鄧文博，安寧，陳婷，許勇芝

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎內科，廣東 湛江 524001

狼瘡性腎炎 (lupus nephritis，LN) 是系統性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE) 累及腎臟的常見并發(fā)癥，50%～60%以上的SLE患者臨床上伴有腎臟不同程度的受累[1]。盡管目前標準的治療方案可顯著誘導LN 的緩解，改善患者長期預后，但LN 病情高度異質性且病程長，仍有高達30%～60%的復發(fā)率[2]，給全球醫(yī)療保障體系帶來沉重的負擔。因此，及時識別LN復發(fā)及干預治療，延緩腎功能衰竭，是LN治療管理中一項重要的原則。

腎活檢仍然是確診、判斷LN 活動度及指導治療的金標準，但為有創(chuàng)性操作且難以重復，目前臨床沿用的傳統評判指標常顯得滯后?，F就LN復發(fā)早期識別的研究進展予以綜述。

1 傳統臨床指標

多個權威指南將LN復發(fā)定義為：血肌酐升高＞基線值25%和 (或) 原尿蛋白≤2.0 g/24 h 進展為腎病綜合征 (尿蛋白＞3.5 g/24 h，血清白蛋白＜30 g/L) ，無尿蛋白者進展為尿蛋白＞1.5 g/24 h，活動性尿沉渣[3-4]。根據指南臨床上診斷LN復發(fā)并不難，但長期以來，臨床上預測疾病復發(fā)仍沿用傳統的指標，如24 h 尿蛋白、活動性尿沉渣、血肌酐水平升高、補體下降、抗ds-DNA 抗體滴度的增高以及抗C1q 抗體出現等。

蛋白尿、血肌酐等僅可用于診斷及監(jiān)測對治療的反應，出現異常時患者往往已出現腎損傷，對LN復發(fā)早期預警作用有限?；顒有阅虺猎某霈F可能有助于預警LN的疾病活動，但需注意標本采集規(guī)范、防止污染及排除泌尿系感染等。血清抗ds-DNA抗體及補體C3、C4 水平也被作為傳統評估LN 復發(fā)的指標，但結合現有研究分析未見抗ds-DNA抗體的積極預測效能[5]。究其原因： (1) 抗ds-DNA 抗體并非LN 特有，特異性不高；ATTAR等[6]一項回顧性研究顯示，其他風濕性疾病、惡性腫瘤、感染、肝炎或內分泌失調等疾病所引起抗ds-DNA 抗體陽性占41.5%。 (2) 當前的檢測不足以測定血清中抗ds-DNA 抗體的不同亞型，不能反映抗ds-DNA 抗體的真實水平[7]。 (3) 種族、病程、實驗室方法和背景治療的不同。一項BIRMINGHAM 等[8]的前瞻性研究共納入71 例LN 患者，每2 個月隨訪一次，平均34.6 個月，結果顯示C3 和C4 預測LN 復發(fā)的敏感性和特異性≤75%，因此血清補體水平也并非LN復發(fā)早期預警的理想標志物。

上述研究結果顯示，傳統臨床指標不能及早識別LN復發(fā)，臨床亟需更為直接反映LN復發(fā)前處于亞臨床階段的生物標志物。因此，近年來，多項研究對預測LN復發(fā)的血清及尿液生物標志物進行了探討。

2 尿液生物標志物

從臨床角度來看，尿液易于獲取，被認為是在LN中尋找潛在生物標記物的理想來源；且LN 是自身免疫介導的炎癥，許多免疫相關分子從受損的腎臟排泄到尿液中，可以直接反映腎臟的實時免疫病理和組織損傷情況。

2.1 中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白 中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL) 是載脂蛋白家族成員，廣泛在腎臟、肺、大腸等中表達。YANG等[9]進一步報道了LN活動的患者24 h尿液NGAL水平升高。一項對64例兒童LN患者的研究發(fā)現，在疾病隨訪過程中，尿NGAL可以預測疾病的惡化 (AUC=0.76)[10]；有研究顯示，LN活動組患者尿NGAL水平比非活動組明顯升高，隨訪中還發(fā)現尿NGAL水平在LN復發(fā)前3～6個月開始升高，在復發(fā)預警方面較血清抗dsDNA抗體滴度更優(yōu)[11]。

