譚先昱 綜述 廖文波 審校

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州 遵義 563000

頸椎間盤突出癥 (cervical disc herniatio，CIVDH) 是脊柱外科的常見病與多發(fā)病，近年來由于個人電子設備普及與老齡化社會的到來，該病發(fā)病率呈不斷上升趨勢；對于常規(guī)保守治療療效欠佳的患者，往往需要手術治療干預緩解癥狀。目前傳統(tǒng)前路椎間盤切除椎體融合術 (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF) 減壓效果良好，手術適應證廣泛，自開創(chuàng)以來一直是臨床上治療CIVDH 的金標準[1-3]。但幾十年來長期研究過程中發(fā)現(xiàn)該術式有相鄰關節(jié)退變加速、切口血腫形成、內(nèi)置物松動等并發(fā)癥發(fā)生；HILIBRAND等對374例ACDF術后患者進行了為期十年的長期隨訪研究，結果表明2.9%的患者因相鄰節(jié)段病變需再次接受治療[4]。目前隨著內(nèi)窺鏡設備與技術不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術因具有創(chuàng)傷小、減少出血、可縮短住院時間與減少相關臥床并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點[5-6]，現(xiàn)已成為臨床研究的重點。現(xiàn)如今幾乎所有的腰椎間盤突出癥患者均可通過全內(nèi)鏡技術進行手術治療[7]，頸椎內(nèi)鏡技術也逐步發(fā)展完善?，F(xiàn)本文就國內(nèi)外各類頸椎內(nèi)鏡技術治療CIVDH情況作出綜述。

1 脊柱內(nèi)鏡發(fā)展簡史

脊柱外科微創(chuàng)手術治療真正意義上開始于1963年，Smith 通過經(jīng)皮穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶溶解突出髓核組織來治療腰椎間盤突出癥，該案例的成功激發(fā)了外科醫(yī)生對脊柱微創(chuàng)治療的嘗試。1975 年日本學者HIJIKATA 等[8]首次通過從通過后外側入路進行經(jīng)皮髓核切開術，該術式治療腰椎間盤突出癥成功率為64%。KAMBIN為探索內(nèi)鏡手術的安全入路，在尸體上進行了一系列研究，提出了Kambin 三角 (即安全三角) 概念，該區(qū)域由下位椎體上緣、硬膜囊或神經(jīng)根外緣與出口神經(jīng)根組成，為后來的內(nèi)鏡下椎間孔入路技術奠定了理論基礎[9-10]。在20 世紀90 年代期間，許多脊柱外科醫(yī)師開始通過放大鏡或在顯微鏡下進行微創(chuàng)脊柱外科手術；MED系統(tǒng)是一種帶有25°角鏡頭，安裝在不同尺寸的管狀牽開器上的硬性內(nèi)窺鏡，該系統(tǒng)最初由SMITH 和FOLEY 研發(fā)，使用該系統(tǒng)可使術者獲得更好的可視化效果，并顯著減少患者的術后疼痛和肌肉痙攣[11]。YEUNG在1997年成功研制出最初一代同軸脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng) (yeung endoscopic spine system，YESS) ，該系統(tǒng)的工作通道直徑較小, 可通過Kambin安全三角區(qū)進入椎間盤，先在椎間盤內(nèi)部進行減壓，再處理突入到椎管內(nèi)的髓核，即“由內(nèi)向外” (from inside to outside，F(xiàn)ITO) ；該技術的出現(xiàn)開創(chuàng)了脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的新紀元，標志著脊柱外科進入了現(xiàn)代內(nèi)窺鏡手術時代；2002年，XIA等[12]在YESS技術基礎上發(fā)明了TESSYS (thomas hoogland endoscopy spine systems，TESSYS) 技術。該技術利用逐級環(huán)鋸系統(tǒng)擴大椎間孔，經(jīng)椎間孔放置內(nèi)鏡設備，直接處理突入椎管內(nèi)的間盤組織，即“由外向內(nèi)” (from outside to inside，F(xiàn)OTI) ；HOOGLAND 于2007 年再次將TESSYS技術進行了改良，至此脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)已逐漸成熟并趨于完善。

