王仲萍，徐萌欣

1.濱州醫(yī)學院，山東 煙臺264000；2.解放軍第九七〇醫(yī)院藥劑科，山東 煙臺264000

靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是指在符合GMP的標準，根據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學、護理專業(yè)技術(shù)人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境、局部百級潔凈的操作臺上，嚴格按照操作流程，科學配置靜脈用藥，為臨床治療和合理用藥提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務，是集臨床、藥學和科研為一體的機構(gòu)［1］。2017年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》明確要求所有處方均應經(jīng)過審核通過后才可進入收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，審核未通過的處方不得收費和調(diào)配［2］。

近年來，我國日益重視臨床藥師在臨床工作中的作用，2005年衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于《臨床藥師培訓試點工作方案》，拉近了藥學與臨床醫(yī)學的關(guān)系，同時給臨床藥師的工作帶來了全新的機遇和挑戰(zhàn)［3］。臨床藥師能夠充分運用自身所學的?？浦R，配合臨床醫(yī)師為廣大患者合理用藥服務［4］。我院PIVAS于2006年2月正式投入使用，采用了傳統(tǒng)的藥師+護士的工作模式，各科室將所有患者的長期靜脈輸注醫(yī)囑提交至PIVAS系統(tǒng)后，審方藥師審核藥物濃度、溶媒種類、配伍禁忌后，將不合理醫(yī)囑拒配并與相關(guān)醫(yī)師溝通，醫(yī)師更改醫(yī)囑內(nèi)容后再次提交。傳統(tǒng)的工作模式不能及時的發(fā)現(xiàn)藥物選擇不合理及無適應癥用藥等問題，因此自2019年始，醫(yī)院嘗試探索新的醫(yī)囑審核工作模式。醫(yī)囑前置審核是近幾年提出的審核新模式，這一模式能夠真正實現(xiàn)醫(yī)師與藥師共同為患者醫(yī)療保駕護航，保障患者用藥安全，提高PIVAS工作質(zhì)量［5］。鑒于目前PIVAS有三名專職培訓過的臨床藥師，因此經(jīng)研究決定首先配備兩名臨床藥師（一名心血管內(nèi)科臨床藥師，一名抗感染臨床藥師）參與心血管內(nèi)科長期靜脈輸注醫(yī)囑的前置審核，但該模式國內(nèi)相關(guān)報道相對較少，目前仍處于初級發(fā)展階段，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月—2018年9月（2018年組）心血管內(nèi)科的6072例長期醫(yī)囑及2019年3月—2019年9月（2019年組）PIVAS臨床藥師參與醫(yī)囑前置審核后心血管內(nèi)科的5532例長期醫(yī)囑。統(tǒng)計兩組不合理醫(yī)囑數(shù)量、退藥數(shù)量及患者人均藥品費用。

1.2 方法

兩名PIVAS臨床藥師分為兩組每日上午與醫(yī)師共同查房，分析患者病情分析及病歷討論，醫(yī)師醫(yī)囑提交前，由PIVAS臨床藥師審核，直接攔截不合理醫(yī)囑并督促臨床醫(yī)師及時更改醫(yī)囑，PIVAS臨床藥師審核通過后提交至PIVAS系統(tǒng)，統(tǒng)一配置。退藥數(shù)量由PIVAS護士長每日記錄，醫(yī)囑的合理性由臨床藥學室的臨床藥師進行點評，患者人均藥品費用由醫(yī)院信息科提供。PIVAS臨床藥師醫(yī)囑審核依據(jù)為：藥品說明書、藥品理化性質(zhì)、疾病臨床治療指南、疾病專家共識及相關(guān)專業(yè)文獻資料等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 退藥率的比較

2018年組PIVAS共配置6 072例醫(yī)囑，其中退藥233例，退藥率3.84%，2019年組PIVAS共配置5 532例醫(yī)囑，退藥45例，退藥率0.81%。退藥率明顯降低（P＜0.01）。

2.2 不合理醫(yī)囑率的比較

點評2018年組的5839例醫(yī)囑（退藥醫(yī)囑不點評），不合理醫(yī)囑70例，不合理醫(yī)囑率為1.19%，2019年組的5 487例醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑24例，不合理醫(yī)囑率為0.43%。不合理醫(yī)囑率顯著降低（P＜0.01）。

2.3 患者人均藥品費用比較

2018年組心血管內(nèi)科共收治1 142名患者，藥品總費用為336.14萬元，人均藥品費用2 943.43元；2019年組心血管內(nèi)科共收治1 263患者，藥品總費用為252.49萬元，人均藥品費用1 999.12元。人均藥品費用明顯降低。

