黃慧紅 梁婉桃 梁春燕 蘇以燕

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530200

宮腔鏡是一種纖維光源內(nèi)鏡，是應(yīng)用膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，通過插入宮腔的光導(dǎo)玻璃纖維窺鏡直視觀察子宮頸、子宮頸內(nèi)口、子宮腔及輸卵管開口的生理與病理變化，對(duì)病變組織準(zhǔn)確取材檢查；同時(shí)也可直接對(duì)某些疾病在宮腔鏡下行手術(shù)治療[1-2]，如子宮異常出血、可疑宮腔粘連或畸形、宮腔占位、子宮內(nèi)膜息肉、縱隔子宮、原因不明的不孕或反復(fù)流產(chǎn)、宮腔內(nèi)異物取出等[3]。宮腔鏡應(yīng)用于臨床已有150 余年，迄今已成為婦科常用診療技術(shù)，是目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性較高、手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。然而，因?qū)m腔鏡手術(shù)所需的動(dòng)力設(shè)備、子宮擴(kuò)張介質(zhì)以及宮內(nèi)壓力大、操作空間小、無法縫合等特點(diǎn)，存在著一些并發(fā)癥，甚至有致死的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]，這要求醫(yī)護(hù)人員做好圍術(shù)期的護(hù)理，尤其是并發(fā)癥的辨別與處理，才能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。本文就宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)外進(jìn)展

宮腔鏡檢查起源于1869 年，愛爾蘭的Pantaleoni醫(yī)生對(duì)人體進(jìn)行了首次宮腔鏡檢查，開創(chuàng)了宮腔鏡診斷宮內(nèi)病變的先例。1992 年婦科手術(shù)用宮腔鏡問世，宮腔鏡手術(shù)進(jìn)入臨床實(shí)踐階段。隨著技術(shù)水平的提高和設(shè)備的進(jìn)一步完善，宮腔鏡從檢查診斷發(fā)展到了手術(shù)治療，手術(shù)治療也由簡(jiǎn)單發(fā)展到復(fù)雜。我國(guó)的宮腔鏡技術(shù)早在20 世紀(jì)50 年代末已有醫(yī)技人員開始探索和研制；其中宮腔鏡診斷在1980 ～ 1990 年快速發(fā)展，而宮腔鏡手術(shù)治療在1990 ～ 2000 年得以普及，近二十年來宮腔鏡技術(shù)在我國(guó)廣泛應(yīng)用，部分地區(qū)甚至達(dá)到或超過國(guó)際水平[9]。宮腔鏡手術(shù)診治宮內(nèi)病變安全而便捷，目前有些醫(yī)院開展了宮腔鏡手術(shù)日間門診，進(jìn)一步改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但自1869 年文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡用于婦科疾病的臨床診治以來，宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥也陸續(xù)被報(bào)道[10]。在圍術(shù)期護(hù)理上，徐鑫芳1996 年率先報(bào)道了宮腔鏡術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)護(hù)理；2003 年趙新通過對(duì)1000 例宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)患者進(jìn)行觀察，總結(jié)了宮腔鏡并發(fā)癥如空氣栓塞、低鈉血癥、子宮穿孔、電灼傷的預(yù)防及護(hù)理，顯著降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，也提升了護(hù)士危機(jī)意識(shí)和急救能力。近年宮腔鏡并發(fā)癥護(hù)理已逐漸形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的方案，護(hù)理用具也不斷改進(jìn)。這些都可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到康復(fù)的良好效果。2014 年，Kayatas 等[11]報(bào)告宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.27%；檢索中國(guó)知網(wǎng)1978 ～2014 年數(shù)據(jù)庫(kù)和萬方2000 ～2014 年宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥數(shù)據(jù)庫(kù)，疾病發(fā)生率為0.64%[4]，雖然提示宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但有導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡的可能。掌握宮腔鏡檢查與治療的適應(yīng)證、禁忌證，進(jìn)行規(guī)范診治，及宮腔鏡手術(shù)護(hù)理技術(shù)的不斷改進(jìn)，預(yù)見性減少并發(fā)癥的發(fā)生或降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，提高臨床手術(shù)療效。

