duì)措施，結(jié)果患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的時(shí)間縮短，首次下床活動(dòng)時(shí)發(fā)生不適癥狀主訴的比例降低31.64%，發(fā)生跌倒、管道脫出等不良事件的比例下降8.16%。因此，加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的評(píng)估，并針對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化應(yīng)對(duì)策略，可以提高患者早期下床活動(dòng)的執(zhí)行性，確?；顒?dòng)的安全性。

2 早期下床活動(dòng)評(píng)估與應(yīng)對(duì)

開展準(zhǔn)確、全面的活動(dòng)前評(píng)估是科學(xué)開展早期下床活動(dòng)的前提。針對(duì)術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的評(píng)估分為五大模塊，主要包括一般狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能、營養(yǎng)狀態(tài)、管路安全及心理狀態(tài)方面，并針對(duì)評(píng)估內(nèi)容實(shí)施個(gè)性化應(yīng)對(duì)策略[15-16]，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。

2.1一般狀態(tài)

2.1.1生命體征 意識(shí)清醒、穩(wěn)定的生命體征是早期下床活動(dòng)的基本保障。Harrold等[17]研究發(fā)現(xiàn)，患者早期下床活動(dòng)的主要障礙包括30%藥物的鎮(zhèn)靜作用、20%生理指標(biāo)的不穩(wěn)定，如心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。①評(píng)估。若意識(shí)清醒，生命體征在正常范圍或體溫<38.5℃，心率60～100次/min、血壓90～140/60～90 mmHg，且無術(shù)后麻醉不適可協(xié)助患者下床活動(dòng)[18]。②應(yīng)對(duì)。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征的變化，關(guān)注患者主訴，評(píng)估患者的意識(shí)、生命體征、有無麻醉不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、譫妄。

2.1.2疼痛 疼痛是患者不愿下床活動(dòng)的最主要的原因，術(shù)后疼痛未能及時(shí)緩解嚴(yán)重影響患者術(shù)后的功能鍛煉，延緩康復(fù)進(jìn)程[19]。有效解除患者的疼痛，首要的一步就是正確評(píng)估疼痛，只有作出客觀定量評(píng)價(jià)，才能及時(shí)控制疼痛。①評(píng)估。常用的疼痛評(píng)估工具有數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale，NRS)、視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)、Prince-Henry評(píng)分法、應(yīng)用功能活動(dòng)評(píng)分法(Functional Activity Score，F(xiàn)AS)等。其中，NRS、VAS為疼痛評(píng)估最常用的量表，常用來評(píng)估患者當(dāng)前疼痛強(qiáng)度，應(yīng)用于各種術(shù)后患者，可分為11個(gè)等級(jí)，0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越強(qiáng)。一般認(rèn)為，術(shù)后疼痛>4分明顯干擾人體活動(dòng)，≤4分對(duì)身體活動(dòng)影響較小。Prince-Henry評(píng)分法適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來表達(dá)疼痛程度，可分為5個(gè)等級(jí)，0分為咳嗽時(shí)無疼痛；1分為咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生；2分為深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛；3分為靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可以忍受；4分為靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。Pasero等[20]認(rèn)為將疼痛目標(biāo)設(shè)立在3分，使患者術(shù)后可以正常進(jìn)行咳嗽、深呼吸及術(shù)后下床活動(dòng)。FAS對(duì)有效咳嗽、深呼吸、下床行走和關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)的活動(dòng)疼痛評(píng)估，分為3個(gè)級(jí)別，A級(jí)為疼痛完全沒有限制功能活動(dòng)，B級(jí)為疼痛輕度限制功能活動(dòng)，C級(jí)為疼痛嚴(yán)重限制功能活動(dòng)。成燕等[21]認(rèn)為當(dāng)FAS為A、B級(jí)且NRS≤4分，患者能夠進(jìn)行功能活動(dòng)及早期下床活動(dòng)。②應(yīng)對(duì)。最優(yōu)化的疼痛緩解方式，是保證患者早期下床活動(dòng)的先決條件。加速康復(fù)外科指南推薦手術(shù)患者采用多模式鎮(zhèn)痛(Multimodal Analgesis，MMA)方案，主要是為了減少阿片類藥物的使用量及減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。根據(jù)患者的主訴進(jìn)行疼痛評(píng)估，給予有效全程疼痛管理。其次，美國疼痛協(xié)會(huì)(American Pain Society，APS)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)共同發(fā)布的術(shù)后疼痛管理指南中[22]指出，使用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激管理可緩解手術(shù)后的疼痛；并認(rèn)為認(rèn)知行為技術(shù)，包括放松和引導(dǎo)意象，對(duì)術(shù)后疼痛、焦慮或鎮(zhèn)痛藥的使用有積極影響，建議臨床醫(yī)護(hù)人員考慮使用。因此，護(hù)士應(yīng)重視患者術(shù)后疼痛評(píng)估與管理，根據(jù)不同患者特征，選擇合適的疼痛評(píng)估工具，并優(yōu)化疼痛管理方案，保證患者疼痛得到有效控制，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。

