程薇 綜述 周新娥 審校成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610031

“需氧菌性陰道炎(AV)”一詞是在2002年為了描述達到陰道生態(tài)失衡的需要而第一次被命名的。在描述陰道微生態(tài)失衡的疾病中，“細菌性陰道病(BV)”是一種被描述得相當清楚的疾病，目前BV作為一種在全世界女性中非常普遍的疾病而被人們所熟知。Nugent評分是20世紀90年代由Robert Nugent首先提出，目前是被大多數(shù)研究者及臨床醫(yī)生認可的用于細菌性陰道病診斷和評價療效的標準。然而在此標準中，BV (由Nugent評分7分或更高)和正常菌群(Nugent評分3分或更低)的定義比較明確，但由此標準而界定的“中間性BV”的微生態(tài)特征(Nugent評分4~6分，介于正常菌群和BV菌群之間)[1]的概念卻不十分清楚。這一中間微生態(tài)特征代表BV和正常的混合狀態(tài)，即BV菌群的區(qū)域與同一張顯微鏡片中的正常或異常菌群的區(qū)域混合，以及其他陰道菌群異常[2]。敏銳的顯微鏡可以觀察到比單純的BV 相關厭氧細菌過度生長更微妙的差異。在對這一部分病例的研究中發(fā)現(xiàn)一部分缺乏乳酸桿菌的婦女也有炎癥反應、不同程度的陰道腺上皮的萎縮和不具有典型的BV線索細胞的陰道微生態(tài)。故此出現(xiàn)了對這種特殊類型的陰道炎性疾病的一種新定義：需氧菌性陰道炎(AV)。

AV的診斷目前多使用Donders評分系統(tǒng)，它是基于陰道分泌物顯微鏡濕片的分析，包括乳酸菌的水平[指定為“乳酸菌等級”(LBG)][1]、炎性細胞的特征和數(shù)量、微生物區(qū)系特征和是否有來自下層的陰道黏膜的不成熟的上皮細胞的存在。這樣可以復合計算評定AV嚴重程度的分數(shù)。最嚴重的AV包括脫屑性炎癥性陰道 炎(desquamative inflammatory vaginitis，DIV)[3-4]。通過AV的被認識及診斷可以解釋幾個以前沒有明確答案的問題：(1)什么是“中間菌群”？(2)為什么根據(jù)Nugent 評分，患有BV 的女性會出現(xiàn)一系列不同強度的炎癥癥狀？(3)什么是所謂的“炎癥性BV”？(4)哪種情況會導致DIV(嚴重AV)？(5)最重要的是，為什么幾項大型隨機對照研究表明，在大多數(shù)BV患者中，抗厭氧菌抗生素比如甲硝唑治療不能預防早產(chǎn)[5]？

總之，AV的存在可以解釋通過既往被大家所熟知的陰道炎及BV 不能解釋的許多疑問。AV 目前被認為與以下情況均有密切的關系：性傳播感染(如人乳頭狀瘤病毒、人類免疫缺陷病毒、陰道毛滴蟲和沙眼衣原體)、絨毛膜羊膜炎、胎兒感染、早產(chǎn)。而這些都是以前被認為與BV 密切相關的幾個疾病。重要的是，由于這兩種感染的發(fā)病機制和診斷方式存在較大的不同，治療方法也不一樣。因此，AV 和BV 的鑒別診斷是至關重要的。

1 病因

在健康的陰道微環(huán)境中，微生物之間的平衡和相互作用至關重要。這種平衡可以轉變成一種被稱為“異常陰道菌群”(abnormal vaginal flora，AVF)或“失調”的紊亂狀態(tài)，導致細菌性陰道病以及需氧性陰道炎[5-6]。與BV 微生物區(qū)系多由厭氧菌構成不同的是，AV 中的微生物區(qū)系由腸道來源的共生需氧微生物組成[7-8]。最常見的細菌是大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌)、B 組鏈球菌(無乳鏈球菌)和糞腸球菌。還有研究者認為病毒鏈球菌在需氧菌性陰道炎患者的陰道分泌物培養(yǎng)中也經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)[9-10]。目前尚未完全明確陰道內(nèi)需氧菌群的存在是否具有確切致病性，或者僅是與AV 癥狀有一部分關聯(lián)，因為有部分研究者認為AV 是一種免疫紊亂，對陰道微生態(tài)、陰道菌群有影響，而不是一種嚴格的細菌感染[11]。研究認為AV 存在不同程度的炎癥(通過白細胞的數(shù)量、白細胞與有毒顆粒的比例來衡量)以及不同程度的副基底層或未成熟上皮細胞的存在[6-7，12]，這些也是AV 診斷方式的重要構成內(nèi)容。

