陳梅雪 張妮 陳月清 林清然 陳偉菊

靜脈留置針輸液是患兒常用的治療方法。雖然在兒科治療中，肘部一般不作為靜脈留置針的首選穿刺部位，但是有些患兒在其他靜脈穿刺困難時(shí)，不得不選用肘部靜脈進(jìn)行穿刺[1]。留置針靜脈穿刺作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，穿刺時(shí)誤入動(dòng)脈的情況在臨床上較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，則容易造成局部血流中斷、皮下血腫甚至動(dòng)脈痙攣，因此，處理不及時(shí)會(huì)引起病情加重甚至組織缺血壞死等嚴(yán)重后果[2]。本文報(bào)道1例孕35+1周早產(chǎn)兒在行左側(cè)肘部貴要靜脈留置針穿刺時(shí)誤入肱動(dòng)脈導(dǎo)致肱動(dòng)脈痙攣引起穿刺側(cè)肢體蒼白，經(jīng)及時(shí)妥善處理，患兒肢體血液循環(huán)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，無(wú)不良后果發(fā)生。現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患兒，女，孕齡35+1周，于2019年6月10日順產(chǎn)出生，出生體重2.45 kg，因超聲結(jié)果提示先天性肺囊狀腺瘤樣畸形，由新生兒科轉(zhuǎn)入小兒胸外科。遵醫(yī)囑予低流量吸氧，逐漸增加全奶量鼻飼喂養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，觀察病情變化等治療。2019年6月18日，患兒原有的頭皮靜脈留置針已達(dá)3 d，根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，改用肢體靜脈穿刺。

1.2 操作過(guò)程及結(jié)果

按常規(guī)對(duì)患兒做好核對(duì)與評(píng)估，備好所需液體并連接BD24G密閉式靜脈留置針，排氣備用。一名護(hù)士協(xié)助固定患兒頭部及身體，另一名護(hù)士在其左肘部上方5～10 cm位置扎止血帶，左手握住前臂使肘部位置伸直，消毒局部皮膚待干后，右手持留置針以15°～30°斜面進(jìn)針。第一次進(jìn)針無(wú)回血，回拔留置針，調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝笕詿o(wú)回血。患兒稍有掙扎扭動(dòng)，稍做停頓后增大進(jìn)針角度再直刺血管，見(jiàn)回血后平行進(jìn)入約1 mm，單手將針芯撤出并將軟管輕輕送入。輕推入生理鹽水1.5 ml，穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)一過(guò)性皮膚蒼白，直徑約5 cm，鮮紅色血液返流至注射器，血柱隨脈搏跳動(dòng)，確認(rèn)誤入動(dòng)脈。

操作護(hù)士立即拔除留置針，用無(wú)菌棉球按壓穿刺點(diǎn)及上方，10 s后患兒穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)片狀皮膚發(fā)白，由穿刺點(diǎn)向肢體遠(yuǎn)端擴(kuò)散，隨后蔓延至整個(gè)手掌及指尖?；純捍┐虃?cè)肢體肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)均未觸及，指端溫度稍低（腋溫36.5 ℃），刺激指端有反應(yīng)。立即給予穿刺側(cè)肢體輕柔按摩、濕熱敷、改變體位、保暖、非營(yíng)養(yǎng)性吮吸及病情觀察等護(hù)理。約15 min后患兒穿刺側(cè)肢體膚色、溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，活動(dòng)自如。3 d后，患兒肢體無(wú)異常，病情穩(wěn)定，患兒出院。出院第7天和1個(gè)月后，護(hù)士電話隨訪患兒，患兒病情穩(wěn)定，肢體功能無(wú)異常。

2 護(hù)理

2.1 穿刺側(cè)肢體護(hù)理

發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)肢體蒼白后立即解除穿刺部位按壓，使用無(wú)菌棉球輕輕擦拭外滲的血滴，觀察皮下組織有無(wú)血腫或淤血瘀斑。予穿刺側(cè)肢體按摩及濕熱敷，緩解動(dòng)脈痙攣，有助于改善局部血液循環(huán)[3]。具體方法：護(hù)士使用雙手拇指和食指在穿刺側(cè)肢體兩側(cè)由近端向遠(yuǎn)端輕捏按摩，禁止揉搓按摩穿刺部位，防止形成血栓。使用40 ℃～50 ℃熱水浸濕紗布包裹于左上肢，加蓋透明薄膜手套減少散熱，注意水溫與皮溫變化，適時(shí)更換，避免燙傷或溫度過(guò)低，以達(dá)到促進(jìn)血管擴(kuò)張，利于血液循環(huán)的目的[4]。5 min后患兒穿刺側(cè)肢體由蒼白轉(zhuǎn)為紫紅色，并逐漸延至手掌，手指及甲床，10 min后患兒肢體皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，15 min后患兒肢體皮膚顏色、溫度恢復(fù)正常，動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肢體活動(dòng)未見(jiàn)異常。