2.2 尿血管緊張素原 血管緊張素原 (angiotensinogen，AGT) 是腎素已知的唯一底物，目前在近端小管局部產生血管緊張素原已被認為是尿AGT 的主要來源。大量動物和臨床研究數據表明，尿AGT是作為急性腎損傷早期識別和預后評估的預測因子[12]。近期，SHI等[13]進行了一項測試尿AGT預測LN中腎臟疾病活動效用的前瞻性研究，該研究對LN患者復發(fā)之前、期間和之后的尿AGT進行動態(tài)監(jiān)測，結果顯示其升高預示著LN的復發(fā)，而LN復發(fā)后尿AGT的下降較臨床傳統指標 (如尿蛋白、血肌酐、血清抗ds-DNA抗體和補體等) 更早預示了疾病的緩解。因此尿AGT有望成為動態(tài)監(jiān)測LN疾病活動和預測其復發(fā)的重要生物標志物。

2.3 外泌體 外泌體 (Exosome) 是一類直徑40～200 μm的細胞外囊泡，富含脂質、蛋白質及DNA、mRNA、miRNA (microRNA) 以及長鏈非編碼RNA (long non-coding RNA，lncRNA) 等遺傳物質；其廣泛存在于多種體液中，包括腦脊液、滑膜液、唾液、血清和尿液。PEREZ-HERNANDEZ 等[14]通過對不同疾病活動程度的LN患者尿液中miRNA含量進行檢測，發(fā)現活動期LN 患者尿液外泌體miRNA 表達顯著升高。此外，羥氯喹和強的松聯合治療后LN 患者尿外泌體中miR-21減少。miR-21可以控制幾個關鍵的炎癥分子，如與自身免疫疾病發(fā)展相關的干擾素-γ 和IL-12。TANGTANATAKUL 等[15]研究進一步探討尿外泌體中miR-10a/b、let-7a 和miR-21 在LN 患者尿液中的表達，發(fā)現與非活動性組相比，LN活動組患者尿外泌體中miRNA let-7a和miR-21顯著下調，因此，尿外泌體中l(wèi)et-7a 和miR-21 有望成為預測LN 患者疾病復發(fā)或治療反應的候選標記物。尿外泌體相關miRNAs作為非侵襲性生物標志物，也有助于深入了解LN發(fā)病過程中或正在進行的疾病中的新的表觀遺傳調節(jié)。

2.4 腫瘤壞死因子樣凋亡的微弱誘導劑 尿腫瘤壞死因子樣凋亡的微弱誘導劑 (tumor necrosis factorlike weak inducer of apoptosis，TWEAK) 是一種具有促凋亡活性且與腫瘤壞死因子 (TNF) 家族成員相似的蛋白。TWEAK 通過與其受體Fnl4 結合，激活核因子 (NF) -KB 信號通路來調節(jié)細胞增殖、遷移、分化、凋亡以及血管再生和炎癥。TWEAK通過受體Fnl4在狼瘡腎炎的發(fā)病中起重要作用。一項多中心研究顯示，與無狼瘡腎炎的SLE 患者和對照組 (RA 和骨關節(jié)炎患者) 相比，尿TWEAK 水平在狼瘡腎炎患者中顯著升高，且與狼瘡腎炎病情活動高度相關[16]。同時，尿TWEAK與抗dsDNA抗體和補體C3、C4相比，前者能更好地鑒別狼瘡腎炎與非狼瘡腎炎的SLE 患者。且在LN復發(fā)前4～5個月尿TWEAK水平開始上升，明確腎損傷后仍持續(xù)升高，此項研究支持了TWEAK在LN中的作用，并為TWEAK能作為LN的臨床生物學標記物提供有力證據。