2 頸椎前路內(nèi)鏡手術

2.1 內(nèi)鏡下前方經(jīng)椎間隙技術 該術式主要適用于保守治療無效的中央型及旁中央型CIVDH，通過在椎間隙內(nèi)置入內(nèi)鏡器械，可在直視下摘除突出髓核組織，與ACDF 術相比無需進行椎體融合與植入內(nèi)固定物，可避免相關并發(fā)癥發(fā)生，且可以減少對軟組織的廣泛剝離與牽拉。手術技巧：行該手術時術者可用中指向外側移動頸動脈復合體，食指向內(nèi)側移動氣管食管復合體，然后用食指的尖端感覺到椎體表面，再將定位針通過建立的安全間隙內(nèi)插入椎間盤內(nèi)，逐級放置工作套管，摘除突出髓核組織。術中采用連續(xù)的生理鹽水沖洗，冷卻降溫，保護脊髓及神經(jīng)根不受損傷；并且生理鹽水產(chǎn)生的水壓同樣具有一定的止血效果，可以將淤積的血液排出，保證手術視野清晰。該手術可在局麻下進行，患者術中可隨時向術者反饋信息，增加了手術的安全性。據(jù)相關文獻報道，接受前路經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除術 (anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，APECD) 的患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于頸椎結構復雜，頸前方重要組織多，一旦發(fā)生并發(fā)癥通常十分嚴重，例如血管損傷、吞咽功能障礙、食道損傷、神經(jīng)和脊髓損傷等。TZAAN[13]報道了86例行APECD患者，術后不良并發(fā)癥發(fā)生率為2% (2例) ；其中1例患者因術中損傷頸動脈行動脈修復術，1例患者術后出現(xiàn)持續(xù)頭痛癥狀，后續(xù)經(jīng)積極治療后均得到滿意預后。AHN 等[7]于2004 年對111 例行APECD患者進行長期隨訪，術后88.3%的患者癥狀有所改善。根據(jù)研究結果，該術式對于椎間孔狹窄和后外側椎間盤突出的患者預后效果更佳，這可能是因為椎間孔是神經(jīng)根穿過脊椎時的最窄部分，因此在該狹窄部位附近進行充分減壓可產(chǎn)生顯著的效果；此外突出椎間盤位于椎間孔附近時可以提供更明確的定位和減壓目標。之后AHN等[7]再次報道17例APECD治療慢性頑固頸源性頭痛的案例，術后末次隨訪VAS評分由術前 (8.35±0.79) 分改善到 (2.12±1.17) 分，所有患者均取得了良好療效，隨訪X線片未發(fā)現(xiàn)新的節(jié)段性不穩(wěn)或自發(fā)融合。王鵬等[6]在一項隨機對照研究中，共納入49例接受ACDF治療的患者和54例行APECD患者，3個月后大部分患者能夠完全康復重回工作崗位；ACDF組住院時間最長為7 d，APECD組為3 d；術后5例ACDF組患者和出現(xiàn)短暫吞咽困難，APECD組僅有2 例。APECD 具有以下優(yōu)勢：出色地展示了解剖結構，借助25°光學元件，具有良好的照明效果和廣闊的視野；手術時間短，康復迅速，術后護理費用低，并可較ACDF明顯減少軟組織損傷。2018年PARIHA等[14]報道了210 例通過前路手術切除內(nèi)鏡椎間盤的患者的經(jīng)驗，經(jīng)過平均29 個月隨訪，術前手臂和頸部疼痛的VAS評分分別為6.7分和3.2分，術后三個月分別提高到1.7 分和1.1 分，術前Nurick 平均評分為2.64 分，術后平均為0.8分，差異具有統(tǒng)計學意義。術后6個月所有患者的椎間盤高度平均降低1.1 mm，未出現(xiàn)椎體不穩(wěn)。該研究中共有兩例患者發(fā)生短暫吞咽困難；16例硬膜外有少量出血，2 例患者因減壓不全再次行內(nèi)鏡手術，其余患者均取得良好療效。2014年LEE等[15]報道了37 例患者的長期隨訪結果，術后療效良好，并指出選擇合適的病例對于避免誘發(fā)術后后凸畸形和其他與手術相關的并發(fā)癥至關重要，保留前2/3 的頸椎間盤可預防脊柱矢狀位失平衡。

