杜星斌，馬夢真，范燕燕

（濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東264000）

2016 年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計顯示，心臟病、腦卒中、癌癥、糖尿病和慢性肺疾病等非傳染性疾病的死亡人數(shù)占全世界總死亡人數(shù)的70%，其中心血管疾病是最主要的致死原因[1]。我國心血管疾病患病人數(shù)已達(dá)2.9 億人，死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[2]。由此可見，心血管疾病已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。心臟康復(fù)計劃作為心血管疾病病人綜合護(hù)理的重要組成部分，得到了美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會的一級推薦[3-5]。研究表明，心臟康復(fù)/二級預(yù)防計劃可以使心血管疾病病人再入院率降低25%，死亡率降低42%，總死亡率降低12%～24%，再梗死率降低47%[6-8]。但我國心臟康復(fù)發(fā)展相對滯后，心臟康復(fù)?？谱o(hù)理尚處于實踐與發(fā)展的初步階段，相關(guān)?？迫瞬诺臄?shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)下的需求。為此，本研究通過廣泛查閱文獻(xiàn)，綜述國內(nèi)外心臟康復(fù)專科護(hù)士的培養(yǎng)和發(fā)展現(xiàn)狀，以期為國內(nèi)的心臟康復(fù)護(hù)理人才培養(yǎng)提供經(jīng)驗和思路。

1 心臟康復(fù)的概念及內(nèi)涵

1964 年，WHO 將心臟康復(fù)定義為[9]：一項為心臟疾病康復(fù)病人提供專門、個性化咨詢的多學(xué)科、結(jié)構(gòu)化體育鍛煉方案。2007 年美國公共衛(wèi)生服務(wù)中心和心臟康復(fù)/二級預(yù)防績效措施編寫委員會將心臟康復(fù)的定義和內(nèi)涵進(jìn)一步闡述為[10]：一項包括醫(yī)學(xué)評估、處方運動、心臟危險因素預(yù)防、教育和咨詢的綜合性、長期性計劃，旨在限制心臟疾病的生理和心理影響，降低猝死或再次梗死的風(fēng)險，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化過程，提高病人的社會心理和職業(yè)狀況。目前，心臟康復(fù)計劃已被納入國外多個臨床實踐指南，成為心血管疾病病人持續(xù)護(hù)理的重要組成部分，為優(yōu)化心臟病病人的護(hù)理提供了至關(guān)重要的資源[11]。

2 心臟康復(fù)專科護(hù)士的角色與核心能力

美國心肺康復(fù)協(xié)會和英國心臟病學(xué)會指出，隨著心臟康復(fù)領(lǐng)域的迅速發(fā)展和高度專業(yè)化，專科護(hù)士已成為心臟康復(fù)服務(wù)的主要參與者[12-14]，承擔(dān)著項目主管、教育者、協(xié)調(diào)者等多重角色[15-16]，主要負(fù)責(zé)心臟康復(fù)病人的臨床評估、運動處方開發(fā)、鍛煉計劃監(jiān)督、健康教育和咨詢、生活方式改善以及隨訪等工作[17-18]。2010 年美國心肺康復(fù)協(xié)會更新并確定了心肺康復(fù)專業(yè)人才的10 個核心能力領(lǐng)域[19],主要包括全面的心血管病人評估，血壓、血脂、糖尿病、戒煙、體重和心理問題的管理和運動訓(xùn)練，以及心理、營養(yǎng)和體育活動方面的咨詢3 個方面。英國心血管疾病預(yù)防與康復(fù)協(xié)會給出的心臟康復(fù)專業(yè)人員核心能力框架包括[20]健康行為改變和教育(12 項核心能力)、體育活動與鍛煉(13 項核心能力)和健康飲食咨詢、指導(dǎo)與服務(wù)(7 項核心能力)等。

