吳夢(mèng)瑋 陶曉華

1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種疾病，輕者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。漢代張仲景在《金匱要略》中首次提出“胸痹”的名稱：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。本病屬于“冠心病、心絞痛、心肌梗死”范疇。隨著人民生活水平的提高，冠心病已逐漸年輕化，發(fā)病率逐年攀升，受累人群逐步增加。根據(jù)《2015 年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)人群2002 ～2014 年急性心肌梗死發(fā)病率上升，并隨患者的年齡增加而增加，40 歲開始上升，其遞增趨勢(shì)近似于指數(shù)關(guān)系，80 歲及以上人群心血管病病死率增加更為顯著。2017 年中國(guó)心血管病報(bào)告指出中國(guó)心血管病死亡率居各病因之首，占居民疾病死亡構(gòu)成的40% 以上[1]。

陶曉華教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師，從事中醫(yī)辨證辨病規(guī)律和中醫(yī)專病通治方的研究工作近30 年，擅長(zhǎng)心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、鼻炎、皮膚病、糖尿病、痛風(fēng)、小兒生長(zhǎng)發(fā)育不良和消化功能障礙以及相關(guān)雜病的治療。筆者有幸得以跟隨陶師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用加味瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹之證的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

胸痹一病的發(fā)生，虛實(shí)夾雜，實(shí)者多因寒、瘀、滯、痰為主，虛者多見臟腑陰陽虧虛，心脈失養(yǎng)[2]。其實(shí)者，寒邪致病，與季節(jié)氣候密不可分，寒為陰邪，易襲陽位，心在五臟屬陽中之陽，氣候寒冷，陽氣受損，溫煦無力，陰邪上犯心陽，寒凝血脈，導(dǎo)致胸悶胸痛、心悸頻發(fā)；寒凝郁遏陽氣，血脈凝滯，血行不利，脈絡(luò)失養(yǎng)，心脈痹阻，發(fā)為胸痹；飲食不節(jié)，滋膩傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，壅塞心脈，心陽失曠，而發(fā)胸痹。其虛者，非獨(dú)心也，與五臟六腑皆相關(guān)，勞倦內(nèi)傷，氣虛不能行血，血脈不充，可發(fā)胸痹；年老體虛，腎陰虧虛，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，心脈痹阻而痛。虛實(shí)二者，互為因果，相互轉(zhuǎn)化，日積月累，發(fā)作趨于頻繁。

陶師認(rèn)為，胸痹病位在心，病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼雜，其本為心陽脾陽不足、氣血運(yùn)行受阻，概因飲食不節(jié)，過食肥甘、或生冷、或辛熱之品，礙脾傷胃，脾陽困阻，中焦運(yùn)化無力，痰壅濕盛，犯擾心胸，心陽受遏，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，遂成胸痹；或因肝氣郁結(jié)，煩惱壓力，憂思傷脾，肝郁乘脾，水運(yùn)失司，聚生為痰，痰濁中阻，復(fù)損脾陽，痰濁上擾，困郁心陽，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。其標(biāo)責(zé)于外寒襲體，病患素體陽氣不足，若遇外寒乘體，寒凝束表，直中心胸，心主血脈，寒性凝滯，血脈不暢，發(fā)為胸痹，故此也是本病多發(fā)于冬季的原因。本病虛實(shí)兼雜，亦由痰、瘀所致：痰濁困阻中焦，心胸氣機(jī)被遏，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)閉阻，氣結(jié)胸中，痞結(jié)心下，胸滿悶不通，為其實(shí)者也；氣虛氣滯同時(shí)發(fā)難于血脈，血行不暢，日久虛而失養(yǎng)，不榮而痛，為其虛者也。

