董海萌 于波

作者單位：150001 黑龍江哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科

對于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者來說，行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是一種即刻恢復(fù)病變部位血流灌注的有效治療方法［1］。然而，直接PCI的一個(gè)最主要的限制性是其可能會導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端血栓栓塞并且不能夠恢復(fù)微血管水平的血流。在支架置入前應(yīng)用手動血栓抽吸將病變部位的血栓移除，將會減少遠(yuǎn)端閉塞的發(fā)生并提高患者微血管的灌注。既往研究都認(rèn)為，在直接PCI的過程中血栓抽吸能夠有效地減少STEMI患者，尤其是斑塊負(fù)荷較重患者的遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率并改善微血管的灌注［2-8］。一項(xiàng)單中心的TAPAS研究［3］表明，在1年的隨訪過程中，常規(guī)的血栓抽吸能夠明顯降低患者的長期死亡率。然而，最近關(guān)于血栓抽吸的觀點(diǎn)被兩個(gè)多中心的研究（TASTE研究、TOTAL研究）所質(zhì)疑，在這兩項(xiàng)研究中并未顯現(xiàn)出在直接PCI的過程中行血栓抽吸的優(yōu)勢［9-17］，與此同時(shí)，TOTAL研究認(rèn)為在直接PCI過程中常規(guī)的血栓抽吸會增加隨訪1年卒中風(fēng)險(xiǎn)［11，18-19］。這些研究都認(rèn)為血栓抽吸并無益處，這與之前的研究結(jié)果恰恰相反［8，20］。由于研究結(jié)果存在巨大爭議，最近的臨床指南，已將常規(guī)血栓抽吸的建議從Ⅱa級逐步降低至Ⅲ級［21］。

盡管在球囊血管成形術(shù)或支架置入術(shù)前常規(guī)的使用血栓抽吸已經(jīng)是Ⅲ類建議［22-23］，但在直接PCI過程中，血栓抽吸可能仍然是臨床醫(yī)師所選擇的有效治療策略［7，24］。心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血栓可分為6級：0級為無血栓，Ⅰ級為管腔顯影模糊，Ⅱ級為明確的血栓形成但其小于血管直徑的1/2，Ⅲ級為明確的血栓大于血管直徑的1/2但小于2倍血管直徑，Ⅳ級為明確的血栓大于2倍血管直徑，Ⅴ級為全堵塞病變。《冠狀動脈血栓抽吸臨床應(yīng)用專家共識》［25］將TIMI血栓分級在Ⅲ～Ⅴ級的患者認(rèn)為血栓負(fù)荷較重、TIMI血流分級0～Ⅰ級、血管直徑或供血范圍較大、支架內(nèi)血栓形成以及含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者作為血栓抽吸適應(yīng)證。

1 血栓抽吸在直接PCI 中的積極作用及臨床證據(jù)

在直接PCI過程中，介入醫(yī)師認(rèn)為對于血栓負(fù)荷較大的STEMI患者可以應(yīng)用手動血栓抽吸進(jìn)行治療。理論上，如果操作者技術(shù)嫻熟，血栓抽吸在一定程度上會減少遠(yuǎn)端栓塞，改善患者微循環(huán)灌注并且避免病變部位下游出現(xiàn)與栓塞相關(guān)的心肌灌注損傷等并發(fā)癥［26］。

1.1 血栓抽吸與降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）的發(fā)生有關(guān)