3 國外心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與認(rèn)證

3.1 專業(yè)理論要求及核心課程框架 2004 年英國心臟護(hù)理學(xué)會發(fā)布《心臟護(hù)士急性發(fā)作性護(hù)理職業(yè)路徑勝任力聲明》，指出心臟專科護(hù)士應(yīng)該掌握心血管解剖學(xué)、病理生理學(xué)、流行病學(xué)、藥理學(xué)、基因與環(huán)境相互作用、疾病風(fēng)險因素管理（營養(yǎng)、最佳體重、血壓和血脂水平、血糖水平、戒煙、運動生理和行為改變策略）、心血管急救（基本和高級生命支持）等專業(yè)知識[17]。2006 年美國心臟病學(xué)會起草更新心血管實踐范圍與標(biāo)準(zhǔn)，指出心血管?？谱o(hù)士需要具備的專業(yè)理論基礎(chǔ)包括解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)和發(fā)展理論等[21]。2015 年歐洲心臟病學(xué)會專業(yè)委員會制定心血管護(hù)理教育核心課程框架，包含心血管病理生理學(xué)基礎(chǔ)、優(yōu)化心血管健康、評估計劃與管理、以病人和家庭為中心的護(hù)理原則及實踐、指導(dǎo)與溝通、情感與精神心理健康、身體健康與舒適以及護(hù)理質(zhì)量評估8 個主題[22]。另外，歐洲心血管與康復(fù)協(xié)會指出參加急性心臟病護(hù)理專家認(rèn)證的人員應(yīng)具備心臟疾病管理的?？浦R，包括急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭和心源性休克、心肌炎、心包填塞、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈疾病、主動脈和心臟創(chuàng)傷、心律失常、肺栓塞、肺動脈高壓、心源性猝死和復(fù)蘇以及成人先天性心臟病等[23]。上述專業(yè)理論基礎(chǔ)的確定和課程框架的建立為心血管?？谱o(hù)士的繼續(xù)教育及專業(yè)發(fā)展提供了參考，也為心血管護(hù)理方向教育課程體系的構(gòu)建提供了依據(jù)。

3.2 資質(zhì)認(rèn)證 2014 年美國心肺康復(fù)學(xué)會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）開始心臟康復(fù)專業(yè)人才認(rèn)證(CCRP)工作[24]，2015 年，美國護(hù)士資格認(rèn)證中心強烈建議從事心臟康復(fù)相關(guān)工作的美國護(hù)士通過CCRP，并將其作為從業(yè)證明[17]。

3.2.1 參加認(rèn)證的入門資格[25]具備1 200 h 的心臟康復(fù)/二級預(yù)防臨床工作經(jīng)驗；從事健康相關(guān)專業(yè)；正規(guī)院校本科及以上學(xué)歷（當(dāng)前擁有注冊護(hù)士執(zhí)照者無學(xué)歷要求）。