2.2運(yùn)動(dòng)功能

2.2.1肌力 肌肉力量是防治跌倒，保證活動(dòng)安全的重要防線。有調(diào)查顯示，臥床者肌力每日降低1.0%～1.5%[23]。術(shù)后患者長時(shí)間臥床，致肌肉失用性萎縮，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)肌肉的支配能力下降，肌肉活動(dòng)能力降低。因此，下床活動(dòng)前進(jìn)行肌力評(píng)估是保證患者活動(dòng)安全的重要措施。①評(píng)估。臨床工作中應(yīng)用最廣泛的肌肉力量評(píng)估方法是英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(Medical Research Council，MRC)制定的MRC肌力分級(jí)量表。該量表將肌力分為6級(jí)，0級(jí)表示肌肉無任何收縮；1級(jí)表示肌肉可輕微收縮，但不能活動(dòng)關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉時(shí)感覺到；2級(jí)表示肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力；3級(jí)表示肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)表示能做對(duì)抗阻力活動(dòng)，但較正常差；5級(jí)表示正常肌力。此外，有部分學(xué)者根據(jù)MRC量表及指南制定MRC改良版，并在臨床取得良好成效[24]。在王梅[25]的研究中表明，肌力≥4級(jí)，護(hù)士可協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)。②應(yīng)對(duì)。部分患者由于手術(shù)麻醉或并存疾病等因素肌力并不能達(dá)到4級(jí)，可建議患者在床上進(jìn)行分級(jí)鍛煉方案，逐步促進(jìn)患者肌力恢復(fù)。指導(dǎo)1級(jí)患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)四肢及關(guān)節(jié)；指導(dǎo)2級(jí)患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，并結(jié)合直立坐姿運(yùn)動(dòng)練習(xí)等；對(duì)于肌力3級(jí)患者建議進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移練習(xí)，由床轉(zhuǎn)移至床沿、桌椅；引導(dǎo)肌力4級(jí)的患者做行走前的步態(tài)鍛煉，直至患者獨(dú)立行走[26]。針對(duì)患者不同的肌力水平進(jìn)行相應(yīng)的活動(dòng)功能訓(xùn)練，有助于確?；颊唔樌瓿上麓不顒?dòng)，保證活動(dòng)期間安全性。

2.2.2直立不耐受 直立不耐受對(duì)于術(shù)后患者的早期活動(dòng)是一個(gè)挑戰(zhàn)，研究表明50%的患者術(shù)后6 h因直立不耐受阻礙了早期活動(dòng)[27]。在評(píng)估患者以上內(nèi)容均處于良好的狀態(tài)下，護(hù)士可協(xié)助患者嘗試進(jìn)行下床活動(dòng)。①評(píng)估。協(xié)助患者進(jìn)行下床活動(dòng)時(shí)，若患者有大腦供血不足的表現(xiàn)，如頭暈、惡心、發(fā)熱的感覺、視力模糊甚至?xí)炟?，認(rèn)為有直立不耐受；除此之外，若患者站立時(shí)舒張壓下降超過20 mmHg和(或)收縮壓下降超過10 mmHg，同樣認(rèn)為有直立不耐受[28]。②應(yīng)對(duì)。張俊娟等[29]用改良三步下床法來預(yù)防術(shù)后患者首次下床直立不耐受。即將床頭搖高至30°及60°，每次保持>3 min；隨后協(xié)助患者端坐90°于床緣，前后踢腿活動(dòng)>3 min后下床站立，研究結(jié)果表明，改良三步下床法可有效預(yù)防直立不耐受的發(fā)生。因此，在協(xié)助患者下床活動(dòng)時(shí)，密切關(guān)注患者主訴。一旦發(fā)生直立不耐受，協(xié)助患者平躺休息。待癥狀好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行下床活動(dòng)。臥床期間鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，做下肢伸屈及踝泵運(yùn)動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)鍛煉。