為了評估在直接PCI過程中血栓抽吸治療是否優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，一項(xiàng)單中心隨機(jī)研究（TAPAS）［3］納入了1071例STEMI患者，發(fā)現(xiàn)接受血栓抽吸患者M(jìn)ACE的發(fā)生率有下降趨勢，在30 d的隨訪過程中，接受血栓抽吸的STEMI患者與直接PCI的患者相比存在邊緣生存獲益，即血栓抽吸組與直接PCI組相比：死亡率分別為2.1%和4.0%［風(fēng)險(xiǎn)比（RR）0.52，95%可信區(qū)間（CI）0.26～1.07，P=0.07］，再次心肌梗死發(fā)生率分別為0.8%和1.9%（RR 0.40，95%CI 0.13～1.27，P=0.11），靶血管再次血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）發(fā)生率分別為4.5%和5.8%（RR 0.77，95%CI 0.46～1.30，P=0.34），30 d內(nèi)MACE發(fā)生率分別為6.8%和9.4%（RR 0.72，95%CI 0.48～1.02，P=0.12）?；颊咚劳雎始?0 d內(nèi)MACE發(fā)生率均與心肌呈色分級（myocardial blush grades，MBG）、抬高ST段的回落以及ST段的偏差顯著相關(guān)（P＜0.001）。TAPAS研究的1年隨訪過程進(jìn)一步說明在梗死動脈支架置入術(shù)前進(jìn)行血栓抽吸與直接PCI相比會顯著改善患者的臨床預(yù)后［3］。

1.2 血栓抽吸與降低死亡和MACE的發(fā)生有關(guān)

在包含了5534例患者的25項(xiàng)臨床研究的Meta分析中，Kumbhani等［7］認(rèn)為手動血栓抽吸而不是機(jī)械血栓抽吸與傳統(tǒng)的PCI相比能夠明顯降低6～12個(gè)月隨訪過程中MACE、全因死亡、再發(fā)心肌梗死以及TVR的發(fā)生率。

1.3 血栓抽吸可以避免微血管阻塞并改善TIMI血流分級

單中心的EXPIRA研究［26］通過使用對比增強(qiáng)磁共振成像對STEMI患者行手動血栓抽吸后心肌灌注和梗死面積進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，血栓抽吸組與非血栓抽吸組患者術(shù)后MBG≥2級的發(fā)生率分別為89%和59%；ST段回落＞70%的發(fā)生率分別為84%和40%。這說明血栓抽吸組與非血栓抽吸組患者相比，其術(shù)后MBG≥2級及ST段回落＞70%的發(fā)生率更高（P=0.0001）。在3個(gè)月時(shí)， 血栓抽吸組中檢測到最終梗死面積有所減少，而非血栓抽吸組無變化；在9個(gè)月時(shí)，血栓抽吸組較非血栓抽吸組MBG≥2級和ST段回落＞70%的比例更高。血栓抽吸可以預(yù)防血栓栓塞，保護(hù)微血管完整性并減少梗死面積。

1.4 血栓抽吸可以減輕左心室重構(gòu)并降低心肌梗死后心絞痛的發(fā)生率

Zia等［27］報(bào)道在直接PCI過程中血栓抽吸治療與減少心肌水腫、心肌出血、左心室重構(gòu)及STEMI患者心肌梗死后微血管梗死的發(fā)生有關(guān)。此外，De Luca等［28］發(fā)現(xiàn)，盡管MACE的累積發(fā)生率在直接PCI組和血栓抽吸組是相似的（10.5%比 8.6%），但在6個(gè)月隨訪過程中應(yīng)用血栓抽吸治療的患者其左心室重構(gòu)發(fā)生率較低。Lee等［29］也表明與直接PCI相比，在藥物洗脫支架置入術(shù)前血栓抽吸能夠降低急性心肌梗死患者術(shù)后1年的心絞痛發(fā)生率（血栓抽吸組13.0%，直接PCI組22.0%，P=0.04），這將會減少患者反復(fù)入院的次數(shù)，提高心肌梗死患者的生活質(zhì)量。

1.5 血栓抽吸與PCI術(shù)安全性和有效性相關(guān)