2 遣方用藥

在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，陶師對(duì)胸痹進(jìn)行了辨證論治、辨病論治、病證合參等多途徑探索，認(rèn)為胸痹一證，兼有瘀、痰、虛、實(shí)等多重因素，不可片面觀之，其病機(jī)可歸納為陽虛寒凝、痰濁阻滯、痰瘀互結(jié)，治法當(dāng)為溫陽化痰、寬胸散結(jié)、益氣養(yǎng)陰、活血行氣，故以《金匱要略》中經(jīng)典方劑瓜蔞薤白半夏湯為主方，聯(lián)合益氣、活血、滋陰、行氣等藥物，組方加味瓜蔞薤白半夏湯，方藥組成為全瓜蔞30g、薤白8g、枳實(shí)10g、桂枝10g、法半夏10g、太子參20g、五味子10g、生地黃20g、炒棗仁20g、丹參15g、紅花10g、檀香3g（后下）、炙甘草6g。

3 組方分析

3.1 溫陽藥

胸痹一病，“陽微陰弦”，上焦為陽位，陽氣不足，陰必襲之，胸背疼痛者，血脈痹而不通，當(dāng)用辛溫之藥，使陽氣得行，故用薤白、桂枝，薤白寬胸散結(jié)，現(xiàn)代研究證明可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，具有保護(hù)心肌、擴(kuò)血管、抗凝、降脂等作用[3-5]；桂枝助陽化氣，在本方中起到溫達(dá)通陽的作用，具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗過敏、鎮(zhèn)痛、降血糖、保護(hù)心血管等作用[6]。兩藥聯(lián)用，辛散苦降、溫陽通脈，驅(qū)散陰寒之凝滯，溫通胸陽之痹結(jié)。

3.2 化痰藥

痰濁內(nèi)停，是胸痹的重要病因之一，寒邪痹阻，脾運(yùn)受遏，痰濕化生，進(jìn)一步加劇血行不暢，故化痰之力，不可不足。瓜蔞滌痰散結(jié)、寬胸理氣，有擴(kuò)冠脈、降膽固醇、保護(hù)缺血心肌的作用[7]；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功效，現(xiàn)代臨床研究表明半夏有止咳平喘、抗炎、抗衰老、鎮(zhèn)靜等作用[8]。將法半夏與瓜蔞連用。清化寒邪內(nèi)停之寒痰，并行氣開郁，導(dǎo)痰下行，寬胸散結(jié)，溫通胸陽，去除痹痛。

3.3 行氣藥

疼痛之證，無外乎不通則痛與不榮則痛，不通者須行氣導(dǎo)滯、暢通經(jīng)脈，選用辛溫之品最為恰當(dāng)，枳實(shí)、檀香均為辛散溫通的良藥，枳實(shí)具有強(qiáng)心、抗氧化、抗菌、鎮(zhèn)痛、抗血栓等藥理作用[9]；檀香擅于利心胸、寬胸膈，散寒調(diào)中，行氣止痛，可治療寒凝氣滯之胸痹疼痛。

3.4 活血藥

痰瘀互結(jié)是胸痹的主要病機(jī)之一，久病多痰多瘀，二者相結(jié)，阻遏血行，血行不暢，痰瘀更著，故活血化瘀為心系病癥必用之法，丹參、紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，善于治療血脈瘀阻的心胸疼痛。經(jīng)過多年藥理研究證實(shí)，丹參是活血化瘀的代表藥物，具有改善微循環(huán)、降壓、擴(kuò)血管、降脂、防治動(dòng)脈粥樣硬化等作用[10]；紅花具有抗炎、抗氧化等作用[11]。

3.5 益氣養(yǎng)陰藥

胸痹虛者，責(zé)之于氣陰不足，且患病之人多為年老體弱者，陰陽俱不足，陰火已無力，故以太子參輕補(bǔ)脾肺之氣，同時(shí)取其保護(hù)心肌、抗應(yīng)激、抗炎等功用[12]；生地黃、酸棗仁滋陰津、清虛熱、養(yǎng)心神，亦應(yīng)用酸棗仁鎮(zhèn)靜護(hù)腦的作用[13]，對(duì)胸痹疼痛、心悸不安有很好的療效。