2.2 內(nèi)鏡下前路經(jīng)椎體技術 前路頸椎體入路首次由DEORA 等[16]于1993 年報道，該術式通過建立斜向骨通道直接摘除病變組織，極大程度減少了對椎間盤的醫(yī)源性損傷；經(jīng)椎體入路可很好的對中央型及旁中央型椎間盤突出進行減壓，并且對突出位置距離椎間隙較遠的椎間盤也能實現(xiàn)很好的摘除；CHOI等[17]在內(nèi)鏡下采用JHO 等[18]報道的改良術式對20 例行頸椎神經(jīng)根型頸椎病患者進行了手術，術前使用C 臂確定鉆孔的位置和通道軌跡，通過上位椎體建立骨通道直達病變椎間盤處進行減壓，鉆孔過程中使用骨蠟止血，縱向韌帶可充當器械與神經(jīng)結構之間的保護屏障；經(jīng)過平均16 個月隨訪，所有患者疼痛癥狀均早期緩解，且沒有霍納氏綜合征或喉返神經(jīng)損傷的病例，復查頸椎X線未發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)。陳亮等[19]2014年在4具尸體上進行了全內(nèi)鏡下前路經(jīng)椎體頸椎間盤切除術 (percutaneous full-endoscopic anteriortranscorporeal cervical discectomy，PEATCD) 可行性研究，實驗結果表明該術式正常操作下不會損傷重要頸部結構，可安全應用于人體。DENG等[20]2016年首次報道了在人體上行PEATCD的成功案例，術后隨訪三個月未發(fā)生嚴重并發(fā)癥；該術式術中可擴大手術視野，調(diào)節(jié)視角，并且由于術中保留了更多正常椎間盤組織，術后椎間隙高度丟失的可能性更低。之后DU等[21]也報道了36例PEATCD 患者的隨訪結果，所有患者均取得了良好療效，沒有發(fā)生椎體骨通道塌陷、重要臟器損傷等嚴重并發(fā)癥；且CT 發(fā)現(xiàn)隨訪三個月內(nèi)骨通道已經(jīng)有了開始愈合的趨勢。該技術的難點主要在于避免損傷臟器的同時精準建立骨通道及術中止血，術前通過“二指法”創(chuàng)造的安全間隙內(nèi)置入定位針，可有效降低穿刺時損傷頸部重要組織的風險；術前可常規(guī)下胃管，向胃管內(nèi)注入造影劑并在C臂下觀察其走形，判斷其與穿刺針的位置關系，可避免損傷食管。面對出血時可使用射頻及骨蠟止血，持續(xù)灌注的生理鹽水也具有一定止血效果。KIM等[22]報道了利用O型臂導航成像技術可以更加精確地建立骨通道，降低了手術入路風險；術中建立骨通道時應盡量避免切除終板，保持其完整性，而且應保護正常椎間盤組織，避免對椎間盤造成醫(yī)源性損傷。WU等[23]報道了該手術于C4椎體有限元力學分析，在上終板結構完整情況下，術中所建立骨通道大小為6 mm時椎體所受應力與完整椎體相當；為避免鉆孔造成椎體塌陷，在不切除上終板結構時，術中建立的骨通道直徑應小于10 mm；在切除部分上終板結構時，所建立的骨通道直徑應在8 mm 以內(nèi)。經(jīng)椎體入路可針對中央型及旁中央型椎間盤突出癥進行有效減壓，并且能極大程度保留正常椎間盤組織，降低對椎間盤的醫(yī)源性損傷，術后椎間隙高度丟失較少，但其學習曲線陡峭，初學者需經(jīng)過大量練習方可嘗試[24]。