2.2 體位護(hù)理

將患兒的頭部和肩部抬高15°～30°，使肢體低于心臟水平，促進(jìn)動(dòng)脈血液流進(jìn)肢端，利于肢體血液循環(huán)[4]。頭偏向一側(cè)，防止患兒哭鬧時(shí)嘔吐引起誤吸。將包布邊緣向下卷，使其緊貼患兒的臀部與背部，下肢可以觸碰到包布邊緣，增強(qiáng)患兒安全感，緩解哭鬧。待穿刺側(cè)肢體血液循環(huán)恢復(fù)，經(jīng)主管醫(yī)生評(píng)估病情后，稍抬高左上肢促進(jìn)血液回流，并指導(dǎo)母親予患兒持續(xù)袋鼠式護(hù)理。讓患兒與母親親密接觸，母親可以溫柔觸摸和低聲唱歌，通過(guò)嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)安撫患兒情緒，同時(shí)緩解母親焦慮情緒[5-6]。

2.3 保暖

通過(guò)調(diào)節(jié)室溫至24 ℃～26 ℃，濕度55%～65%，加蓋一層毛毯，減少皮膚暴露，避免風(fēng)向直吹，幫助患兒體溫維持在36.5 ℃～37.5 ℃。當(dāng)發(fā)生肱動(dòng)脈痙攣后，肢體血液循環(huán)障礙、組織供血不足、皮膚溫度下降、動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及，適當(dāng)保暖可以有效改善局部血流[3]。

2.4 減少刺激

保持安靜，安撫患兒，減少刺激，以緩解血管痙攣。減少室內(nèi)人員走動(dòng)，說(shuō)話輕，動(dòng)作輕，操作輕，營(yíng)造安靜的環(huán)境。調(diào)節(jié)燈光亮度，避免強(qiáng)光直射患兒眼睛。采用輕輕觸摸皮膚的方式安撫患兒，暫停更換尿布等暫時(shí)非必要的操作。予患兒使用安慰奶嘴進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，可以實(shí)現(xiàn)并維持患兒生理穩(wěn)態(tài)和行為狀態(tài)，對(duì)嬰兒具有鎮(zhèn)定作用[7]。

2.5 病情觀察

除了密切觀察患兒的生命體征外，還要持續(xù)評(píng)估患兒神志、反應(yīng)、面色、循環(huán)狀態(tài)。密切觀察并準(zhǔn)確記錄穿刺側(cè)肢體的皮膚（顏色和溫度）、動(dòng)脈（肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及指端小動(dòng)脈）的搏動(dòng)情況、肌張力及肢體活動(dòng)度等以了解肢體循環(huán)情況。

3 討論

3.1 原因分析

本例患者為35+1周早產(chǎn)兒，導(dǎo)致靜脈穿刺過(guò)程中發(fā)生誤入動(dòng)脈的因素較多。首先，本例患兒的肢體直接暴露于空氣中，四肢血管容易因受涼收縮變細(xì)而引起充盈不足。其次，患兒的四肢皮下脂肪比較豐富，這導(dǎo)致其肘部血管暴露不明顯，加之患兒活動(dòng)幅度大，因此操作固定難度都較大[8-9]。最后，患兒動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，動(dòng)靜脈分辨較困難，增加了誤入動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