2 手術(shù)護(hù)理進(jìn)展

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 研究表明[12]，受疾病影響的患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良心理，可引起生理功能應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)療效。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者心理調(diào)護(hù)和健康指導(dǎo)，尤其對(duì)于宮腔粘連和不孕癥的患者。護(hù)理工作中護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的消極情緒，給予適當(dāng)安慰，及時(shí)與患者家屬交流，幫助患者克服心理障礙，消除恐懼情緒。責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)單易懂的向患者說明宮腔鏡手術(shù)的原理、過程、方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和處理方法，講解與疾病相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，樹立正確的健康觀念[13]。

2.1.2 宮頸準(zhǔn)備 宮頸擴(kuò)張效果直接影響手術(shù)的結(jié)果，而充分的宮頸擴(kuò)張可以減輕術(shù)中擴(kuò)張宮頸口的痛苦和減少出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。宮腔檢查手術(shù)前常規(guī)行陰道分泌物檢查、陰道沖洗和軟化宮頸等處理。目前臨床宮腔鏡術(shù)前宮頸準(zhǔn)備主要有以下幾種：（1）口服米非司酮軟化宮頸；（2）手術(shù)前3d 或24h 在患者宮頸管內(nèi)或陰道后穹窿置入米索前列醇片，劑量為400 ～600μg；（3）置入通用型一次性海藻擴(kuò)張棒進(jìn)行宮頸預(yù)處理[14]；（4）絕經(jīng)期婦女術(shù)前應(yīng)用雌激素2周，可獲得與圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)用米索前列醇相同效果；（5）采用稀釋垂體后葉素（0.05U/mL ×4mL）于宮頸4、8 點(diǎn)處宮頸深部注射[4]。臨床上使用各種方式軟化宮頸時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者有無腹痛、藥物不良反應(yīng)，觀察宮頸準(zhǔn)備效果。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 手術(shù)室室溫和濕度適宜，患者體位正確擺放，建立靜脈通道。手術(shù)護(hù)士充分術(shù)前準(zhǔn)備，與術(shù)者及時(shí)有效的溝通及預(yù)見性的主動(dòng)操作配合；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)手術(shù)時(shí)間及患者生命體征變化，并詳細(xì)記錄患者出入量，隨時(shí)配合調(diào)整膨?qū)m壓力及膨?qū)m液流速，如術(shù)中患者生命體征等出現(xiàn)異常變化及時(shí)反饋，做出相應(yīng)處置。

2.2.2 術(shù)中保溫 由于宮腔鏡手術(shù)過程中大量膨?qū)m液沖洗、吸收及液體輸入，十分容易導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[15-17]，進(jìn)而發(fā)生心律失常、心肌缺血、寒戰(zhàn)等不良癥狀，因此，給予患者有效的術(shù)中保溫十分重要。在患者進(jìn)入手術(shù)室前30min，先調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，患者入室后為患者蓋好被子，減少不必要的暴露；術(shù)中液體保溫，將晶體液、膨?qū)m液、灌注液置入37℃恒溫箱內(nèi)；消毒時(shí)盡可能縮短患者皮膚消毒時(shí)間；術(shù)中使用血液循環(huán)泵加壓帶綁在患者雙下肢，保暖和促進(jìn)靜脈回流；在手術(shù)結(jié)束前30min 通知病房護(hù)理人員調(diào)節(jié)病室室溫，可預(yù)防術(shù)后低溫及并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

病房護(hù)士與復(fù)蘇護(hù)士做好交接，密切觀察患者生命體征、陰道流血流液、腹痛、頭暈、惡心嘔吐等情況并做記錄，對(duì)于異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)及治療；患者術(shù)后予去枕平臥，待麻醉清醒后方可下床活動(dòng)，遵醫(yī)囑禁食2 ～6h 后改流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食；保持會(huì)陰清潔，每日碘伏消毒1 ～2 次。術(shù)后協(xié)助患者下床排尿，如排尿困難行外陰沖洗、聽流水聲誘導(dǎo)排尿等無效后可予導(dǎo)尿術(shù)，同時(shí)觀察尿液的色、質(zhì)、量，警惕內(nèi)出血的發(fā)生[3]。