2.3營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)與患者活動(dòng)能力及預(yù)后密切相關(guān)，營養(yǎng)不良的患者機(jī)體攝入不足，分解代謝增加，肌肉含量減少，活動(dòng)能力進(jìn)一步降低，進(jìn)而延緩下床活動(dòng)時(shí)間。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)的調(diào)查結(jié)果顯示，普外科手術(shù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為33.9%和11.7%[30]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群，早期給予合理的營養(yǎng)支持，從而促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。①評(píng)估。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，主要由疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分和年齡評(píng)分三部分組成[31]?？偡帧?分，患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持治療；總分<3分，每周重新評(píng)估其營養(yǎng)狀態(tài)。此外，中國加速康復(fù)外科專家共識(shí)[32]中指出，當(dāng)合并下述任一情況時(shí)應(yīng)視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%；NRS評(píng)分>5分；BMI<18.5；血清白蛋白<30 g/L，對(duì)該類患者應(yīng)進(jìn)行支持治療。②應(yīng)對(duì)。營養(yǎng)支持首選口服營養(yǎng)制劑和腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者情況選擇合適的支持方式及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)支持目標(biāo)是白蛋白>35 g/L，對(duì)于擇期手術(shù)患者，如果條件允許，建議術(shù)前營養(yǎng)支持7～10 d，如果條件不允許，營養(yǎng)支持至術(shù)前。因此，護(hù)士應(yīng)通過對(duì)患者及時(shí)的營養(yǎng)評(píng)估與反饋，配合醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的營腸支持方案，并觀察患者有無營養(yǎng)支持的不良反應(yīng)，提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。

2.4管路安全 手術(shù)患者術(shù)后留置多種管道，如留置鼻胃管、尿管、引流管、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈輸液等因素制約其早期下床活動(dòng)。腹部手術(shù)患者術(shù)后多留有1～4根引流管和尿管，引流管限制了患者的下床活動(dòng)。①評(píng)估?；顒?dòng)前評(píng)估與安置患者管路是促進(jìn)患者早期下床與活動(dòng)安全的重要內(nèi)容。外科引流管的評(píng)估內(nèi)容包括引流管的名稱標(biāo)記和位置是否正確、固定是否妥當(dāng)、管路是否通暢、引流管周圍皮膚是否正常、引流液有無異常等[33]。②應(yīng)對(duì)。早期拔除管路是加速康復(fù)外科理念術(shù)后三大原則中不可或缺的部分之一，在2018年發(fā)布的加速康復(fù)外科指南[6]中對(duì)管路問題進(jìn)行詳細(xì)的說明：術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管，如需留置，建議在麻醉清醒前拔除；術(shù)后盡早拔除尿管，建議24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管；不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管，如需留置，則術(shù)后24 h內(nèi)拔除。在丹麥的一項(xiàng)加速康復(fù)外科護(hù)理路徑指南[34]中指出術(shù)后4 h停止靜脈輸液。因此，臨床實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)、連續(xù)對(duì)患者管路進(jìn)行評(píng)估，滿足拔管指征盡早拔管；其次，根據(jù)病情需要，對(duì)于不能早期拔除管路的患者，在妥善固定各引流管及輸液通路的情況下，可采用多功能移動(dòng)輸液架，包括有輸液桿、助行器、可折疊椅，且可懸掛引流管、放置氧氣瓶和心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，從而促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)[35]。