2 臨床癥狀

由于以乳酸菌為主的健康菌群向陰道微生態(tài)失調的轉變，導致AV患者出現(xiàn)明顯的陰道炎癥癥狀如：陰道黏膜充血、陰道上皮破壞[13]、刺痛和燒灼感、分泌物呈膿性、性交困難等癥狀[2，7]。其典型的陰道分泌物為均勻的、膿性的、黃色或黃綠色、帶有惡臭的腐爛氣味，而不像BV的魚腥味。癥狀可能持續(xù)很長一段時間，并在嚴重程度上波動。婦科檢查見陰道黏膜和前庭有不同程度的紅腫，嚴重AV患者的陰道黏膜可出現(xiàn)瘀血和糜爛。嚴重AV與脫屑性炎癥性陰道炎癥狀無明顯區(qū)別[3-4]，特征均是嚴重的陰道不適和膿性分泌物。許多患者有大量陰道膿性分泌物、前庭陰道刺激、性交不適和陰道炎癥或紅斑長達12個月或更長時間。

3 診斷

Donders 陰道分泌物顯微鏡濕片是AV 首選的診斷方法[7]。其具體方法基于5 個顯微鏡下項目獨立記分系統(tǒng)，5 項之中有2項是關于陰道菌群特征的，其一為陰道乳酸桿菌分級(LBG-Ⅰ~Ⅲ)，通過顯微鏡評估，使用400 倍放大的相位對比度，可以識別LBG(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb 或Ⅲ)[14]，簡而言之，LBG-Ⅰ為正常的陰道微生態(tài)，即主要是乳酸菌細胞類型，不存在或很少存在球形細菌。LBG-Ⅱ為與其他細菌混合的乳酸桿菌數(shù)量減少。根據(jù)乳酸桿菌或其他細菌的相對優(yōu)勢，可將其分為輕度紊亂、相對正常(LBG-Ⅱa)和中度紊亂、相對異常(LBG-Ⅱb)菌群。LBG-Ⅲ的菌群由許多其他細菌組成，不存在乳酸桿菌。LBG 是5 項評分中的基礎(Ⅰ及Ⅱa記0分，Ⅱb記1分，Ⅲ記2分)，乳酸桿菌分級反映了機體益生菌的水平，其分值與益生菌水平呈反比。其二為背景菌群類型(不明顯或細胞溶解計0分，大腸埃希氏菌類的小桿菌計1分，球菌樣或呈鏈樣菌群計2分)，背景菌群記分的增加反映了陰道需氧菌增殖。上述兩項記分之和可以作為AV微生態(tài)失調程度的指標。五項之中另外三項如下：(1)白細胞數(shù)(每高倍視野HPF≤10 個，記0 分；當HPF>10 個，若平均每個上皮細胞周圍白細胞≤10 個，記1 分；當HPF>10個，若平均每個上皮細胞周圍白細胞>10 個，記2分)。(2)含中毒顆粒白細胞占白細胞總數(shù)比例(不含中毒顆粒白細胞，記0 分；比值≤50%，記1 分；比值>50%，記2 分；中毒白細胞腫脹，含有顯示溶酶體活性的顆粒[15])。(3)副基底細胞占上皮細胞比例(無副基底細胞，記0 分；比值≤10%，記1 分；比值>10%，記2分)。這三項的記分越高，AV 的炎癥反應及炎癥程度就越重，上述三項記分之和可以作為AV 炎癥程度的指標。這三項記分的增加與AV 臨床所見黃色白帶、陰道充血是相對應的。這三項實質上反映了AV致病菌引發(fā)了宿主的免疫反應，故AV 是真正的炎癥。這正是AV 明顯不同于細菌性陰道病BV 之處，經(jīng)典的BV 宿主的局部免疫反應是抑制的，顯微鏡下缺乏白細胞，臨床沒有炎癥反應，故BV稱病不稱炎，而BV經(jīng)典的Nugent評分系統(tǒng)是純粹的微生態(tài)評分。