3 頸椎后路內(nèi)鏡技術

該技術始于1944年，當時SPURLING等[25]證明了該手術可有效治療因椎間盤突出或骨贅引起椎間孔狹窄引起的頸椎病。該方法可在直接觀察神經(jīng)根的情況下，通過切開椎間孔來減壓外側隱窩和椎間孔，手術成功率為93%～97%。運用該技術可避免對肌肉的廣泛骨膜下剝離，所以術后頸部疼痛非常輕微。但在內(nèi)鏡技術發(fā)展的初期，由于內(nèi)鏡下頸椎后路手術需磨除部分骨性結構，在當時治療CIDVH時多采用前方經(jīng)椎間隙入路。直到骨微動力系統(tǒng)不斷發(fā)展成熟，RUTTEN 等[26]在2007 年首次報道了后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術治療頸椎病的成功案例，術中可通過磨鉆磨除部分小關節(jié)、椎間孔擴大成形、咬除黃韌帶進行減壓；所有患者手術當天即可出院，并且不需要使用止痛藥物；隨訪2年后76例患者疼痛完全緩解，8例偶爾疼痛或疼痛明顯減輕，3例沒有改善。RUETTEN等[27]在另一項針對頸椎間盤突出癥的后路PECD 與標準ACDF 的隨機對照試驗中，對175 例患者隨訪兩年，87.4%的患者具有良好預后。筆者認為對于符合內(nèi)鏡手術適應證的患者，后路PECD 作為對ACDF 的一項安全有效的替代方法。后路PECD最主要的優(yōu)點是在微創(chuàng)操作的同時可避免損傷頸前部重要結構 (頸動脈、食道、氣管、甲狀腺等) ，此外在內(nèi)窺鏡下用光源和連續(xù)沖洗系統(tǒng)可獲得清晰的手術視野與圖像。但該技術同樣有著艱難的學習過程，后路PECD 操作過程中控制出血是重點[28]，在術中需持續(xù)生理鹽水沖洗止血[29]，并可使用射頻及止血劑輔助止血；在探查椎間隙或切除椎間盤期間，工作套管斜面可以用于保護神經(jīng)根，避免神經(jīng)損傷；小關節(jié)切除率應小于50%，以防止手術造成頸椎節(jié)段性不穩(wěn)；并且對于頸椎前凸小于10°的患者術后發(fā)生進行性節(jié)段性后凸畸形的風險較高，需進行密切影像學隨訪。

4 內(nèi)鏡下前后路手術方式的選擇

目前研究表明內(nèi)鏡下前后路手術方式在療效與并發(fā)癥發(fā)生率上并無明顯差異，在一項前后路PECD的回顧性對照研究中 (每組42例患者) ，前路PECD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1% (3/42) ，后路PECD 患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.8% (2/42)[26]。而后側入路可以避免許多重要組織的損傷，如氣管、食道、頸動脈及甲狀腺等；相對比較安全；但目前后路手術主要用于治療椎間孔區(qū)或者外側型椎間盤突出，多數(shù)情況一次只能處理一側病變，無法同時對雙側病變進行減壓；并且后路手術在處理中央型椎間盤突出時，由于脊髓的阻擋，后路減壓效果往往不佳。前路經(jīng)椎間隙入路可對中央型頸椎間盤突出進行良好減壓，且可以采用局麻下手術，患者接受度高；但其需通過椎間隙置入工作通道，會對正常椎間盤組織不可避免的造成醫(yī)源性損傷，術后椎間隙高度丟失較多，且當患者椎間隙高度＜4 mm 時，由于放置工作通道困難，無法順利完成手術。經(jīng)椎體入路可很好的處理這一問題，并且術前可通過影像學檢查制定不同鉆孔方案，對于椎間盤突出位置距椎間隙較遠的位置也能實現(xiàn)有效減壓。但目前尚無有力證據(jù)說明椎體入路所建立的骨通道對頸椎穩(wěn)定性是否具有影響，其安全性與有效性仍需后續(xù)研究來證明。

前后路手術方式有其各自的優(yōu)缺點，手術方式的選擇需嚴格按照納入標準與排除標準選擇病例；術前影像學檢查十分重要，根據(jù)椎間盤突出的位置制定不同的手術方案[30]，可降低手術風險，獲取更好的療效。

5 問題與展望

對于符合適應證的病例，內(nèi)鏡下治療頸椎間盤突出癥可獲得與開放手術相似的療效，且具有更加微創(chuàng)化的優(yōu)勢。但由于其在小切口進行操作，需要精準穿刺定位到達病變部位；頸部解剖結構也十分復雜，毗鄰諸多重要組織，術中需依賴高質(zhì)量圖像精準操作，對術者手術技巧要求很高，其學習曲線艱難，初學者往往無法快速掌握該技術。隨著醫(yī)療設備的不斷升級進步，現(xiàn)在外科醫(yī)師可運用O臂導航成像技術輔助定位，減少透視次數(shù)，縮短手術時間；新型照明與攝像系統(tǒng)可使術者獲得更清晰的視野，結合射頻與新型止血材料也能進一步降低出血量與感染風險；未來或可在術中結合手術機器人代替人手完成高難度操作，避免生理震顫抖動對精確操作的影響，增加手術的精準度，使外科醫(yī)師更加容易掌握內(nèi)鏡手術；手術的不斷精準化與微創(chuàng)化現(xiàn)已成為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢，脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術在將來必將取代大量常規(guī)開放手術。如何更好的發(fā)展內(nèi)鏡技術，提高手術適應證范圍與患者的滿意度，是每個外科醫(yī)生值得思考的問題。