冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是指冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病[1]。該病是心血管內(nèi)科的常見疾病，發(fā)病率高。我國對40歲以上人群調(diào)查研究表明，冠心病發(fā)病率為2%～4%，且有逐年增加趨勢[2]，該病具有較高的致殘及致死率，嚴重威脅人類健康。

冠心病證屬中醫(yī)學“胸痹、心痛”范疇。最早記載于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，其發(fā)病多由于心肝脾等臟腑受外感寒邪、素體虧虛、飲食不節(jié)、情志不當?shù)仍?，致使心肝脾腎臟腑功能失司。《素問·痹論篇》：“心痹者，脈不通”。本病病機是心脈痹阻，包括寒邪、痰濕、氣滯、血瘀等標實證。嚴世蕓教授是全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承班指導老師，自幼受中醫(yī)文化熏陶，秉承先父醫(yī)訓，臨床又師承張伯臾、裘沛然等多位名家，在中醫(yī)領域鉆研數(shù)十載，擅長心血管疾病治療[3]。嚴世蕓教授在冠心病治療上取得的臨床療效源于其獨特的臨床思維和用藥經(jīng)驗。

1 辨證思維

1.1 “圓機活法” 嚴世蕓教授多年臨床中總結(jié)了獨特的臨床辨證思維：“圓機活法”。精氣為宇宙組成的本源物質(zhì)。嚴世蕓教授以天人感應的學術(shù)思想總結(jié)出辨證的關鍵在于病機?！肚Ы鹨健罚骸搬t(yī)者意也，善于用意，即為良醫(yī)?！泵髂┣宄踽t(yī)家喻嘉言：“醫(yī)者，意也。如對敵之將，操舟之工，貴于臨機應變?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸斒夭C，各司其屬” 。《傷寒論》第16條“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。歷代醫(yī)家經(jīng)驗指出，唯有以病機為核心，抓住主證，從源頭入手，才能了解疾病發(fā)展之規(guī)律，掌握其變化轉(zhuǎn)歸，靈活用藥[3]。嚴世蕓教授臨證主張“圓機活法”具體表現(xiàn)：簡單疾病抓核心癥狀，復雜疾病采用“證素組和法”，善于從調(diào)理中醫(yī)“三大常規(guī)”和情志為切入點，長于病證結(jié)合及同步雙向的中西醫(yī)結(jié)合思維方法，從古籍經(jīng)典尋找靈感等。

1.2 “和于陰陽” 人之根本在于陰陽，一身之陰陽在于腎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”“陰平陽秘，精神乃志?！比说娜粘；顒与x不開陰陽之平衡，陽以助運動，陰以助休息。人體之中，陰陽亦有平衡。衛(wèi)氣屬陽，衛(wèi)于脈外，營氣屬陰，行于脈中。營陰化血以溫煦衛(wèi)氣，衛(wèi)氣固表以固攝營氣。人體感四時之氣，法于陰陽，遵循自然之規(guī)律，若陰陽失衡，則某一方衰弱，某一方強盛，此用陰陽相互制約，互根互長之原因。然孤陰不生，孤陽不長，人體正常情況下需要陰陽和諧。故治療方面：陰陽乃萬物之根本，辨證無外乎八綱：陰陽、寒熱、表里、虛實。陰陽為其根本，辨證先辨陰陽之消長，從根源治療。

1.3 “天人和一” “和”是中國傳統(tǒng)哲學思想的價值體現(xiàn)?！独献印罚骸叭朔ǖ?，地法天，天法道，道法自然”，集中反映道家主張萬物要順乎自然，達到“天人合一”境界?！兜赖陆?jīng)》：“道生一，一生二，二生三，三生萬物。萬物負陰而抱陽，沖氣以為和?！眹朗朗|教授“和”的學術(shù)思想貫穿于其臨床治療，醫(yī)者并非圣人，無法做到與天地同壽，但感悟宇宙萬物之規(guī)律，探究事物內(nèi)在屬性，將其升華到哲學高度。陰陽為世界的基本屬性，萬物消長離不開陰陽變化?！墩撜Z·子路》：“君子和而不同，小人同而不和”，指出對待差異、分歧及矛盾等情況通過協(xié)調(diào)達到和諧統(tǒng)一，世界萬物才能發(fā)展。中醫(yī)學來源于中華傳統(tǒng)文化，主張人體自身和外在環(huán)境統(tǒng)一，使機體達到陰平陽秘——“和”狀態(tài)[4]。