Liu等［30］認(rèn)為血栓抽吸聯(lián)合急性恢復(fù)期冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的療效和耐受性均較好。此外，Geng等［31］也發(fā)現(xiàn)對冠狀動脈造影顯示斑塊負(fù)荷較重的STEMI患者行血栓抽吸術(shù)后，應(yīng)用替羅非班是安全有效的并且不會增加出血、MACE等并發(fā)癥的發(fā)生率。Fernández-Rodríguez等［32］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血栓抽吸會明顯提高手術(shù)的成功率、減少每個(gè)病變的支架數(shù)量、縮短支架長度等。血栓抽吸組與直接PCI組患者比較，造影成功率更高（78.8%比68.0%，P=0.015），最終冠狀動脈血流灌注更好（TIMI血流Ⅲ級：85.9%比78.3%，P=0.04）。此外，與直接PCI組相比，血栓抽吸組患者直接支架置入率更高（58.7%比45.5%，P=0.009），支架置入的數(shù)量更少［（1.3±0.67）枚比（1.5±0.84）枚，P=0.009］，并且所需置入的支架更短［（24.1±11.8）mm比 （26.9±15.7）mm，P=0.038］。

2 臨床研究并未顯示出血栓抽吸治療在直接PCI 過程中的益處

盡管以上所提到的臨床研究都支持在直接PCI過程中應(yīng)進(jìn)行血栓抽吸治療，但在以下幾項(xiàng)大樣本量的臨床研究中未證實(shí)在直接PCI過程中常規(guī)行血栓抽吸的安全性及有效性［11，13，17，33-34］。

2.1 血栓抽吸并不會減少全因死亡率和MACE發(fā)生率

TASTE研究［9］為一項(xiàng)多中心、前瞻性的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，納入7244例STEMI患者，在30 d隨訪過程中，血栓抽吸組患者的全因死亡率為2.8%，而單獨(dú)PCI組為3.0%（HR 0.94，95%CI 0.72～1.22，P=0.63）；由于再發(fā)心肌梗死而需反復(fù)入院的患者在血栓抽吸組為0.5%，單獨(dú)PCI組為0.9%（HR 0.61， 95%CI 0.34～1.07，P=0.09）；TVR發(fā)生率在兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院/住院期間的卒中或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心臟破裂或心臟壓塞、心力衰竭及左心室功能障礙的發(fā)生率兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪1年后，患者的全因死亡率在血栓抽吸組和單獨(dú)PCI組分別為5.3%和5.6%（HR 0.94，95%CI 0.78～1.15，P=0.57）；由于心肌梗死需要再入院治療的發(fā)生率在血栓抽吸組和單獨(dú)PCI組分別為2.7%和2.7%（HR 0.97，95%CI 0.73～1.28，P=0.81）；因此，兩組總體事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10，35］。 Olivecrona等［36］表明，血栓抽吸組和直接PCI組在心血管死亡、心原性休克、因心肌梗死再住院治療以及心力衰竭住院治療發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，30 d以及180 d的隨訪中發(fā)現(xiàn)兩組卒中發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TOTAL研究同樣為一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究［11，17］，納入超過10 000例患者，該項(xiàng)研究結(jié)果與TASTE的結(jié)果是相似的，認(rèn)為常規(guī)血栓抽吸并未降低180 d內(nèi)以及1年隨訪中的MACE、心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、心原性休克、TVR、和美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管目前的數(shù)據(jù)可能與對照性的臨床試驗(yàn)結(jié)果有所不同，但Hachinohe等［37］也發(fā)現(xiàn)血栓抽吸組和直接PCI組12個(gè)月MACE（心原性死亡、TVR及支架內(nèi)血栓形成）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近，Sirker等［38］分析了一個(gè)來自大型STEMI注冊研究的數(shù)據(jù)（該研究納入了98 176例患者），顯示在30 d和1年后血栓抽吸組（38 948例）和非血栓抽吸組（59 288例）患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且在1年隨訪中，亞組分析了在機(jī)械性血栓抽吸組的死亡率甚至比非血栓抽吸組更高。