3 并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展

3.1 近期并發(fā)癥護(hù)理

3.1.1 出血 子宮出血的危險(xiǎn)因素包括子宮穿孔、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、植入胎盤、宮頸妊娠、動(dòng)靜脈瘺、凝血功能障礙等。如術(shù)中切割病灶過深，達(dá)到黏膜下5 ～6mm 的子宮肌壁血管層時(shí)易導(dǎo)致出血[1]。出血的預(yù)防措施有術(shù)中行B 超監(jiān)護(hù)、腹腔鏡監(jiān)護(hù)、合適的膨?qū)m壓力和子宮肌層切割不可過深；出血的處理方案依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術(shù)種類確定，可使用縮宮素及米索前列醇等宮縮劑、留置球囊壓迫宮腔、子宮動(dòng)脈栓塞等；術(shù)中護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征和膨?qū)m液的排出量、色、性質(zhì)；術(shù)后護(hù)士密切觀察患者陰道流血流液情況，囑患者術(shù)后7d 內(nèi)可有少量血性液，屬正?，F(xiàn)象不需處理，若陰道流血色鮮紅量超過月經(jīng)量，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

3.1.2 子宮穿孔 引起子宮穿孔的高危因素包括子宮頸手術(shù)史、子宮頸狹窄、宮腔過小、擴(kuò)宮力量過強(qiáng)、哺乳期子宮等[1]。術(shù)中需準(zhǔn)確記錄膨?qū)m液的出入量，如手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膨?qū)m液出入量相差≥1000mL 時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)生注意子宮穿孔的發(fā)生；一旦發(fā)生子宮穿孔，立即協(xié)助醫(yī)生查找穿孔部位，做好搶救的準(zhǔn)備。當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、穿孔范圍小、無活動(dòng)性出血及臟器損傷時(shí)，可使用縮宮素及抗生素保守觀察治療；對(duì)于可疑穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)處理。術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)6h，中心吸氧2h，嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有出現(xiàn)腹痛、血壓下降、多汗、煩躁不安以及尿量減少等臨床癥狀及體征[19]，積極配合做好手術(shù)搶救。

3.1.3 過度水化綜合征（TURP） 由灌流介質(zhì)大量吸收引起體液超負(fù)荷和（或）稀釋性低鈉血癥所致，主要臨床表現(xiàn)為先出現(xiàn)心率緩慢、脈壓增大，而后血壓下降、血氧飽和度下降、惡心嘔吐、胸悶氣促、咳粉紅色泡沫痰等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿或無尿、意識(shí)障礙、甚至休克。相應(yīng)的處理措施包括吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、處理急性左心衰竭、防治肺腦水腫。這要求護(hù)理人員：（1）術(shù)中密切觀察患者的生命體征及TURP 的典型臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理；（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)密切配合醫(yī)師，膨?qū)m液總量應(yīng)控制在15 000mL 以下，從低到高調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力（90 ～110mm Hg）及膨?qū)m液流速（180 ～260mL/min），切忌超過平均動(dòng)脈壓（MAP），當(dāng)膨?qū)m液總量＞15 000mL 或膨?qū)m壓力大于MAP易導(dǎo)致循環(huán)血容量增加引發(fā)急性肺水腫、左心衰竭；詳細(xì)記錄液體出入量；（3）備好呋塞米等利尿藥，使用利尿劑時(shí)觀察尿量的變化；（4）術(shù)后密切觀察生命體征變化及尿量情況，指導(dǎo)患者做深呼吸和有效咳嗽等[20-21]。