嚴世蕓教授“和”的思想體現(xiàn)表現(xiàn)為通過調(diào)和手法，以藥力平衡人體陰陽氣血津液，從“和”思想角度治療疾病，使體內(nèi)自身達成協(xié)調(diào)。人與自然、與天地和，即為陰平陽秘，氣血調(diào)和。從哲學角度講，“和”體現(xiàn)辨證統(tǒng)一的思想，事物內(nèi)部是存在矛盾和統(tǒng)一的，將矛盾與統(tǒng)一結(jié)合起來，使其達成一個協(xié)調(diào)的整體，即為嚴世蕓教授核心思想體現(xiàn)：采用多種相反的、不同的治法巧妙融合，諸法并施，協(xié)調(diào)機體氣血陰陽臟腑經(jīng)絡，達到和諧狀態(tài)。

2 用藥經(jīng)驗

2.1 “和而為用” 嚴世蕓教授長于調(diào)理氣血，常補氣活血、行氣活血、活血止痛同用，遵循“氣血調(diào)和、百病乃安”之道。對胸悶、胸痛病人，其病機多為陽微陰弦，嚴世蕓教授多主張溫通心陽，常用真武湯。嚴世蕓教授臨證強調(diào)把握病機，圓機活法，臨床將多個經(jīng)方組“和”而治。經(jīng)方為各代醫(yī)家經(jīng)驗所在，主證明確，對證用藥則效如桴鼓。瓜蔞薤白半夏湯，主治胸陽不振，痰濁內(nèi)生所致痹阻，瓜蔞薤白通陽散結(jié)，半夏燥濕化痰，全方簡潔明了，主證明確，為痰濁痹阻證胸痹心痛病的常用方。嚴世蕓教授取其通陽之強效，配合補陽還五湯、血府逐瘀湯等方，在補氣活血之間，兼以去痰濁之外邪，并可調(diào)暢氣機。氣血同治、扶正達邪，多個經(jīng)方組合，使機體臟腑氣血陰陽達到平和狀態(tài)。對寒凝胸痛病人，在生蒲黃活血止痛基礎上，嚴世蕓教授常用烏頭赤石脂丸加強散寒止痛之功。胸中乃氣海之所在，氣為血之帥，血為氣之母。故氣血和，則臟腑和，臟腑和，則諸病消，機體亦“和”。

2.2 “諸法兼融” 嚴世蕓教授長于用重藥，用猛劑。若治療胸痹心痛病兼喘病，心腎陽虛之證候，多有喘促氣急、肢腫、心煩、汗出等真陽不足癥狀，此時宜溫補心腎，利水消腫。嚴世蕓教授即取真武湯溫陽利水之功效，以方中大熱之附子，入腎經(jīng)，補命門之火。在輔以補陽還五湯、血府逐瘀湯等方，活血行氣，助心血行。然病人久病必虛，而純陽之品太過香燥，故嚴世蕓教授在溫陽基礎上佐以知柏地黃丸或大補陰丸，取金匱要略中腎氣丸之方義，以熟地、山萸肉等純陰之品以徐徐生火。全方中看似寒熱錯雜，溫涼寒熱俱全，然陰陽交感，互根互長，相互制約，看似方中溫熱之品為多，然此乃嚴世蕓教授精妙之手法，微調(diào)寒熱，以人為本，藥石之力終為外物，機體陰陽失衡，故醫(yī)家以治疾，施以藥物，糾正偏差，其后以人體自我調(diào)節(jié)之功能可愈。此為嚴世蕓教授諸多治法集合而用，將諸法融會貫通，熔于一爐。

3 典型病例

[病例1] 初診：病人，男，67歲，就診日期：2015年9月6日；主訴：反復胸痛2年余。近期冠狀動脈CT：前降支、回旋支近段細小軟斑塊，局限性輕度狹窄。運動平板實驗：陽性?？滔拢盒赝础⑿貝炁甲?，頭暈、頭痛、耳鳴，登樓氣急，納可、二便調(diào)、夜寐差，舌淡紅、苔薄白、脈細。處方：生黃芪30 g，葛根15 g，仙靈脾20 g，骨碎補15 g，柴胡12 g，生甘草9 g，生地20 g，地鱉蟲12 g，生蒲黃15 g，枳殼12 g，桔梗12 g，懷牛膝15 g，吳茱萸9 g，石菖蒲15 g，靈磁石40 g，制川烏9 g，白芥子15 g，烏梢蛇12 g，酸棗仁15 g，桃仁15 g，川芎12 g，朱茯苓15 g，知母12 g，黃柏12 g，夜交藤20 g，遠志15 g，琥珀6 g。

