中風(fēng)嚴(yán)重危害人類的生命健康，給病人和家屬帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。譚峰教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，廣東省名中醫(yī)，從醫(yī)40余載，治驗(yàn)甚眾，積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，治療缺血性中風(fēng)方面創(chuàng)新性提出中醫(yī)“三早”理論和療法，并在臨床中加以推廣，不僅豐富了中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)思想，而且在降低中風(fēng)殘疾收效顯著[1]。筆者有幸跟師門下學(xué)習(xí)一余載，侍診在側(cè)，受譚峰教授言傳身授，親觀其診治之法，獲益匪淺?，F(xiàn)將譚峰教授診治中風(fēng)病的“三早”思想進(jìn)行闡述，屬冰山一角、管窺蠡測(cè)，望對(duì)各位同道有所裨益。

1 中醫(yī)治療中風(fēng)“三早”理論淵源

中風(fēng)最早記載始于《內(nèi)經(jīng)》，論為“大厥”“薄厥”“偏枯”等，病因有風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛六端，其致病之本為陰陽失調(diào)、氣血逆亂。六端病邪在體內(nèi)相互交織影響，從而陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)失常、氣血逆亂、腦脈痹阻、腦絡(luò)失和、神機(jī)失用而發(fā)為中風(fēng)，臨床表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，言語不利，半身不遂，口舌斜的危急重癥。現(xiàn)代腦病理論將中風(fēng)分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，臨床上以前者多見。譚峰教授認(rèn)為缺血性中風(fēng)臨床各證型均存在不同程度“瘀”“郁”“癱”，瘀為中風(fēng)血瘀證的基本病理變化，郁為中風(fēng)后病人情志不暢，癱為中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損，三者相互交錯(cuò)，影響中風(fēng)病人預(yù)后康復(fù)。

1.1 血瘀 譚峰教授認(rèn)為，缺血性中風(fēng)病因病機(jī)復(fù)雜多變，早期以血瘀為主要致病因素，瘀血阻絡(luò)為主要病機(jī)。其他常見證型如風(fēng)陽上擾、肝陽暴漲、風(fēng)痰瘀阻、痰火壅盛、元?dú)馑ノ?、氣虛血瘀等均以血瘀為病理基礎(chǔ)。血瘀最早見于《楚辭》曰：“形銷鑠而瘀傷”。瘀，積血也。后人醫(yī)家通過臨床觀察論述血瘀成因，如《素問·生氣通天論》：“大怒則形氣絕，而血宛于上，使人薄厥”；《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊方》：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！?/p>

《金匱要略》言：“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中，并以邪中淺深，病情輕重分為中絡(luò)中經(jīng)、中腑中臟。”《諸病源候論·風(fēng)偏枯侯》曰“偏枯者。由血?dú)馄?，則腠理開，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于半身，在分腠之間，使氣血凝澀，不能潤養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留在，則成偏枯?！闭撌隽搜鲋嘛L(fēng)理論，其“風(fēng)”非“內(nèi)風(fēng)”，亦非“外風(fēng)”，而是起病急驟，證見多端，變化迅速，與風(fēng)性善行數(shù)變之特征相似的身體偏枯之中風(fēng)病也。

中風(fēng)是一個(gè)發(fā)展過程，不同階段血瘀均充當(dāng)重要角色。先兆期瘀血痹阻脈絡(luò)，氣血不暢，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，表現(xiàn)為一過性肢體麻木、暈厥、言語謇澀等。急性期肝陽上亢，生熱生風(fēng)，血隨氣逆或痰濕久郁黏滯，與瘀搏結(jié)，風(fēng)夾痰濁、夾瘀血上擾清竅，阻滯腦絡(luò)經(jīng)脈，表現(xiàn)為突然昏仆、半身不遂等。后遺癥期因久病耗損，氣血不足，氣虛血瘀閉阻腦絡(luò)、神明不用、四肢百骸濡養(yǎng)不能，表現(xiàn)為肢體偏癱、言語不能、吞咽障礙等?？梢娧鲎C存在于中風(fēng)病整個(gè)過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)病人血管栓子、血栓及動(dòng)脈粥樣硬化可類比有形之瘀血。血液流變學(xué)具有血液黏稠度增高、血流動(dòng)力學(xué)障礙、運(yùn)行緩慢等特點(diǎn)，與無形之瘀血概念相合。可見血瘀證在中風(fēng)發(fā)病過程中是客觀持續(xù)存