2.2 血栓抽吸未改善患者PCI術(shù)后的TIMI血流分級和微循環(huán)灌注情況

Hoole等［39］對STEMI患者行直接PCI術(shù)后微循環(huán)阻力等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)測量以評估血栓抽吸對微血管功能的影響。研究結(jié)果表明，在維持STEMI患者微循環(huán)完整性方面血栓抽吸似乎并不優(yōu)于球囊擴(kuò)張，而微循環(huán)功能無明顯障礙的STEMI患者可能更容易受到由于血栓抽吸所造成的急性醫(yī)源性微循環(huán)損傷的影響。最近，Sharma等［18］進(jìn)行了一項(xiàng)TOTAL研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)PCI相比，PCI過程中常規(guī)的血栓抽吸不會改善患者PCI術(shù)后的TIMI血流分級和微循環(huán)灌注（應(yīng)用MBG進(jìn)行評估）。

2.3 血栓抽吸未增加心肌再灌注的面積

TROFI研究［40］是一項(xiàng)應(yīng)用光學(xué)頻域成像的方法來評估STEMI患者血栓抽吸對冠狀動脈血流影響的一項(xiàng)研究，主要終點(diǎn)是患者術(shù)后的最小血流面積。光學(xué)頻域成像結(jié)果顯示，血栓抽吸組與單獨(dú)PCI組支架面積［（7.62±2.23）mm2比（7.05±2.12）mm2，P=0.14］、最小血流面積［（7.08±2.14）mm2比（6.51±1.99）mm2，P=0.12］比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)表明，血栓抽吸并未改善冠狀動脈血流的面積及支架面積。 此外，TROFI研究數(shù)據(jù)也顯示，血栓抽吸組和PCI組患者心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、全因死亡、卒中以及明確支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［40-41］。

2.4 血栓抽吸未降低全因死亡率和MACE發(fā)生率，還可能會增加卒中風(fēng)險(xiǎn)

TOTAL研究顯示出患者卒中發(fā)生似乎與血栓抽吸相關(guān)［9，11，17，19］。30 d隨訪，血栓抽吸組和單獨(dú)PCI組患者卒中發(fā)生率分別為0.7%和0.3%（HR 2.06，95%CI 1.13～3.75，P=0.02）。更重要的是，這種趨勢在更長時(shí)間隨訪過程中也同樣存在：180 d隨訪中，血栓抽吸組卒中發(fā)生率為15%，單獨(dú)PCI組為0.5%（HR 2.08，95%CI 1.29～3.35，P=0.002）；1年隨訪中，血栓抽吸組卒中發(fā)生率為1.2%，單獨(dú)PCI組為0.7%（HR 1.66，95%CI 1.10～2.51，P=0.015）。

一項(xiàng)包含26個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析，納入了11 780例患者（5869例進(jìn)行血栓抽吸，5911例單獨(dú)行PCI術(shù)），結(jié)果顯示在12～24個(gè)月隨訪過程中，兩組患者死亡率、再發(fā)心肌梗死以及TVR發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［42］。 在另一項(xiàng)包含73篇文獻(xiàn)的Meta分析中（20項(xiàng)試驗(yàn)納入了21 660例患者），El Dib等［43］發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸與患者死亡率下降輕微相關(guān)，但卒中發(fā)生率在血栓抽吸組和單獨(dú)PCI組分別為3.9%和4.4%（RR 0.89，95%CI 0.78～1.01，P=0.08），再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率在血栓抽吸組和單獨(dú)PCI組分別為2.2%和2.4%（RR 0.94，95%CI 0.79～1.12，P=0.49）。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了PCI術(shù)前血栓抽吸不應(yīng)作為常規(guī)治療策略。另外兩項(xiàng)Meta分析，一項(xiàng)包含25個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入了21 708例患者（10 829例進(jìn)行血栓抽吸，10 902例進(jìn)行單獨(dú)PCI）［44］，一項(xiàng)包含17個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入了20 960例患者（10 526例行血栓抽吸，10 434例行單獨(dú)PCI）［45］，同樣發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)PCI相比，常規(guī)血栓抽吸并未降低全因死亡率及MACE發(fā)生率。此外，這些研究也顯示出血栓抽吸能夠增加患者卒中風(fēng)險(xiǎn)。

