伍珩 藺嫦燕

作者單位：100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 生物醫(yī)學(xué)工程研究室

隨著冠心病介入治療技術(shù)、介入設(shè)備的不斷發(fā)展，冠狀動(dòng)脈分叉病變（coronary bifurcation lesion，CBL）在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中所占的比例呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)歐洲分叉病變學(xué)會(huì)2016年統(tǒng)計(jì)顯示，CBL占介入治療的15%～20%［1］。CBL解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與非分叉病變相比，CBL介入治療手術(shù)難度大，手術(shù)即刻成功率低，術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、血管內(nèi)再狹窄、靶血管血運(yùn)重建等主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生率較非分叉病變高很多。

藥物洗脫支架的使用明顯降低了PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率［2］。但CBL行PCI術(shù)后的MACE發(fā)生率仍較高，主要原因是：（1）支架在分叉病變開口處貼壁不良，未能完全覆蓋開口［3］；（2）分支的斑塊“鏟雪效應(yīng)”或分叉嵴移位導(dǎo)致其閉塞或明顯狹窄［4-6］；（3）分叉部位的金屬重疊，內(nèi)皮覆蓋緩慢，易出現(xiàn)晚期血栓事件。為改善分叉病變PCI的即刻影像結(jié)果和遠(yuǎn)期預(yù)后，各國(guó)學(xué)者嘗試了多種支架置入術(shù)式和后擴(kuò)張技術(shù)。近端優(yōu)化技術(shù)（proximal optimization technique，POT）可以改善支架貼壁不良，易化了導(dǎo)絲或球囊通過支架遠(yuǎn)端網(wǎng)孔到達(dá)分支，保持了支架和血管的圓形結(jié)構(gòu)，降低PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率，被多位心臟病介入專家推薦用于支架置入術(shù)后擴(kuò)張。在過去的10多年間，學(xué)者們從臨床到體外實(shí)驗(yàn)再到計(jì)算機(jī)數(shù)值模擬，對(duì)POT進(jìn)行了大量的研究。本文旨在回顧POT的基本原理和各項(xiàng)研究結(jié)果，為臨床醫(yī)師和研究者們制定最優(yōu)的支架置入術(shù)后擴(kuò)張策略提供指導(dǎo)。

1 CBL

冠狀動(dòng)脈分叉由主支血管和分支組成，分支開口之前的部分稱為主支血管近端，分支開口以遠(yuǎn)的部分稱為主支血管遠(yuǎn)端，主支血管和分支分離的部位稱為分叉嵴（圖1）。分叉血管的直徑是依據(jù)其下層供血心肌所需要的血液量，遵循最低能量消耗的自然規(guī)律而形成。因此，冠狀動(dòng)脈分叉可以分為三個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段的直徑均不同，它們之間的關(guān)系遵循Finet法則［7］，如圖1所示。

CBL是指病變鄰近或累及較大分支開口部位，分支對(duì)于該患者具有明顯的功能價(jià)值（與癥狀有關(guān)、存在大量存活心肌、提供側(cè)支循環(huán)，以及對(duì)左心功能意義重大等），在介入治療過程中不可以丟失［8］。

圖 1 冠狀動(dòng)脈分叉示意圖和Finet法則

2 必要時(shí)分支支架置入術(shù)

目前CBL的介入治療策略主要分為兩種：簡(jiǎn)單策略（必要時(shí)分支支架置入術(shù)）和復(fù)雜策略（雙支架術(shù)）［9-16］。由于必要時(shí)分支支架置入術(shù)的近期及遠(yuǎn)期臨床結(jié)果并不劣于雙支架術(shù)，而且較雙支架術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、X線曝光時(shí)間少、費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)比劑使用少、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)，已成為CBL介入治療的優(yōu)選術(shù)式［17］。即便是左主干真性分叉病變，采用必要時(shí)分支支架置入術(shù)仍可能是安全、有效的［18］。但在某些情況下仍然會(huì)選擇用雙支架，例如：分支通過困難或者長(zhǎng)分支病變［19］。

必要時(shí)分支支架置入術(shù)是指僅在主支血管內(nèi)置入支架，跨越分支開口，分支內(nèi)一般不置入支架，除非存在分支閉塞的高危險(xiǎn)性（如分支開口或近段存在嚴(yán)重殘余狹窄、明顯夾層分離或分支血流明顯受到影響）。它不僅僅是一種技術(shù)，更是一種治療理念，旨在滿足CBL治療的主要目標(biāo)，在保證分支通暢的同時(shí)，聚焦于主支血管。通過這種方法，單支架可以使80%～90%患者獲得良好的臨床效果［20］。