3.6 現(xiàn)代研究

瓜蔞薤白半夏湯作為化痰通陽的重要方劑。王劍等[14]依據(jù)蛋白聚糖對(duì)動(dòng)脈硬化的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白半夏湯能明顯降低新西蘭兔動(dòng)脈壁蛋白聚糖中硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖含量，這一作用提示瓜萎薤白半夏湯可通過調(diào)整動(dòng)脈壁蛋白聚糖代謝而達(dá)到減輕動(dòng)脈硬化的病變，從而緩解動(dòng)脈硬化冠心病的癥狀。朱偉等[15]研究痰瘀同治法對(duì)心肌缺血大鼠的作用及其機(jī)制，以瓜蔞薤白半夏湯為化痰主方，發(fā)現(xiàn)化痰法能升高大鼠體內(nèi)的血栓素B2，增強(qiáng)一氧化碳（NO）活性，降低心肌酶（CK-MB）水平，減少心肌損傷。

4 病案舉例

4.1 病例1

2019 年7 月13 日，張某，男，54 歲，主訴反復(fù)胸痛、胸悶、心悸20 年就診?；颊?0 年前因反復(fù)發(fā)作胸痛、胸悶、心悸，行心臟彩超示：肥厚性梗阻性心肌病。間斷治療，病情時(shí)常發(fā)作，每于活動(dòng)后上述癥狀加重，體型肥胖，動(dòng)輒氣喘汗出，夜間盜汗，雙上肢麻木，左側(cè)尤甚，納食可、夜眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑數(shù)。既往有再生障礙性貧血，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均低于正常值。該患者中醫(yī)診斷：胸痹，辨證分型：痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀，治法：寬胸散結(jié)、活血化瘀，處方：全瓜蔞30g、薤白8g、枳實(shí)10g、桂枝10g、法半夏10g、生龍骨30g（先煎）、生牡蠣30g（先煎）、太子參20g、五味子10g、生地黃20g、炒棗仁20g、生黃芪10g、丹參15g、紅花10g、川芎10g、澤瀉10g、檀香3g （后下）、炙甘草6g。陶師分析此患者病情，其有明確的心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)病理性改變，心功能受累后出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，體態(tài)肥胖，痰濁內(nèi)生，在驗(yàn)方基礎(chǔ)上加用澤瀉聯(lián)合桂枝，取其利水滲濕之功效；動(dòng)輒汗出，氣虛衛(wèi)氣不固，活動(dòng)后胸悶、心悸加重，提示氣虛，故加用生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神，生黃芪益氣固表；患者舌質(zhì)暗紅，久病必有瘀滯，用川芎以行氣活血、化瘀止痛。

2019 年7 月27 日，患者二診，訴胸痛次數(shù)明顯減少，程度明顯減輕，仍有氣喘、心悸、汗出癥狀，無雙上肢麻木，納食可、夜眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證分型：痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀，在前方基礎(chǔ)上加用蘇子10g、桑白皮10g、杏仁10g，陶師強(qiáng)調(diào)，此患者胸悶、胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，因前次注重寬胸散結(jié)、理氣化痰，但氣喘癥狀未緩解，此次應(yīng)酌情應(yīng)用宣肺降氣之蘇子、杏仁、桑白皮，以觀后效。