3.2.2 資質(zhì)認(rèn)證的技能要求 美國的心臟康復(fù)專業(yè)人才認(rèn)證工作明確指出，參加認(rèn)證的人員需要具備以下10 個方面的技能[26]。①病人評估：掌握心血管介入和醫(yī)療設(shè)備使用以及心血管評估和診斷測試；掌握功能能力、疼痛、社會心理、病人學(xué)習(xí)、營養(yǎng)的評估；使用AACVPR 標(biāo)準(zhǔn)對病人發(fā)生不良事件和疾病進(jìn)展的風(fēng)險進(jìn)行分層；了解病人的文化障礙和精神需求等。②營養(yǎng)管理：掌握影響疾病發(fā)展的飲食習(xí)慣；掌握以循證為基礎(chǔ)的心血管疾病、血脂異常、肥胖、高血壓、糖尿病、心力衰竭營養(yǎng)建議；認(rèn)識到影響飲食改變的有效行為改變策略等。③體重管理：評估病人體重狀況、體脂百分比、腰圍以及體脂分布；掌握基于證據(jù)的體重健康指南和建議；了解影響能量平衡的方法以及掌握熱量攝入/消耗的體重管理策略；了解影響體重的有效行為改變策略；采用減肥干預(yù)措施，在3～6 個月內(nèi)逐步實現(xiàn)可持續(xù)減肥等。④血壓管理：根據(jù)當(dāng)前指南對血壓進(jìn)行分類；了解癥狀性低血壓和掌握治療低血壓和高血壓病人的治療策略；對病人進(jìn)行血壓監(jiān)測和教育管理并強調(diào)降壓藥物治療的重要性；了解影響血壓的社會心理問題以及限制飲酒和鈉攝入的重要性；了解常見降壓藥物的副作用和對運動產(chǎn)生的影響等。⑤血脂管理：了解血脂組成和血脂正常值并加強對血脂監(jiān)測；了解常見降脂藥物和副作用以及膳食脂肪和糖類對于血脂水平影響；指導(dǎo)病人了解食物脂肪的種類和數(shù)量以及相關(guān)的食品標(biāo)簽；指導(dǎo)病人堅持降脂治療和識別影響血脂管理的有效行為改變策略。⑥糖尿病管理：掌握空腹血糖、非空腹血糖數(shù)值及低血糖和高血糖的癥狀和體征以及應(yīng)對措施；了解運動前后測量血糖的臨床重要性以及運動禁忌證；修改運動計劃以應(yīng)對糖尿病的并發(fā)癥；掌握糖尿病病人足部護(hù)理以及非藥物方法控制糖尿病的重要性和功效；指導(dǎo)病人正確使用血糖儀，強調(diào)堅持服用降糖藥物的重要性；了解影響糖尿病管理的有效行為改變策略和影響糖尿病管理的社會心理問題等。⑦戒煙：將當(dāng)前戒煙指南納入病人護(hù)理計劃；掌握影響戒煙的社會心理問題和影響戒煙的有效行為改變策略；向病人強調(diào)戒煙藥物治療以及藥物依從性的重要性以及了解常見戒煙藥物和副作用等。⑧社會心理管理：掌握對社會心理危險因素進(jìn)行工具篩查時所需要考慮因素；納入社會心理結(jié)果指導(dǎo)治療；了解社會心理因素與反復(fù)發(fā)生的心血管事件之間的聯(lián)系；掌握美國心臟協(xié)會推薦的抑郁癥篩查和指導(dǎo)病人了解外在的慢性和急性壓力源；了解影響社會心理問題的有效行為改變策略等。⑨體育活動咨詢：掌握評估體育活動的方法；為病人提供進(jìn)行體育鍛煉的最新建議并強調(diào)體育鍛煉的重要性；掌握根據(jù)身體狀況調(diào)整體育鍛煉的建議；了解影響體育活動的有效行為改變策略等。⑩運動訓(xùn)練：了解運動的絕對、相對禁忌證以及停止運動的絕對和相對指證；了解有氧運動的急性生理反應(yīng)和應(yīng)對運動中的不良事件；了解藥物對運動的影響以及有氧運動的慢適應(yīng)；為心臟病病人推薦個性化、安全有效的有氧運動訓(xùn)練處方；設(shè)計有氧運動訓(xùn)練課程以及個性化的抗阻訓(xùn)練計劃；了解影響運動訓(xùn)練的有效行為改變策略；保養(yǎng)和校準(zhǔn)運動器材以及指導(dǎo)病人正確放置電極和皮膚準(zhǔn)備進(jìn)行心電監(jiān)測等。