必要時(shí)分支支架置入術(shù)支架直徑的選擇至關(guān)重要。在存在廣泛動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分叉病變中置入支架，可能會(huì)因?yàn)榘邏K移位（“鏟雪效應(yīng)”）而導(dǎo)致分支受損，甚至分支閉塞［21］。然而，最近的解剖學(xué)和生理學(xué)研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要位于低剪切力區(qū)域，如主支血管和分支的外側(cè)壁，高剪切力的分叉嵴部位很少見［22］。隨后的幾項(xiàng)臨床研究也證明了主支血管支架置入術(shù)后，分支損傷的主要原因是分叉嵴移位［23-24］。上述研究結(jié)果促使了主支血管支架直徑選擇上的重大改變，如果根據(jù)主支血管近端參考直徑選擇支架，可能引起分叉嵴移位，從而導(dǎo)致導(dǎo)絲難以經(jīng)主支血管支架網(wǎng)眼到達(dá)分支甚至分支閉塞，同時(shí)還增加了支架遠(yuǎn)端夾層的風(fēng)險(xiǎn)，如圖2A所示。因此主支血管支架應(yīng)該按照與主支血管遠(yuǎn)端參考直徑1∶1的比例選擇，以避免血管壁過度拉伸和分叉嵴移位導(dǎo)致分支閉塞［25］。但是由于主支血管遠(yuǎn)端直徑小于主支血管近端，必然會(huì)導(dǎo)致主支血管近端支架貼壁不良，如圖2B所示。因此，需要后擴(kuò)張來糾正支架的幾何形狀，改善支架貼壁不良。

圖 2 必要時(shí)分支支架置入術(shù)主支血管支架直徑選擇的重要性 A.根據(jù)主支血管近端參考直徑選擇；B.根據(jù)主支血管遠(yuǎn)端參考直徑選擇

3 POT

Darremont于2008年歐洲分叉俱樂部會(huì)議（Europe Bifurcation Club，EBC）上提出了POT，即在主支血管置入支架后，在其支架近端靠近分叉嵴處用一個(gè)短的大直徑非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張支架（圖3）［26］。

POT的技術(shù)要點(diǎn)在于：（1）使用短的非順應(yīng)性球囊，以防止?jié)撛诘膭?dòng)脈粥樣硬化斑塊限制近端主支血管支架擴(kuò)張（最近的數(shù)據(jù)表明，在沒有相關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化的情況下，半順應(yīng)性球囊也可以擴(kuò)張現(xiàn)代支架，并可將支架放置在近端主支血管管腔的適當(dāng)位置［1］），球囊直徑根據(jù)主支血管近端參考直徑選擇，當(dāng)近端主支血管有病變時(shí)，可根據(jù)Finet法則計(jì)算；（2）球囊的定位至關(guān)重要，可能會(huì)影響最終手術(shù)結(jié)果，位置過近可能會(huì)導(dǎo)致分支開口和分叉嵴對(duì)面的支架貼壁不良，相反，如果球囊位置過遠(yuǎn)，則可能會(huì)導(dǎo)致分叉嵴移位的風(fēng)險(xiǎn)，球囊遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)放置在分叉嵴前端分支發(fā)出的位置，而近端標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)確保在支架內(nèi)；（3）以中等壓力擴(kuò)張球囊，使球囊擴(kuò)張到適宜的直徑［27］。

圖 3 近端優(yōu)化技術(shù)示意圖 A.參照主支遠(yuǎn)端血管直徑在主支置入支架；B.用短球囊擴(kuò)張主支近端；C.擴(kuò)張完成后的支架及血管

POT使得支架與分叉病變的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)匹配，特別是在分支較大、主支血管近端和遠(yuǎn)端直徑相差較大的情況下。它均勻地?cái)U(kuò)張近端支架，顯著改善了近端支架貼壁不良；打開了分支開口處支架網(wǎng)孔，減少了支架小梁對(duì)分支開口處的阻塞，易化了導(dǎo)絲或者球囊通過支架遠(yuǎn)端網(wǎng)孔到達(dá)分支；同時(shí)很好地保持了支架的圓形結(jié)構(gòu)。支架橢圓變形帶來的流體力學(xué)和血管壁應(yīng)力分布的不良影響已經(jīng)得到了清楚的證明［28-29］。EBC建議所有再次輸送導(dǎo)絲或者球囊到分支出現(xiàn)困難的患者都使用POT［26］。