2.5心理狀況 手術(shù)作為一種刺激源，尤其危險(xiǎn)度較大的手術(shù)或惡性腫瘤手術(shù)會(huì)引起患者圍手術(shù)期一系列的心理反應(yīng)，出現(xiàn)懼怕、悲傷、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。研究表明，術(shù)后焦慮、抑郁程度高的患者康復(fù)鍛煉的依從性差，并且首次下床活動(dòng)時(shí)間相對(duì)延長[36]。因此，有效的心理評(píng)估及干預(yù)能夠提高手術(shù)患者功能鍛煉依從性。①評(píng)估?；顒?dòng)前對(duì)患者心理社會(huì)狀況進(jìn)行評(píng)估，主要包括主觀評(píng)估和量表測(cè)評(píng)。主觀評(píng)估主要指護(hù)士通過觀察、交談判斷患者的行為、表情及主訴內(nèi)容是否與量表測(cè)評(píng)結(jié)果相符。量表測(cè)評(píng)中常用的測(cè)評(píng)量表為焦慮、抑郁自評(píng)量表。②應(yīng)對(duì)。護(hù)士首先應(yīng)取得患者信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者心理狀況，針對(duì)不同情況給予心理支持。其次，通過個(gè)性化健康知識(shí)宣教、情緒疏導(dǎo)等手段幫助患者正確認(rèn)識(shí)早期下床活動(dòng)的必要性。重視家屬對(duì)于患者情緒引導(dǎo)的重要作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而提高其早期活動(dòng)依從性。

3 提升早期下床活動(dòng)依從性的探索

3.1術(shù)前應(yīng)用預(yù)康復(fù)理念 預(yù)康復(fù)理念是基于加速康復(fù)外科術(shù)前優(yōu)化而提出的術(shù)前管理新策略，強(qiáng)調(diào)術(shù)前通過運(yùn)動(dòng)、飲食和心理干預(yù)提高患者生理機(jī)能儲(chǔ)備，從而更好地承受手術(shù)應(yīng)激，加快術(shù)后功能恢復(fù)。預(yù)康復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于將康復(fù)的理念提前，且患者術(shù)前心情相對(duì)平靜，身體狀況也較術(shù)后急性期更好，同時(shí)對(duì)于大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，擇期手術(shù)前會(huì)有一段等待時(shí)間[37]。因此，術(shù)前是患者比較容易接受的教育時(shí)機(jī)，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)理念宣傳教育，提前對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)要點(diǎn)訓(xùn)練，并通過預(yù)康復(fù)方案提高生理儲(chǔ)備及增強(qiáng)活動(dòng)信心，從而促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。

3.2制定明確、可操作的早期下床活動(dòng)方案 制定明確、量化的早期下床活動(dòng)方案，對(duì)每天每次的活動(dòng)形式和量有明確的要求，指導(dǎo)患者開展循序漸進(jìn)的活動(dòng)，可促進(jìn)手術(shù)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。張洪微等[38]通過對(duì)活動(dòng)距離或活動(dòng)步數(shù)形成量化方案，可使患者首次下床活動(dòng)時(shí)間平均提前5.7 h。此外，在活動(dòng)方案中，通過對(duì)活動(dòng)量的監(jiān)測(cè)與反饋可提高手術(shù)患者術(shù)后下床活動(dòng)的依從性。夏燦燦等[39]報(bào)道通過量化患者術(shù)后活動(dòng)的方法并對(duì)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可有效提高活動(dòng)的效果及活動(dòng)的依從性。

4 小結(jié)

術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)機(jī)體新陳代謝及血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。國內(nèi)外多部加速康復(fù)外科指南均將術(shù)后早期下床活動(dòng)列為“強(qiáng)烈推薦”的級(jí)別。但是由于護(hù)理人力資源以及工作量的限制，目前術(shù)后早期下床活動(dòng)的開展仍存在局限性，如醫(yī)務(wù)人員對(duì)早期下床活動(dòng)評(píng)估的重要性關(guān)注不足，協(xié)助患者早期活動(dòng)執(zhí)行率較低；其次，臨床缺乏早期下床評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案以及活動(dòng)過程中的監(jiān)測(cè)管理。如何將早期下床活動(dòng)評(píng)估作為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目并融入常規(guī)護(hù)理；如何形成全面標(biāo)準(zhǔn)且便捷的評(píng)估方案及科學(xué)有效地量化患者的早期活動(dòng)能力、評(píng)估其活動(dòng)耐力；如何對(duì)患者活動(dòng)過程中進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)與管理，確?；顒?dòng)安全，是值得深入研究探討的方向。