該患兒靜脈留置針穿刺誤入動(dòng)脈后出現(xiàn)了穿刺側(cè)肢體蒼白缺血的表現(xiàn)。根據(jù)患兒穿刺側(cè)肢體皮溫及膚色在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)且未發(fā)生進(jìn)一步的肢體缺血或其他并發(fā)癥，筆者考慮其原因是靜脈穿刺誤入動(dòng)脈導(dǎo)致的動(dòng)脈痙攣。早產(chǎn)兒靜脈穿刺誤入動(dòng)脈過(guò)程中發(fā)生動(dòng)脈痙攣的誘因主要有：早產(chǎn)、寒冷、反復(fù)穿刺的機(jī)械性刺激和疼痛[3，11]。此外，本次的報(bào)道中患兒在推入生理鹽水后圍繞穿刺點(diǎn)周圍立即出現(xiàn)一過(guò)性皮膚蒼白，可能是由于患兒血管腔狹小，血流速度緩慢，快速推入生理鹽水造成了血流阻斷和局部組織短暫供血供氧不足。護(hù)士在確認(rèn)靜脈穿刺誤入動(dòng)脈后立即拔除留置針，使用無(wú)菌棉球按壓過(guò)程中出現(xiàn)肢體蒼白，可能是由于按壓力度過(guò)大引起局部動(dòng)脈血液循環(huán)障礙。據(jù)文獻(xiàn)[12]報(bào)道，局部組織暫時(shí)性缺血、缺氧刺激，能夠?qū)е戮植縿?dòng)脈發(fā)生痙攣，出現(xiàn)肢體蒼白。因此，除上述原因外，生理鹽水推注及局部按壓刺激可能也引起了本例患兒動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。

3.2 改進(jìn)措施

雖然經(jīng)過(guò)及時(shí)處理使患兒穿刺側(cè)肢體很快恢復(fù)血液循環(huán)，但我們要從中積累經(jīng)驗(yàn)，避免類似事件發(fā)生。臨床護(hù)士需加強(qiáng)小兒靜脈穿刺的培訓(xùn)，不僅要熟悉肘部靜脈的解剖位置，還要注意靜脈周圍是否有動(dòng)脈伴行，掌握動(dòng)脈與靜脈的鑒別方法。有研究表明肘部靜脈穿刺時(shí)選擇肘正中靜脈偏橈側(cè)進(jìn)針損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低[13]。當(dāng)動(dòng)靜脈難以準(zhǔn)確判斷時(shí)，可請(qǐng)另一護(hù)士幫忙鑒別，減少靜脈穿刺誤入動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。在操作過(guò)程中予患兒保暖，妥善固定防止患兒掙扎扭動(dòng)導(dǎo)致血管移位，穿刺動(dòng)作輕柔熟練，掌握穿刺技巧，減輕患兒痛苦。如果患兒血管條件實(shí)在不好，應(yīng)該讓經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士進(jìn)行操作，以減少穿刺的機(jī)械性刺激[14]。如果穿刺失敗則應(yīng)安撫患兒稍做休息后再進(jìn)行穿刺。護(hù)士之間多溝通交流穿刺經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，在每次穿刺失敗后總結(jié)失敗原因與改進(jìn)措施，提高穿刺水平。整個(gè)操作及留置過(guò)程，要觀察穿刺側(cè)肢體的顏色、溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，出現(xiàn)異常時(shí)要保持冷靜，及時(shí)進(jìn)行處理，持續(xù)評(píng)估病情變化。

本例報(bào)道中，患兒經(jīng)過(guò)針對(duì)動(dòng)脈痙攣的護(hù)理，穿刺側(cè)肢體在15 min后恢復(fù)正常，未造成嚴(yán)重后果。但是整個(gè)護(hù)理流程也存在不足之處，除動(dòng)脈痙攣外，也可能因血管損傷繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[11]。雖然根據(jù)患兒出現(xiàn)的現(xiàn)象，高年資護(hù)士和主管醫(yī)生考慮是動(dòng)脈痙攣，但理論上仍無(wú)法完全排除血栓栓塞的可能。因此碰到此類情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行上肢血管多普勒超聲鑒別血栓栓塞和血管痙攣，針對(duì)病因進(jìn)行及時(shí)必要的護(hù)理操作。

靜脈穿刺誤入動(dòng)脈導(dǎo)致的動(dòng)脈痙攣給予及時(shí)處理，多數(shù)在解除不良因素刺激后可在短時(shí)間內(nèi)緩解。在臨床工作中護(hù)士要熟悉血管解剖特點(diǎn)，不斷提高穿刺水平，操作過(guò)程中一旦發(fā)生靜脈穿刺誤入動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)肢體缺血現(xiàn)象，則要立即進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，解除導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣的原因，盡快恢復(fù)肢體血液循環(huán)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。