3.3 資質(zhì)再認(rèn)證 美國心肺康復(fù)學(xué)會（AACVPR）[27]指出，取得認(rèn)證資質(zhì)的心臟康復(fù)專業(yè)人員每3 年需要重新認(rèn)證1 次，以確保其專業(yè)能力水平和在心臟康復(fù)/二級預(yù)防領(lǐng)域知識和技能的與時俱進(jìn)。要求3 年內(nèi)必須學(xué)滿60 h 的心臟康復(fù)核心能力繼續(xù)教育學(xué)分，其中25 h 需是AACVPR 批準(zhǔn)的課程，主要包括心臟康復(fù)要點（制定心臟康復(fù)計劃、為臨床病人提供個性化的運動處方、了解風(fēng)險因素優(yōu)先級、追蹤和改善護(hù)理結(jié)果）和運動處方（病人運動前評估、為心臟病病人開發(fā)運動處方、描述心臟病病人運動過程、分析運動參數(shù)、了解制定運動處方和相關(guān)政策信息）兩大方面。如不滿足上述條件，則需要重新申請參加心臟康復(fù)專業(yè)人員的認(rèn)證。

4 國內(nèi)心臟康復(fù)專科護(hù)士培訓(xùn)概況

國內(nèi)康復(fù)護(hù)理起步較晚，培養(yǎng)的人才主要以全科型為主，心臟康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士的培養(yǎng)處于發(fā)展與實踐的初步階段[28]。2013 年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會開始組織康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)的對象主要為?？萍耙陨蠈W(xué)歷、擁有中級以上職稱和3 年以上康復(fù)相關(guān)科室工作經(jīng)歷的注冊護(hù)士。培訓(xùn)方式為理論與實踐相結(jié)合，其中理論授課4 周，累計不少于160 學(xué)時，臨床實踐6 周，累計不少于240 學(xué)時。截至2019 年，已經(jīng)成功舉辦12 期康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，累計培養(yǎng)康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士近800 人，其中包括兩期心肺康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)班[29]。培訓(xùn)中涉及心臟康復(fù)的專業(yè)理論內(nèi)容包括康復(fù)護(hù)理學(xué)概論、康復(fù)護(hù)理學(xué)專業(yè)技術(shù)、心臟康復(fù)護(hù)理評定技術(shù)、心血管系統(tǒng)和老年科等疾病病人的管理（常見病因、臨床表現(xiàn)、藥物和康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理要點）、心臟康復(fù)病人疼痛管理和安全護(hù)理、心理康復(fù)護(hù)理、心臟康復(fù)病房的護(hù)理管理、心臟康復(fù)病人的營養(yǎng)支持等；涉及的臨床實踐環(huán)節(jié)包括肌力增強和耐力訓(xùn)練技術(shù)、呼吸功能訓(xùn)練技術(shù)、準(zhǔn)備運動及整理運動指導(dǎo)技術(shù)、6 min 步行距離測試及訓(xùn)練技術(shù)、循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)、胸部物理治療技術(shù)、心臟康復(fù)護(hù)理評定技術(shù)、日常生活活動指導(dǎo)訓(xùn)練技術(shù)、心臟康復(fù)健康教育、心臟康復(fù)護(hù)理營養(yǎng)指導(dǎo)、心肺復(fù)蘇技術(shù)等。培訓(xùn)期結(jié)束后分別進(jìn)行理論知識和實踐能力考核，合格者頒發(fā)結(jié)業(yè)證書[30-31]。

5 心臟康復(fù)?？谱o(hù)士發(fā)展對護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的啟示