2.5 其他 近期其他的尿液標志物也陸續(xù)見諸報道，在QIN 等[17]研究中評估尿-組織因子 (TF) 、組織因子途徑抑制劑 (TFPI) 和纖溶蛋白分子 (如纖溶酶和D-二聚體) 作為LN生物標志物的效能，發(fā)現尿纖溶酶可將活動性LN與非活動性區(qū)分開，AUC為0.84，且尿纖溶酶和TFPI 的組合AUC 為0.86，二者均超過了傳統標記 (如抗dsDNA和補體C3) ，這些尿液標志物也有望被進一步證實并應用于臨床。

3 血清生物標志物

3.1 IL 目前發(fā)現抗原呈遞細胞產生的多種促炎性細胞因子與LN 疾病活動有關，如IL-6、10、12、17、21、23 等[18-22]。IL-6 參與SLE 發(fā)病的機制是促進Th2 和Th17 輔助淋巴細胞適應性反應以及B 細胞的增殖、分化產生抗體，而IL-17 通過誘導細胞因子和趨化因子的生成，募集炎癥細胞損傷靶器官。LN 疾病活動的患者血清IL-6及IL-17水平比非活動期的患者明顯升高[23]，且經過誘導治療病情穩(wěn)定后血清IL-17水平出現明顯下降[24]。這提示了可通過監(jiān)測IL-6 和IL-17的水平識別LN早期復發(fā)。

3.2 補體C3b 長期以來，C3及其片段的抗體一直被公認是一組稱為免疫凝集素的抗補體抗體的一部分[25]，且觀察到在活動的SLE患者中，抗C3b抗體水平升高[26]?？笴3b 抗體診斷LN 比抗C1q 抗體的特異性更高，其存在可識別出易復發(fā)的狼瘡性腎炎患者，若聯合抗C1q抗體連續(xù)監(jiān)測可大大提高預測LN疾病活動的效能[27]?？梢娍笴3b 抗體是一個LN 診斷和預測復發(fā)理想的生物標志物，但其敏感性低，需要更多大樣本真實研究來證實。

3.3 血清CSF-1 CSF-1 (也稱為巨噬細胞CSF) 主要調節(jié)巨噬細胞的存活、增殖和趨化及其活化[28]。腎小管上皮細胞 (TECs) 表達CSF-1，而腎內CSF-1 表達隨LN 的活動而增加[29]。血清和尿液中CSF-1 水平反映了腎內CSF-1 的表達，與LN 的組織病理學活動和嚴重程度而非慢性病變相關，而且升高的血清CSF-1水平在出現腎損害的臨床癥狀和常規(guī)血清學檢查異常之前便可預測LN的復發(fā)[30]。因此，連續(xù)監(jiān)測血清或尿液CSF-1 水平是預測LN 發(fā)作、復發(fā)和疾病活動評估的潛在生物標志物。

4 小結

LN 的病程主要呈復發(fā)與緩解相互交替，為了提高患者生活質量，重要的是防止反復復發(fā)所致的腎臟慢性病變。因此，臨床亟需尋找非侵入性的生物標志物來評估LN 的腎組織病變和疾病活動，以便更早期識別復發(fā)并及時進行針對性治療。目前已經鑒定出大量候選的LN 生物標志物，但均尚未應用于臨床實踐。阻礙這些生物學標志物應用到臨床實踐主要存在以下的因素：首先，LN生物標志物研究通常在橫斷面隊列中進行，由于LN的動態(tài)特性，非常有必要了解生物標志物在疾病活動期和緩解期的縱向改變。因此缺乏LN生物標志物相關的大型隊列研究和長期動態(tài)監(jiān)測是造成這一障礙的原因。此外，大多數新型的生物標志物都是單一分析物，為了評估像LN 這樣的復雜疾病，可能需要開發(fā)由幾種分析物組成的生物標志物，每種分析物均提供獨立的信息，聯合幾種生物標志物綜合評估才能更早期識別LN復發(fā)并及時干預。

綜上，當前報道的LN新型血清或尿液標志物可以特異性早期反映腎臟疾病活動，但其應用于臨床仍需要大量真實世界的隊列研究。由于LN的上游病因機制是遺傳和表觀遺傳失調，因此在不同疾病嚴重程度的LN人群中進行基因組的單核苷酸多態(tài)性/突變分析將是尋找預測LN復發(fā)和預后生物標志物的新策略。