在的。

1.2 郁證 郁證最早見于《素問·六元正紀(jì)大論》，曰“憂愁者，氣闈塞而不遙”。古籍中關(guān)于中風(fēng)與郁證關(guān)系論述不多。臨床上，中風(fēng)后病人大多存在不同程度憂郁不暢、情緒不寧、愁容不展、懶言、焦慮、悲哀、不寐等繼發(fā)性抑郁情感障礙表現(xiàn)，稱為中風(fēng)后抑郁(post stroke depression，PSD)，發(fā)生率為20%～79%，嚴(yán)重影響病人神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的康復(fù)，給社會(huì)及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。PSD為中風(fēng)與郁證合病。明代醫(yī)家張介賓有“因郁致病”和“因病致郁”之說，可見二者相互促進(jìn)，影響病后整體康復(fù)及預(yù)后。

譚峰教授認(rèn)為PSD一方面是由于中風(fēng)后氣血逆亂，傷及肝、脾、心、腎等臟腑，導(dǎo)致功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，或痰濕阻滯，或氣滯血瘀，或氣血虧虛，或髓海不足等，致腦絡(luò)失養(yǎng)，神機(jī)失用，心神紊亂，發(fā)為郁證。另一方面，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，卒中帶來的殘疾及社會(huì)工作、地位、家庭影響猝不及防，病人心理上無法接受，如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成氣結(jié)。既郁日久，變生多端”，日久致七情失和，氣機(jī)郁結(jié)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)，兼夾風(fēng)火痰瘀等內(nèi)外之邪，氣血瘀滯不暢，不僅加重中風(fēng)病癥，也導(dǎo)致神明失清，情感低落而致郁證。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PSD發(fā)病機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與大腦缺血缺氧后紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路受損有關(guān)，引起5-羥色胺(5-HT)能和去甲腎上腺素(NE)能的神經(jīng)通路損傷，其水平降低，導(dǎo)致抑郁發(fā)生。PSD發(fā)病與否與腦卒中損傷部位相關(guān)，左半球損害病人PSD發(fā)生率高于右半球，其中左額前區(qū)明顯[2]。

1.3 癱證 譚峰教授認(rèn)為“癱”不局限于肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的癱瘓，廣義上包括腦卒中病人遺留的運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知、吞咽及其他功能障礙。病位在腦，病機(jī)為陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)失常、氣血逆亂、邪氣上犯腦脈，致腦脈痹阻、竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，頭為“諸陽之會(huì)”，臟腑和經(jīng)絡(luò)之氣血匯聚之處，發(fā)病后陰陽氣血難以調(diào)和，周身經(jīng)脈不得氣血濡養(yǎng)，故而肢體受累發(fā)病?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“頭面諸陽之會(huì)”，《靈樞·刺節(jié)真邪》論：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，可見幾千年前已有醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)營衛(wèi)不充，氣血化于無物，氣血虛弱御邪無力，風(fēng)邪侵襲，客于半身，導(dǎo)致中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)障礙?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病》云：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝。邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。張仲景通過4個(gè)不同層次表明中風(fēng)病證輕重深淺程度，完整地論述中風(fēng)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、吞咽功能障礙。“邪在于絡(luò)”，與津氣和合乃化為血而注于絡(luò)脈之營氣不能暢行于腠理，濡潤肌表，故肌膚不仁；“邪在于經(jīng)”，陰陽失調(diào)，氣血逆亂不能暢達(dá)通運(yùn)四肢，即重不勝；“邪入于腑”，胃先受邪，以胃腑上通于心，風(fēng)邪挾痰濁從胃上犯，蒙蔽清竅，神明失其所主，則不識(shí)人；“邪入于臟”，心脾先受邪氣，心開竅于舌，脾開竅于口，舌與口失臟氣上榮，遂舌難言、吐涎等臨床表現(xiàn)。