3 血栓抽吸在血栓負(fù)荷較大患者中的研究與應(yīng)用

到目前為止，在血栓負(fù)荷較大的STEMI患者中仍未明確血栓抽吸是否存在優(yōu)勢，且臨床上仍然缺乏對血栓負(fù)荷較明顯的患者是否進(jìn)行血栓抽吸的隨機(jī)對照研究。TAPAS、TOTAL及TASTE的薈萃分析表明，高血栓負(fù)荷亞組（TIMI血栓負(fù)荷分級≥Ⅲ級）中進(jìn)行血栓抽吸相比于不進(jìn)行血栓抽吸的患者，其30 d因心血管原因死亡率明顯減少（2.5%比3.1%，HR 0.80，95%CI 0.65～0.98，P=0.03），而卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率卻有所增加（0.9%比0.56%，HR 1.56，95%CI 1.02～2.42，P=0.04）［46］。對TOTAL研究中高血栓負(fù)荷（TIMI血栓負(fù)荷分級≥Ⅲ級）患者進(jìn)行亞組分析顯示，進(jìn)行血栓抽吸的患者與未進(jìn)行血栓抽吸的患者相比，1年主要終點(diǎn)事件（包括心血管死亡、心肌梗死、心原性休克或心力衰竭，8.1%比8.3%，HR 0.97，95%CI 0.84～1.13，P=0.72）和心血管死亡率（3.7%比4.1%，HR 0.88，95%CI 0.72～1.09，P=0.25）未見明顯差異；而30 d卒中發(fā)生率卻明顯增加 （0.7%比0.4%，HR 1.90，95%CI 1.04～3.48，P=0.03），這與之前的研究結(jié)果是一致的，研究顯示高血栓負(fù)荷是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素（HR 1.78，95%CI 1.05～3.01）［47］。由于該兩項(xiàng)研究都是亞組分析，得出的結(jié)論也并不一致，因而對高血栓負(fù)荷患者是否進(jìn)行血栓抽吸的獲益證據(jù)尚不充分，還需大量的隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證該問題。

臨床上已知缺血時(shí)間是影響再灌注治療效果的決定性因素。Sim等［48］分析了5641例進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，結(jié)果顯示，進(jìn)行血栓抽吸組（1245例）與未進(jìn)行抽吸組（4396例）的患者相比，其全因死亡率和MACE（死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建或冠狀動脈旁路移植術(shù)）發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對總?cè)毖獣r(shí)間進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，總?cè)毖獣r(shí)間在4～6 h內(nèi)患者進(jìn)行血栓抽吸治療可減少1年死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR0.53，95%CI 0.24～1.19，P=0.01）和MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.28，95%CI 0.12～0.66，P=0.01）；而總?cè)毖獣r(shí)間＜4 h或在6～12 h時(shí)，血栓抽吸治療并未改善臨床預(yù)后。一項(xiàng)包含了4254例患者的回顧性研究顯示，無論在缺血時(shí)間＜3 h 組、3～6 h組還是＞6 h組，相比常規(guī)直接PCI，進(jìn)行血栓抽吸未能減少患者的全因死亡率（OR 1.25，95%CI 0.64～2.45，P=0.51；OR 0.88，95%CI 0.38～2.04，P=0.77；OR 1.93，95%CI 0.85～4.37，P=0.12），且發(fā)現(xiàn)在缺血時(shí)間＞6 h組的患者中，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會明顯升高（OR 2.42，95%CI 1.16～5.04，P=0.02）［49］。因此，目前還未能確定對總?cè)毖獣r(shí)間多長的患者進(jìn)行血栓抽吸能夠獲益最大。

4 結(jié)論

總之，關(guān)于STEMI患者在直接PCI過程中常規(guī)行手動血栓抽吸的療效飽受爭議，但手動血栓抽吸在某些情況下仍然是介入醫(yī)師常用的治療策略，特別是在處理新鮮的血栓和血栓負(fù)荷較高的血栓時(shí)。臨床上應(yīng)建立血栓抽吸及延遲支架置入的標(biāo)準(zhǔn)以幫助介入醫(yī)師選擇有效的治療措施，提高患者的生存率。