5.1 構(gòu)建對接專科護(hù)士培訓(xùn)的心臟康復(fù)方向護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)體系，為高學(xué)歷心臟康復(fù)護(hù)理人才的院校培養(yǎng)提供思路 研究表明，?？谱o(hù)理人員學(xué)歷水平的提升不僅可以保證病人安全、提高護(hù)理質(zhì)量，更重要的是可以挽救生命[32-34]。心臟康復(fù)是新興領(lǐng)域，也是未來心血管疾病管理的重要方向和趨勢[11.35]。心臟康復(fù)旨在改善病人心肺功能，臨床工作者反饋，歷經(jīng)一段時間的心臟康復(fù)，病人的器官缺血癥狀改善明顯，耐力水平提升顯著。但不足之處是：在我國目前的心臟康復(fù)工作團(tuán)隊中，臨床醫(yī)生仍占主要角色，?？谱o(hù)理人員占比較低，分工尚不明確，專業(yè)性也不突出。分析原因：一方面可能主要與目前國內(nèi)的心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)批次較少，尚未形成充分的?？迫瞬艃溆嘘P(guān)[30]；另一方面也可能與目前的護(hù)理人才培養(yǎng)在心肺康復(fù)領(lǐng)域的?？坪途C合知識儲備尚不能滿足臨床需求有關(guān)。2010 年我國設(shè)立護(hù)理學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授權(quán)點，旨在培養(yǎng)具有堅實理論基礎(chǔ)、系統(tǒng)專業(yè)知識、較強臨床分析和思維能力，能夠獨立解決常規(guī)護(hù)理問題，并擁有較強研究、教學(xué)能力的高層次、應(yīng)用型、專科型護(hù)理專門人才[36]。但目前存在的問題是：因受學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)模式的影響，專業(yè)學(xué)位研究生教育的職業(yè)性、實踐性以及專業(yè)性不夠鮮明，缺乏與臨床需求相契合的?？铺亻L和實踐技能[37]，與護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)項目設(shè)置的初衷并非完全一致。

目前，國內(nèi)康復(fù)護(hù)理碩士研究生培養(yǎng)體系尚不成熟，心臟康復(fù)護(hù)理方向研究生的培養(yǎng)更是處于初步探索階段，因此建議借鑒美國高級實踐護(hù)士教育與職業(yè)資格銜接緊密的經(jīng)驗做法，在國內(nèi)護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)中拓展心臟康復(fù)護(hù)理方向，構(gòu)建對接臨床心臟康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的研究生教育培養(yǎng)體系，以期為護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育早日實現(xiàn)以“崗位需求”為導(dǎo)向的高層次、應(yīng)用型、專科型護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)提供可實現(xiàn)的路徑和方法。

5.2 構(gòu)建心臟康復(fù)專科護(hù)士勝任力框架，實現(xiàn)高學(xué)歷心臟康復(fù)護(hù)理人才向臨床?？谱o(hù)士角色轉(zhuǎn)變的順利過渡，讓繼續(xù)教育能夠有的放矢 ?？谱o(hù)理人才作為臨床專科護(hù)理實踐的主要參與者，其專業(yè)水平和?？扑刭|(zhì)直接決定著臨床護(hù)理質(zhì)量和水平[38]。因此，?？谱o(hù)士核心能力的確立和培養(yǎng)是專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的重點和關(guān)鍵。心臟康復(fù)護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生是未來心臟康復(fù)專科護(hù)士的中堅力量，但從研究生畢業(yè)到?？谱o(hù)士的勝任是需要成長過程的，心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心勝任力的確立一方面有助于院校教育進(jìn)一步完善其專業(yè)學(xué)位研究生的技能、素質(zhì)培養(yǎng)目標(biāo)，強化崗位勝任意識，另一方面也有助于為崗位勝任成長過程中的培訓(xùn)和教育工作提供指引和目標(biāo)，督促學(xué)校后教育與崗位勝任力的對接，契合了以“崗位需求”為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)。

6 小結(jié)

綜上所述，我國心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力框架的構(gòu)建和確立是當(dāng)務(wù)之急，建議在構(gòu)建的過程中，一方面能夠繼續(xù)傳承前期急診、ICU、手術(shù)室等專科護(hù)士核心能力制定過程中的經(jīng)驗做法[37]；另一方面能夠積極借鑒發(fā)達(dá)國家在心臟康復(fù)?？谱o(hù)士勝任力要求方面對知識、技能和專業(yè)態(tài)度的細(xì)致要求，以期為我國高水平心臟康復(fù)專科護(hù)理人才的培養(yǎng)提供職業(yè)發(fā)展的方向，明確專科發(fā)展的目標(biāo)。