2 中醫(yī)治療中風(fēng)“三早”理論探討

2.1 早期活血化瘀 《素問·至真要大論》曰“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”。南宋陳自明《婦人大全良方·卷三賊風(fēng)偏枯方論》論道：“賊風(fēng)偏枯者，是體偏虛受風(fēng)，風(fēng)客于半身也……夫偏枯者……醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也”?？梢姽糯t(yī)家將活血化瘀、暢通血行作為中風(fēng)病的治療要?jiǎng)t，其中治風(fēng)先治血是豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)上升至理論的表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀方藥或中成藥可改善血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)皮分泌功能、能量代謝，減輕腦水腫，抗氧化應(yīng)激、血小板聚集，促進(jìn)血管新生，保護(hù)腦組織神經(jīng)細(xì)胞等作用[3]。趙軍[4]運(yùn)用活血化瘀中藥治療缺血性中風(fēng)，發(fā)現(xiàn)觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分及紅細(xì)胞變形指數(shù)、全血高切黏度、全血低切黏度、體外血栓長度等血液流變學(xué)指標(biāo)總有效率高于對(duì)照組。劉維婕等[5]通過復(fù)方丹參注射液可改善老年性急性腦梗死病人神經(jīng)功能評(píng)分、臨床療效及血液流變學(xué)指標(biāo)。可見，活血化瘀中藥在治療缺血性腦卒中方面具有重要的治療作用。

譚峰教授認(rèn)為中風(fēng)病早期活血化瘀臨床療效較好，但并非絕對(duì)。中風(fēng)病早期以實(shí)證偏多，其血瘀證型突出，此時(shí)活血化瘀可達(dá)到有效的治療目的。中風(fēng)病虛癥，如元?dú)馑ノ?、陰竭陽脫之證，應(yīng)及早益氣固脫、回陽救陰，先治標(biāo)后治本，否則貽誤病情。因此臨床中風(fēng)病的診斷從辨證論治應(yīng)用活血化瘀之法。

2.2 早期情志調(diào)理 《素問·六元正紀(jì)大論》中“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”是“五郁”立論治法的最早論述，舒達(dá)肝木之郁、發(fā)越心火之郁、掘奪中焦之郁、通泄肺金之郁、折截腎水之郁，說明郁證發(fā)病與臟腑五行密切相關(guān)，其治則取各臟腑生理病理特征。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁?！锻鯄?mèng)英醫(yī)案》言：“肝主一身之氣，七情之病必由肝起”。提出肝主疏泄，具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、調(diào)暢情志、調(diào)和氣血作用，肝失疏泄即引起氣機(jī)及氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致郁證產(chǎn)生，是謂“解甲木之郁，暢諸郁之結(jié)”?？梢娛韪谓庥?、調(diào)暢氣機(jī)為治郁之本。龔明《古今醫(yī)鑒》述“久病而成郁”，與朱丹溪主張的“久病開郁之說”不謀而合?！兜は姆āち簟分姓摰溃骸坝粽摺藶閭骰С?，六郁之病見矣”。朱丹溪立氣、血、火、食、痰、濕為六郁，氣郁為領(lǐng)，創(chuàng)立越鞠丸，以香附為君，可見其對(duì)調(diào)暢氣機(jī)重要性的認(rèn)可。

除中藥外，針刺治療郁證方面具有良好的療效。蔡圣朝教授通過對(duì)膀胱經(jīng)、夾脊穴及督脈的針灸結(jié)合放血療法治療本病，起到調(diào)整臟腑、理氣解郁、通督調(diào)神作用[6]。

2.3 早期綜合康復(fù) 中風(fēng)后康復(fù)是腦卒中管理單元的關(guān)鍵部分，然而對(duì)具體的早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)及措施無指南性建議。有研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練可明顯降低病人殘疾程度，改善遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量[7]。因此，臨床上強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)訓(xùn)練，病人病情穩(wěn)定、生命體征基本平穩(wěn)、神志清楚，應(yīng)多手段全面系統(tǒng)地康復(fù)治療。