這5項加在一起得到一個綜合分數(shù)，然后根據(jù)綜合評分診斷AV，0~2 分表示無AV，3~4 分表示輕度AV，5~6 分表示中度AV，7~10 分表示重度AV。在一些研究中，中度/重度AV(MSAV，AV 評分5~10 分)被認為是病理性的[16]。通過對這種疾病的認識不斷進展，AV在陰道炎疾病患者中的確診比例在不斷增加[17-18]。

TEMPERA 等[19]發(fā)現(xiàn)AV 患者體內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌水平降低，需氧菌水平升高。與正常陰道菌群相比，這些需氧菌增加了3~5倍，與陰道黏膜發(fā)炎有關[3，15]，并與局部細胞因子介導的炎癥有關[7]。由于減少的過氧化氫對AV沒有特異性，它在BV中也減少了，因此單獨減少的過氧化氫并非AV的診斷特征。

MARDH等[20]開發(fā)了一種診斷AV的床邊測試，依據(jù)五個酶指標：(1)過氧化氫酶活性，反映產(chǎn)過氧化氫乳酸桿菌的生長狀態(tài)；(2)白細胞酯酶活性，表明存在炎癥；(3)唾液酸酶活性，產(chǎn)生于BV 和AV 相關的大量細菌，如陰道阿托波菌、陰道加德納菌、普雷沃菌和無乳鏈球菌[21-23]；(4)β-葡萄糖醛酸酶活性，對大腸桿菌感染有特異性；(5)凝固酶活性，表明金黃色葡萄球菌和糞大腸桿菌的存在[5]。他們的試驗報告的敏感性為90%，但研究缺乏特異性分析[5]。

RUMYANTSEVA 等[9]評價了定量聚合酶鏈反應(quantitative polymerase chain reaction，定量PCR)在AV診斷中的應用。乳酸桿菌、需氧微生物和厭氧微生物的濃度作為變量，使用數(shù)學公式能夠準確地檢測AV 病例。然而qPCR 診斷AV 的局限性在于他們的研究沒有考慮上皮細胞的炎癥和不成熟對檢驗結果的影響。本研究的不足之處在于缺乏敏感性和特異性分析。

FETTWEIS等[24]推薦了一種陰道微生物組分析測序方法。這項技術以陰道上皮細胞16srrna 基因的v1v3 高變區(qū)為靶點，采用深度測序方法(即每個樣本約30 000個讀數(shù))進行微生物組分析，從而檢測和量化數(shù)量較少的微生物，這些微生物通常是重要的陰道微生物群的構成成分[24]。然而，盡管這種方法能夠調查陰道微生物組分，但由于過于復雜及實驗室化，目前并不適用于AV臨床診斷。

由于有90%的高靈敏度，pH值測試可被提議作為AV 的代理測試[25]。然而這種技術缺乏特異性，因為BV、滴蟲感染、炎性念珠菌感染、經(jīng)血和精子通常也與較高的pH 值相關。一般來說，對于那些沒有其他診斷手段的國家，pH值檢測只能作為異常陰道菌群的替代篩選工具[26]。類似地，球形菌群的微觀特征也可以作為AV的替代物[27]，然而因為這些方法只挑出一個特定的AV 亞群，不能包括炎癥和陰道上皮萎縮成分的信息，所以僅限為一種快速篩選技術。