3.1.4 空氣栓塞 在宮腔鏡手術(shù)中空氣栓塞是嚴(yán)重而罕見的潛在致命性并發(fā)癥，致死率可達(dá)70% 以上[8，22]。該病的發(fā)生是靜脈暴露、外界空氣壓力高導(dǎo)致[23]。因此充分做好圍術(shù)期的準(zhǔn)備至關(guān)重要。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)備足手術(shù)所需要的藥品和物品。術(shù)中預(yù)防應(yīng)正確擺放體位，盡量避免頭低腳高位，排盡膨?qū)m管內(nèi)的氣體，術(shù)者減少反復(fù)操作，避免損傷宮頸管，嚴(yán)密監(jiān)控膨?qū)m系統(tǒng)及生命體征等。發(fā)生時(shí)處理方法：（1）立即停止操作。（2）取頭高腳低左側(cè)臥位。（3）立即給予高流量（6 ～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶中加入20% ～30% 的乙醇以濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力減低而破裂，改善肺泡通氣。當(dāng)癥狀緩解后將濕化液改為滅菌注射用水。氧療持續(xù)至患者不感覺到胸悶及呼吸困難時(shí)，改低流量持續(xù)氧氣吸入，避免因突然停氧，造成患者病情反復(fù)或惡化[24]，并遵醫(yī)囑用藥。（4）心臟驟停者立即行胸外心臟按壓。宮腔鏡并發(fā)空氣栓塞少見但非常緊急而危險(xiǎn)，需醫(yī)務(wù)人員分工明確通力協(xié)作，使應(yīng)急處置井然有序。

3.1.5 感染 預(yù)防患者術(shù)后感染，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）了解宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，選擇最佳時(shí)機(jī)手術(shù)，一般在月經(jīng)干凈后的3 ～7d 進(jìn)行。（2）手術(shù)前做好手術(shù)器械的消毒滅菌。（3）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。（4）術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。（5）住院期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，指導(dǎo)會(huì)陰護(hù)理。（6）告知患者出院后禁房事、游泳、盆浴一個(gè)月，預(yù)防逆行感染；如有發(fā)熱、陰道分泌物增多或腹痛，應(yīng)及時(shí)就診。

3.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

3.2.1 宮腔或（和）子宮頸管粘連 在此項(xiàng)手術(shù)中最易發(fā)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是宮腔或（和）子宮頸管粘連，是由于手術(shù)時(shí)對(duì)宮腔內(nèi)病灶或?qū)m頸進(jìn)行電切，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受到破壞，而發(fā)生宮腔或（和）子宮頸管粘連，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕不育或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等[25]，部分粘連患者需二次、甚至三次手術(shù)治療。術(shù)中使用透明質(zhì)酸鈉和Interceed防粘連膜、放置宮腔球囊等可預(yù)防宮腔或（和）子宮頸管粘連的發(fā)生[26-27]。護(hù)理上需要做好出院指導(dǎo)，告知患者嚴(yán)格定期復(fù)診，并做好隨訪工作。

3.2.2 不良妊娠結(jié)局 繼發(fā)于宮腔鏡術(shù)后的妊娠子宮破裂罕見而嚴(yán)重，其中宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后導(dǎo)致妊娠子宮破裂的發(fā)生率為1.0%～2.7%[7]，當(dāng)發(fā)生在孕晚期和分娩時(shí)，可能危及母體及胎兒生命。宮腔鏡子宮矯形手術(shù)導(dǎo)致妊娠子宮破裂是由于子宮縱隔肌纖維不規(guī)律，結(jié)締組織松弛；或子宮縱隔切割過深，熱輻射致深部組織壞死。因此，一些研究者提出為降低術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有妊娠愿望患者施行宮腔鏡子宮矯形術(shù)時(shí)，切割子宮縱隔宮底保留＜1cm 的殘隔可能有益[4]。對(duì)此高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)做好隨診指導(dǎo)，在懷孕期間定期產(chǎn)檢，告知孕婦注意觀察腹痛、陰道流血流液的情況，如突然出現(xiàn)下腹劇烈疼痛并伴陰道出血時(shí)，應(yīng)警惕子宮破裂的可能，及時(shí)就醫(yī)。

宮腔鏡手術(shù)雖然屬于一類微創(chuàng)手術(shù)，安全性較高，但稍有疏忽就有可能影響手術(shù)效果及患者預(yù)后，因此精心細(xì)致的護(hù)理、早期識(shí)別預(yù)防、正確處理并發(fā)癥對(duì)提升手術(shù)的治療安全性，降低風(fēng)險(xiǎn)，提升臨床治療效果，促進(jìn)患者快速康復(fù)有著密切的關(guān)系。故護(hù)士在宮腔鏡圍術(shù)期，做好術(shù)前評(píng)估護(hù)理、術(shù)中監(jiān)護(hù)及配合操作、術(shù)后敏銳的觀察和規(guī)范管理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。