3 討論

3.1 醫(yī)囑前置審核減少不合理醫(yī)囑數(shù)量

臨床常用藥物中存在藥品名稱相似等情況，雖具有相似的藥品名稱，其藥理作用及適應癥差別巨大。醫(yī)師下達醫(yī)囑時，若藥物選擇錯誤，傳統(tǒng)的PIVAS醫(yī)囑審核不能及時發(fā)現(xiàn)，極易導致巨大的危害。近幾年已發(fā)生多次醫(yī)師因藥品名稱相似導致醫(yī)囑錯誤而引起醫(yī)療糾紛的案例。專職臨床藥師清楚患者病情，且藥物知識儲備更豐富，能夠及時發(fā)現(xiàn)錯誤，減少患者用藥錯誤，提高用藥安全。

合理使用抗菌藥物、遏制細菌耐藥是國家監(jiān)控的重點。不同的感染部位，可能的病原菌種類不同，抗菌藥物的選擇也不同。如若藥物選擇錯誤，不僅浪費醫(yī)療資源，極有可能引起不良反應，甚至耽誤患者病情。傳統(tǒng)的PIVAS醫(yī)囑審核不能做到及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物選擇不合理情況，而前置醫(yī)囑審核模式可彌補這一缺點，PIVAS臨床藥師了解各種抗菌藥物的特點，熟悉患者感染情況，可根據(jù)患者細菌藥敏結(jié)果選擇合理的抗菌藥物，減少不良反應，保障患者療效和用藥安全。

3.2 減少臨床科室退藥數(shù)量

醫(yī)療機構(gòu)退藥原因主要為：患者病情變化需要醫(yī)師調(diào)整用藥、患者轉(zhuǎn)院/出院造成的退藥、醫(yī)師的錯漏、醫(yī)囑錄入錯誤及收費的錯誤等造成退藥［6］。PIVAS臨床藥師與臨床醫(yī)師共同查房，能隨時關(guān)注患者病情變化及用藥，與醫(yī)師及時溝通，同時能夠?qū)︶t(yī)師起到提醒作用，減少后期退藥情況的發(fā)生。

3.3 減少工作環(huán)節(jié)，節(jié)省工作時間

傳統(tǒng)藥師審方是各科室電子醫(yī)囑上傳至PIVAS后，PIVAS審方藥師將審核出的不合理醫(yī)囑拒配后與相關(guān)醫(yī)師溝通，重新更改醫(yī)囑內(nèi)容，反復的醫(yī)囑更改及確認增加了醫(yī)師及藥師的工作量。使用醫(yī)囑前置審核后臨床藥師能夠及時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，在醫(yī)囑提交前攔截，提高工作效率。

3.4 降低患者藥品費用

國家近幾年實施多項政策，降低居民醫(yī)療費用，使用醫(yī)囑前置審核后，臨床藥師能及時制止超范圍用藥，降低輔助用藥的使用量，遵照“只選對的，不選貴的”的藥品選擇宗旨，減少貴重藥品的使用，在保障治療的前提下降低患者的藥品費用。

3.5 提高用藥合理性

臨床醫(yī)師提交醫(yī)囑后，PIVAS傳統(tǒng)審核模式只能審核配伍禁忌、超劑量用藥、溶媒錯誤，醫(yī)囑前置審核后會根據(jù)患者病情查看用藥是否合理，一些非適應癥用藥、可用可不用的輔助用藥、相同藥理作用下的不同價格用藥、重復用藥及超療程用藥等情況，PIVAS臨床藥師都能及時有效進行攔截，提高患者用藥合理性，實現(xiàn)個體化用藥。

臨床藥學室的臨床藥師與PIVAS臨床藥師工作方向不同，臨床藥學室的臨床藥師主要工作為出院患者醫(yī)囑點評、科室整體用藥情況監(jiān)控、臨床會診及對個別患者進行個體化用藥指導。而PIVAS臨床藥師從源頭干預全科醫(yī)囑，盡可能減少不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生，對促進醫(yī)院合理用藥具有更為重要的意義。

醫(yī)囑前置審核是我院PIVAS工作的新探索，能夠充分發(fā)揮臨床藥師的積極作用。PIVAS臨床藥師不僅參與醫(yī)囑審核，同時也深入科室進行藥學查房，促進醫(yī)、護、藥的良好溝通及學習，相比普通審方藥師，臨床藥師審核醫(yī)囑能夠真正從患者疾病本身出發(fā)，更為全面、準確和嚴格的干預不合理用藥，指導超說明書用藥，提高醫(yī)囑的規(guī)范性，避免不良反應的發(fā)生，對促進醫(yī)院合理用藥具有重要意義。然而由于目前專職臨床藥師較少，僅能針對個別科室開展工作。未來，采用信息系統(tǒng)與人工審核相結(jié)合的醫(yī)囑前置審核方式也將實現(xiàn)，在這之前，提高PIVAS臨床藥師的專業(yè)技能尤為重要，如何能更好的保障患者用藥，促進合理用藥還需要我們的進一步探索。