4 AV的治療

AV 的治療目前有抗菌(抗菌藥和抗生素)、激素、非甾體抗炎和/或益生菌治療，包括局部或全身治療。

4.1 殺菌治療 兩項研究表明，用氯化德克銨(DQC)陰道治療可明顯減輕AV的臨床癥狀，減少陰道培養(yǎng)物中相關致病微生物的存在，且耐受性良好[28-29]。CASA等[29]證明了氯化德克銨對與陰道感染相關的不同病原體的體外抗菌活性，包括葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌等需氧菌。這些AV患者在氯化德克銨治療下的癥狀總分分別從入院時的(5.0±1.9)分下降到隨訪時的(1.9±1.5)分和(1.3±1.3)分。此外，其他臨床研究也報道了DQC 治療需氧細菌性陰道感染的良好臨床療效[17，30-31]。一項隨機、開放的隊列研究顯示，硝苯妥鈉500 mg陰道內(nèi)使用10 d，對AV有良好的臨床療效，特別是在混合感染(AV+BV，43%；AV+念珠菌，31%；AV+TV，26%)的病例中。而且研究顯示500 mg 優(yōu)于250 mg 劑量[17]。使用聚維酮碘沖洗陰道可能有一定的臨床治療作用，因為該產(chǎn)品抑制了大多數(shù)主要的革蘭氏陽性和革蘭氏陰性腸道菌群的生長，而這些菌群與AV 有關。研究證明該技術有助于預防體外受精、流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術后婦女感染發(fā)病率[17，30-31]。然而，由于該產(chǎn)品在使用后迅速從陰道消失，目前尚不確定其是否會對已經(jīng)確定的陰道需氧菌感染的婦女產(chǎn)生任何長期的影響，也不確定是否短期的改善僅僅是通過機械性清洗達到的效果而不是因為產(chǎn)品本身的抗菌性能。盡管用聚維酮碘治療的BV婦女中乳酸桿菌的再生相當迅速[32-33]，但目前沒有確切的研究能證實聚維酮碘對AV婦女的治療有作用。

4.2 抗生素治療 MULU 等[34]在一項基于醫(yī)院的橫斷面研究中調查了育齡婦女陰道需氧菌菌株的抗生素敏感性。B組鏈球菌對環(huán)丙沙星、諾氟沙星、紅霉素和克林霉素的耐藥率為20%。革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、假單胞菌和腸桿菌)對復方新諾明(57.1%~80%)、四環(huán)素(57.1%~73.3%)和阿莫西林(80%~85.7%)的耐藥率較高。同樣，金黃色葡萄球菌對四環(huán)素、阿莫西林和復方新諾明的耐藥率為67%~83%。這些數(shù)據(jù)表明，無論何時使用抗生素治療陰道感染，都必須非常小心，并且應避免任何抗生素的不規(guī)范使用，以免提高耐藥率[34]。根據(jù)目前的研究，甲硝唑的使用不太可能改善AV狀況，因為與之相關的細菌不是BV中的厭氧菌，而是數(shù)量有限的需氧(腸道)細菌微生物。因此，對于甲硝唑治療有癥狀的外陰陰道炎療效不好就應考慮是否存在或者合并存在AV。克林霉素由于其廣譜的特性，對幾種需氧性革蘭陽性球菌也很有效[35]，而且其固有的抗炎作用似乎對患有嚴重AV的婦女有更深遠的影響[3]。然而，克林霉素作為首選可能有其缺點：感染控制可能是短暫的，可能不包括所有的AV致病菌，而且多個研究顯示在反復治療復發(fā)性疾病的過程中，克林霉素的治療容易產(chǎn)生耐藥性，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和B 組鏈球菌[35-37]。TEMPERA 等[38]研究了局部使用35 mg 甲環(huán)素或100 mg 卡那霉素治療AV。治療6 d后，在第7天檢查時，80%甲環(huán)素和100%卡那霉素治療的患者治愈，而在第13~16天之后，只有卡那霉素治療的婦女在陰道pH和LBG-Ⅰ正常的情況下保持臨床癥狀緩解[19]。在一項更大規(guī)模的研究中，81例AV患者被隨機分為100 mg卡那霉素組和35 mg甲環(huán)素組。治療結束后1~2 d，筆者發(fā)現(xiàn)卡那霉素治療組陰道白細胞減少，腸桿菌科分離物減少(97%vs 76%)，陰道黏膜燒灼和瘙癢較甲氯環(huán)素治療組少[39]。在第二次隨訪中，卡那霉素治療組的陰道內(nèi)穩(wěn)態(tài)(pH 值正?；腿樗釛U菌的存在)更為明顯。WANG 等[40]觀察莫西沙星口服治療AV 的療效。102 例婦女接受口服莫西沙星400 mg，1 次/d，療程6 d(一個療程)。在顯微鏡下病情有改善，但在臨床癥狀沒有改善的婦女接受了第二個療程的治療。一個療程后，65.7%的婦女痊愈，29.4%的婦女好轉，4.9%的婦女對治療無效。兩個療程后，85.3%(87/102)的婦女痊愈，9.8%好轉，4.9%無效。大多數(shù)AV患者都是用一個療程的莫西沙星治愈的，但作者建議，治療前陰道pH 值為5.0 的患者應考慮兩個療程的治療[5]。在FAN 等[10]的研究中，39例AV患者接受一個療程400 mg莫西沙星治療6 d，21例接受兩個療程400 mg莫西沙星治療12 d，治療后1 個月，6 d 組治愈率為90%，12 d 組治愈率為75%。隨著治療時間的延長和/或抗生素劑量的增加，療效的降低可能是由于強化治療導致保護性活乳酸桿菌的喪失，這一點在用不同劑量的利福昔明治療BV患者時也顯示出來了[41-42]。在MUMTAZ等[43]的研究中，731 例AV 患者中76.6%的有氧病原體有顯著增長。金黃色葡萄球菌是31~40歲患者最常見的陰道病原體，其次是腸道革蘭陰性桿菌和其他革蘭陽性球菌。在常規(guī)可用的氨基糖苷類、第三代頭孢菌素、青霉素類、喹諾酮類、磺胺類和四環(huán)素類抗生素中，對這些常見的需氧性陰道病原體具有足夠的有效活性(80%以上的菌株被殺死)。最有效的藥物屬于碳青霉烯類和克拉維酸-內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥[43]。