中醫(yī)康復(fù)治療流傳久遠(yuǎn)，效果顯著，主要包括中藥、針灸、推拿、導(dǎo)引術(shù)等。其中針灸在臨床地應(yīng)用推廣及理論研究更系統(tǒng)[8-9]。中風(fēng)病位在腦，以臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、上擾清竅、竅閉神匿、神不導(dǎo)氣為病機(jī)，針灸治療中風(fēng)以醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣、疏通經(jīng)絡(luò)為法，在肢體運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽等功能康復(fù)方面療效顯著。楊卓欣教授設(shè)立的“調(diào)任通督”診療體系在中風(fēng)康復(fù)方面卓有療效[10]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》所言“善用針者從陰引陽，從陽引陰”?！罢{(diào)任通督”法基于陰陽調(diào)和準(zhǔn)則，協(xié)調(diào)與全身陰陽關(guān)系密切的任、督二脈，調(diào)節(jié)五臟六腑氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，通調(diào)全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽平衡，從而達(dá)到中醫(yī)康復(fù)的目的[10]。王寅善采用柳葉形多針排刺法治療中風(fēng)后痙攣狀態(tài)，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“手屈而不伸者，病位在筋……病在筋，調(diào)之筋”，可見古代醫(yī)家對(duì)痙痹采用“以痛為腧”的治療方法，故王寅善采用局部取穴方法治療此病，臨床上亦有成效[11]。石學(xué)敏院士采用“通關(guān)利竅”針刺法治療中風(fēng)后吞咽功能障礙，如《本草綱目·辛夷》曰：“腦為元神之府……人之中氣不足，清陽不升，則頭為之傾，九竅為之不利”，舌咽關(guān)竅不利是因腦竅蒙蔽、竅閉神匿、神不導(dǎo)氣所致。“通關(guān)利竅”治法是在整體與局部結(jié)合基礎(chǔ)上調(diào)神導(dǎo)氣、滋補(bǔ)三陰、通關(guān)利竅治療吞咽障礙，具有一定的理論基礎(chǔ)[12]。

3 病案舉隅

病人，女，77歲，因“左側(cè)肢體乏力半天”入院。病人半天前突發(fā)左側(cè)肢體乏力，左下肢為主，行走不能，無言語不利。至我院門診就診。查體神清，表情焦慮，左上肢肌力4+級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，余無異常。頭顱MR示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)額頂枕葉多發(fā)腔隙性腦梗死，其中右側(cè)額頂葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下為亞急性梗死；右側(cè)大腦中動(dòng)脈多發(fā)不均勻狹窄。初診：精神疲倦，情緒焦慮，左側(cè)半身不遂，行走不能，氣短，無口干口苦，二便調(diào)。舌淡暗、苔白、脈沉細(xì)。診斷中風(fēng)，證為氣血虧虛、血脈瘀阻。治宜益氣活血通絡(luò)。病人情緒焦慮，加強(qiáng)情緒疏導(dǎo)，方予補(bǔ)陽還五湯加行氣解郁之藥，擬方：生黃芪30 g，紅花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，當(dāng)歸尾20 g，赤芍15 g，地龍10 g，膽南星10 g，柴胡10 g，郁金10 g，7劑煎服，日1劑。病人病情穩(wěn)定，配合中醫(yī)推拿、針灸以加強(qiáng)康復(fù)治療。二診(1周后)：服上方，病人左側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)，左下肢肌力2級(jí)，情緒穩(wěn)定，訴大便干硬難解，上方加火麻仁15 g、知母10 g，續(xù)服。三診(2周后)：大便軟，左側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)，于上方去知母、紅花，加黨參20 g，續(xù)進(jìn)10余劑。服后諸證明顯減輕，后堅(jiān)持門診診治，均于上方稍做加減，隨訪3個(gè)月，病人已可扶拐行走。

按：血瘀貫穿中風(fēng)病始終，病人急性期、后遺癥期、恢復(fù)期均需活血化瘀治療，故中藥方中以桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀。結(jié)合病癥分析，加用黃芪益氣行氣。譚峰教授善用蟲類藥地龍以化瘀通絡(luò)，借其走竄之性，以動(dòng)其瘀，去其閉，搜剔經(jīng)絡(luò)之邪，較單用草木之品活血化瘀更能收效，尤善久病瘀甚之證。除重視活血化瘀外，譚峰教授重視早期干預(yù)，加強(qiáng)病人情志疏導(dǎo)，用藥上予以柴胡、郁金疏肝理氣解郁。病人病情早期穩(wěn)定時(shí)，配合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?？v觀本案，中醫(yī)“三早”治療方案得當(dāng)，理法方藥精準(zhǔn)，收效甚佳。

4 小 結(jié)

譚峰教授臨床上經(jīng)過多年實(shí)踐與觀察，提出中醫(yī)“三早”治療理論體系，提倡缺血性中風(fēng)治療以“三早”為綱要，結(jié)合現(xiàn)代診療手段辨病基礎(chǔ)上，以血瘀為主要病因，辨證分析，從整體觀念綜合考量分析，辨證施治，以活血化瘀為重要治法，隨個(gè)體化用藥加減化裁，配合情志疏通、早期康復(fù)鍛煉綜合治療，以期達(dá)到最佳的治療效果，減輕病人痛苦。中醫(yī)“三早”理論已提出近十余年，其在臨床上的應(yīng)用推廣，收效顯著。