2019 年9 月7 日，患者三診，主訴胸痛、胸悶、氣喘癥狀明顯緩解，僅過度勞累后出現(xiàn)，仍時(shí)有心悸，自汗盜汗，口干喜飲，納食可、夜眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證分型：痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀，處方：生龍骨30g （先煎）、生牡蠣30g（先煎）、生石決明30g（先煎）、生龍齒30g（先煎）、全瓜蔞30g、薤白8g、枳實(shí)10g、桂枝10g、法半夏10g、太子參20g、五味子10g、生地黃20g、炒棗仁20g、生黃芪10g、丹參15g、紅花10g、川芎10g、澤瀉10g、檀香3g （后下）、炙甘草6g。陶師分析，患者前期主訴癥狀基本緩解，獨(dú)心悸仍遷延不愈，此次加大重鎮(zhèn)安神藥物力度，生龍骨、生牡蠣、生龍齒、生石決明連用，以增加療效。服藥1 個(gè)月后，電話隨訪患者，訴胸痛、胸悶、心悸、氣喘癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，1 個(gè)月無發(fā)作，遂囑其勿過度勞累、避寒暑、暢情志，避免胸痹癥狀再次發(fā)作。

4.2 病例2

2018 年11 月24 日，李某，女，41 歲，主訴胸悶、背痛半年余就診，患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、背痛、心悸癥狀，自服速效救心丸半小時(shí)后可緩解，行多項(xiàng)檢查未見明顯器質(zhì)性病變，平素易頭暈，畏寒，敏感多思多慮，口干喜飲，納食可，夜眠輕淺不安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅少苔少津，脈細(xì)數(shù)。該患者中醫(yī)診斷：胸痹，辨證分型：寒凝心脈、痰瘀互結(jié)，治法：溫陽寬胸散結(jié)、活血化瘀生津，處方：全瓜蔞30g、薤白8g、枳實(shí)10g、桂枝10g、法半夏10g、太子參20g、五味子10g、生地黃20g、炒棗仁20g、丹參15g、紅花10g、天冬10g、麥冬10g、檀香3g（后下）、大棗10g、炙甘草6g。陶師分析此患者多次檢查無器質(zhì)性病變，則系心脈失養(yǎng)所致胸痹、心悸，平素畏寒，陽氣虧虛，陰邪入里，可致寒凝心脈，多思多慮，氣機(jī)不暢，寒痰凝結(jié)，與瘀互結(jié)，導(dǎo)致心血不足，氣血化生不利，口干渴且舌質(zhì)少津，故在驗(yàn)方基礎(chǔ)上須加用天冬、麥冬滋陰生津，大棗榮養(yǎng)血脈。

2018 年12 月8 日，患者二診，訴服藥一周后胸痹、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無胸悶、背痛，但背部畏寒，如冷鐵浮于背部，腰骶部酸痛，活動(dòng)后尤甚，口干好轉(zhuǎn)，納食可，夜眠輕淺欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅少苔，脈細(xì)數(shù)。該患者中醫(yī)診斷：胸痹，辨證分型：寒凝心脈、痰瘀互結(jié)，治法：寬胸散結(jié)、活血化瘀，在上方基礎(chǔ)上加用生龍骨30g（先煎）、生牡蠣30g（先煎）以重鎮(zhèn)安神，以制心悸；其背部畏寒如浮冷鐵，用葛根10g、白芍10g 發(fā)汗解表、養(yǎng)血止痛；因其腰骶部酸痛，加續(xù)斷15g、桑寄生15g，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，待觀其療效。

2019 年1 月27 日，患者三診，訴前述癥狀均消失，納食可，夜眠安，二便調(diào)，陶師囑其避風(fēng)寒、暢情志，防復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

胸痹一病，發(fā)病甚廣，可為心臟器質(zhì)性病變的癥狀之一，也可為功能性病變的常見表現(xiàn)，尤其在無器質(zhì)性病變的情況下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往缺乏規(guī)范化治療方案，而中醫(yī)在本病治療上有多種方法，療效甚佳。陶師應(yīng)用加味瓜蔞薤白半夏湯，全方配伍，補(bǔ)瀉兼顧，主輔有序，直中本病氣虛寒凝、痰氣阻滯、痰瘀互結(jié)的核心病機(jī)，對(duì)胸痹起到明顯改善的作用。