4.3 非抗生素治療與聯(lián)合治療 上述任何一種抗生素都不太可能對陰道環(huán)境產(chǎn)生長期的積極影響。因此，它只應考慮在初期使用，療程短，以控制復雜和嚴重病例的急性癥狀，如葡萄球菌或黃斑鏈球菌性陰道炎，這是罕見的和特殊的亞類重癥AV[44-47]。SOBEL[3]首先使用克林霉素治療DIV，在1或2個療程后，三分之二的婦女顯示出療效。在剩下的三分之一的婦女中，進一步添加局部雌激素導致改善。在隨后的研究中，同一作者研究了局部應用2%克林霉素或10%氫化可的松治療DIV婦女的結果[46]。然而，由于這是一項開放性、非對照性的觀察研究，對于一種療法是否優(yōu)于另一種療法的結論并不多，所以這項研究唯一可以保留的結果是，6 周、6 個月和1 年后的早期失敗率(37%)和復發(fā)率分別高達32%、43%和74%[46]，盡管持續(xù)治療通常會緩解癥狀，但不能治愈。在筆者平時的臨床實踐中，多數(shù)治療方式是根據(jù)顯微鏡下的發(fā)現(xiàn)來選擇的[48]：氫化可的松(如果炎癥占優(yōu)勢)、雌激素(如果陰道上皮細胞成熟指數(shù)較低)。抗菌素(對于更具感染性的類型)(大量的球菌)。在大多數(shù)有明顯陰道萎縮的婦女中，經(jīng)陰道分泌物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，副基底細胞(超過10%的上皮細胞)增多，在大多數(shù)情況下，局部陰道內(nèi)應用雌激素(如0.1%戊酸雌二醇)非常有幫助。這在年輕婦女產(chǎn)后期、低劑量聯(lián)合避孕藥或孕激素治療時，或在老年婦女圍絕經(jīng)期或未經(jīng)治療的絕經(jīng)期，通常是有效的。然而，對于有類固醇激素使用禁忌證的女性，如乳腺癌患者或有血栓栓塞病史的患者，這種方法是不可能使用的。最近有研究顯示，使用陰道產(chǎn)品結合益生菌(107 個嗜酸乳桿菌活細胞)和超低劑量的30 mg 雌三醇(E3)治療更年期婦女的嚴重癥狀性陰道萎縮[48]，以及患有激素缺乏癥的婦女，以及服用抗激素芳香化酶抑制劑的性激素受體陽性乳腺癌女性[49-50]，均有良好的治療效果。在一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行組研究中，HECZKO等[51]發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，陰道益生菌組的BV 和/或AV 臨床癥狀復發(fā)時間延長。SUN 等[52]通過在AV 動物模型上，證實了酸性緩沖凝膠具有快速降低陰道局部pH值、提高抗菌能力、改善益生菌、減輕AV炎癥癥狀等作用。與抗生素相比，這些酸性緩沖凝膠不直接抵抗任何特定的細菌，因此理論上可以抵抗由抗生素耐藥細菌引起的陰道疾病。