二診：病人胸痛、胸悶未偶作，頭痛、手麻改善，仍有頭暈、耳鳴，登樓氣短，手麻，夜寐欠佳、易醒，舌淡紅、苔薄白、脈細。處方：上方去制川烏，加山茱萸15 g，鹿角片9 g，生曬參7 g，生姜4 片、小紅棗6 枚。

按：病人為老年男性腎氣虧虛，心氣不足，心陽不振，陰寒上乘，阻滯氣機、氣滯血瘀則胸悶、胸痛；氣虛則登樓氣短；清陽不升則頭暈、耳鳴；風痰阻絡則頭痛、手麻；心神失養(yǎng)失眠。本病證候要素：腎氣虧虛、心陽不振、陰寒上乘、氣滯血瘀、風痰阻絡、心神失養(yǎng)；治法：補氣益腎、行氣活血、散寒止痛、祛風通絡、養(yǎng)心安神。處方以血府逐瘀湯、補陽還五湯、吳茱萸湯、烏頭赤石脂丸、酸棗仁湯加減而成。

辨證思維特點：根據(jù)主癥抓證候要素，權(quán)衡要素主次后進行要素組和成方；常用經(jīng)方，多個經(jīng)方加減，使人體恢復“和”之狀態(tài)。常用藥對：石菖蒲、靈磁石為開竅補腎聰耳以治療耳鳴；白芥子、烏梢蛇祛風通絡以治療肢體麻木。

[病例2] 初診：病人，男，65歲，就診日期：2016年6月23日；主訴：反復胸悶、胸痛5年余。有冠狀動脈支架置入術(shù)后7年病史?？滔拢簳r感胸悶、胸痛、登樓梯氣短，口腔易發(fā)潰瘍、口干，納可、寐安、便調(diào)，舌淡紅、苔薄膩、脈細。處方：瓜蔞皮15 g，薤白15 g，半夏15 g，桂枝12 g，柴胡12 g，桃仁、棗仁各15 g，川芎12 g，地鱉蟲12 g，三棱、莪術(shù)各15 g，甘草9 g，枳殼12 g，桔梗12 g，牛膝15 g，生蒲黃15 g，制川烏9 g，赤石脂15 g，延胡索18 g，鹿角片9 g，生黃芪30 g，膽南星15 g，生地15 g，竹葉12 g，人中白12 g。

二診：病人胸悶、胸痛明顯改善，口腔潰瘍消失，活動后氣短，納可、寐安、便調(diào)，舌淡紅、苔薄膩、脈細。 處方：上方去制川烏、赤石脂，加生曬參7 g，生姜4片、小紅棗6枚。

按：病人心氣虧虛，胸陽不振，陰寒上乘則胸悶；阻滯氣機，氣滯血瘀則胸痛；氣虛則活動后氣短；氣虛陰火內(nèi)生則口腔潰瘍。證候要素：胸陽不振、陰寒凝滯、氣滯血瘀、陰火內(nèi)生；治法：溫通心陽、散寒止痛、行氣活血、清熱瀉火。處方以瓜蔞皮薤白半夏湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯、烏頭赤石脂丸、導赤散加減。

辨證思維特點：寒熱同用、氣血同治、扶正達邪，多個經(jīng)方組合，使機體臟腑氣血陰陽達到平和狀態(tài)。用藥經(jīng)驗：寒凝胸痛病人在生蒲黃活血止痛基礎上，嚴世蕓教授常用烏頭赤石脂丸加強散寒止痛之功；對口腔潰瘍，嚴世蕓教授常用生地、竹葉、人中白藥對。

4 小 結(jié)

嚴世蕓教授辨證思維靈活多變，在結(jié)合經(jīng)典理論基礎上，通過長期臨床實踐，總結(jié)中醫(yī)臨證關鍵在于把握病因病機，即“圓機活法”臨床思路。以“把握核心癥狀”，從中醫(yī)望、聞、問、切四大診斷方法入手，以“天人合一”為指導思想，結(jié)合情志及中西醫(yī)結(jié)合的思維方法，不斷實踐從中醫(yī)學和現(xiàn)醫(yī)學中尋找共通點。以“揆度奇恒、道在于一”“循法守度、化冥冥”，達到“和”的最終目的。