4.4 妊娠AV 的治療 AV 是導致妊娠并發(fā)癥的一個重要原因?？肆置顾氐膹V譜效應和甲硝唑的較窄的抗菌譜可以解釋為什么克林霉素(而不是甲硝唑)能夠阻止陰道菌群失調婦女早產(chǎn)和小孕周胎膜早破(pprom)[15，53]。因此，早產(chǎn)可能是由陰道菌群異常引起的，包括BV和AV，或兩者混合感染，但甲硝唑只治療BV，不治療AV，而克林霉素對兩者都有效。迄今為止，四項隨機對照研究顯示，克林霉素治療AV的婦女早產(chǎn)的發(fā)生率顯著降低[54-57]。在50例已證實由AV引起的羊膜內(nèi)感染(IAI)患者中，Curzik等用紅霉素、頭孢呋辛和四環(huán)素治療能改善妊娠結局[58]。DERBENT等[59]進行了一項隨機對照研究，比較感染性陰道炎患者在標準抗生素治療前接受生理鹽水陰道沖洗或不沖洗的臨床和微生物結果。研究結果表明，生理鹽水陰道沖洗可在短期內(nèi)顯著降低患者的自述癥狀。這些發(fā)現(xiàn)可以解釋為陰道分泌物量的迅速減少和沖洗后陰道分泌物中的細菌減少。然而正如預期的那樣，細菌數(shù)量的減少不足以實現(xiàn)長期的改善[59]，目前并不推薦這樣的治療。HAN等[60]研究認為，陰道感染在妊娠期比非妊娠期更常見。AV是妊娠期常見的陰道感染，與胎膜早破的發(fā)病率高有關。個人衛(wèi)生習慣可能在AV的發(fā)病機制中起重要作用。陰道微生物群篩查可能有助于改善妊娠結局，可減少早產(chǎn)、胎膜早破和其他不良妊娠結局。

5 結論

目前在因細菌導致的陰道炎的診斷和治療方面還存在一些不足。將女性的陰道菌群分為“正?！?、“中間性”或“細菌性陰道病”會導致無法發(fā)現(xiàn)有重大感染性疾病的女性，從而導致治療不當和不全面。特別是在妊娠期，缺乏適當?shù)脑\斷規(guī)范導致了許多錯誤的觀念和治療失敗的研究，而這些研究本身是旨在減少感染相關的妊娠并發(fā)癥的，如早產(chǎn)，絨毛膜羊膜炎和小孕周胎膜早破。

通過對AV 的認識及診斷，可以更全面地解釋這些問題。陰道內(nèi)乳酸菌的減少、增加炎性細胞因子反應、機會性或致病性細菌的存在、唾液酸酶的產(chǎn)生和雌激素缺乏這幾種機制可以解釋AV的發(fā)病機制和病理學。在懷孕期間，懷孕早期患有AV 的婦女早產(chǎn)的風險增加，并且有更大的導致小孕周胎膜早破、絨毛膜羊膜炎和壞死性臍帶炎的風險。

對AV 治療方案的研究認為，抗菌治療(抗菌藥及抗生素)、局部雌激素治療、皮質類固醇和益生菌以及一些物理治療方法都有作用，對緩解癥狀及減少復發(fā)有效，而且一旦明確是AV而非BV或者其他陰道炎性疾病，對于陰道內(nèi)用藥及全身用藥的選擇就更加有的放矢，可以明顯減少治療時間及提高療效，尤其對于陰道炎所導致的一系列妊娠期并發(fā)癥發(fā)生有明顯的減少作用。具體治療方案必須根據(jù)顯微鏡檢查結果和患者的需求進行調整以期達到最佳治療效果。對于AV 而言，更精確的診斷、發(fā)病機制、治療和預防方式還期待進一步的研究。