3.1 POT相關(guān)臨床研究

Mylotte等［30］進(jìn)行的回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代支架技術(shù)包括POT、對(duì)吻球囊擴(kuò)張（kissing balloon inflation，KBI）過程中使用非順應(yīng)性球囊以及新一代藥物洗脫支架，改善了接受必要時(shí)分支支架置入術(shù)CBL患者的預(yù)后，使患者術(shù)后2年MACE發(fā)生率降低了一半。該研究提示我們，POT減少不良事件的發(fā)生可能與其優(yōu)化了藥物洗脫支架在主支血管近端的放置有關(guān)。一項(xiàng)基于光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）評(píng)估POT預(yù)防支架縱向變形的有效性研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的后擴(kuò)張（從遠(yuǎn)端到近端依次擴(kuò)張）相比，POT能有效減少支架的縱向變形［31］，而支架縱向變形可能會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成、急診行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、死亡等PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［32］。Hakim等［33］在血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下觀察POT對(duì)CBL患者主支血管支架擴(kuò)張和分支血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional fl ow reserve，F(xiàn)FR）的作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，POT使得支架近端和分叉處均勻地?cái)U(kuò)張且貼壁良好，POT后大多數(shù)患者的分支FFR≥0.75。上述兩項(xiàng)研究很好地解釋了POT能夠改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的原因。來自韓國(guó)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在未行KBI的CBL患者中，POT組主支血管近端最小管腔直徑明顯大于非POT組，但是在已行KBI的CBL患者中，POT組和非POT組的主支血管近端最小管腔直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［34］。POT顯著降低了遠(yuǎn)期MACE和靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建（target lesion revascul-arizition，TLR）的風(fēng)險(xiǎn)（平均隨訪時(shí)長(zhǎng)為37.3個(gè)月）。說明POT和KBI優(yōu)化支架置入的機(jī)制可能相同，即優(yōu)化支架近端擴(kuò)張，而POT可以更好地恢復(fù)主支血管支架和血管的圓形結(jié)構(gòu)，POT可能可以替代KBI，而不是作為KBI的一種補(bǔ)充。

血管內(nèi)超聲觀察到POT后大多數(shù)患者的分支FFR≥0.75，但仍有30%患者分支FFR＜0.75，這部分患者在分支擴(kuò)張或者分支支架＋最終POT后FFR得到改善［33］。因此，rePOT的概念在EBC的多次會(huì)議中被有條理地融合在了一起，即起始POT＋分支擴(kuò)張＋最終POT。起始POT減少分支的阻塞，易化導(dǎo)絲或球囊通過主支血管支架遠(yuǎn)端網(wǎng)孔到達(dá)分支，同時(shí)糾正近端支架貼壁不良；分支擴(kuò)張也是必須的，實(shí)驗(yàn)證明分支擴(kuò)張可以將分支阻塞率從26%降至3.3%［35］；最終POT是不可或缺的，它可以糾正任何分叉嵴移位和分支擴(kuò)張導(dǎo)致的分叉嵴對(duì)面的支架貼壁不良，最終POT可將全程貼壁不良的百分比由7.9%降至2.6%，這也是經(jīng)過了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的［35］。Derimay等［36］通過OCT在106例復(fù)雜CBL患者體內(nèi)定量了rePOT的力學(xué)結(jié)果，他們證實(shí)rePOT：（1）最好地恢復(fù)了分叉的幾何形狀；（2）將整體支架貼壁不良百分比降至3.2%；（3）將分支阻塞率降至17.0%；（4）提供了很好的6個(gè)月安全性。

目前，還缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證POT的優(yōu)越性。POT能否取代KBI抑或是與KBI相結(jié)合尚無(wú)定論，關(guān)于rePOT的研究目前也只是復(fù)制了其在體外模擬實(shí)驗(yàn)中觀察到的力學(xué)效應(yīng)，驗(yàn)證了rePOT的可行性，還處于逐步驗(yàn)證一種新的介入技術(shù)的基礎(chǔ)階段。

3.2 POT相關(guān)體外實(shí)驗(yàn)

Foin等［37］在硅樹脂模型上進(jìn)行的基于micro-CT的體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，必要時(shí)分支支架置入術(shù)后KBI導(dǎo)致了近端支架的不均勻擴(kuò)張和貼壁不良，KBI后再行POT可將平均支架橢圓指數(shù)從0.72提升到0.90（P＜0.001），將近端支架總體貼壁不良百分比從33.4%降到0.6%（P=0.02），同時(shí)還使最小支架面積從6.8 mm2增加到8.5 mm2（P＜0.0001）。那么KBI＋POT是最優(yōu)的后擴(kuò)張策略嗎？并不是。Finet等［35］在氯乙烯的分叉病變模型（其彈性接近纖維化的動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈壁）上對(duì)比了6種后擴(kuò)張策略：KBI［主支血管和分支內(nèi)球囊以同等壓力12 atm（1 atm=101.325 kPa）同步擴(kuò)張］、POT＋KBI（主支血管和分支內(nèi)球囊以同等壓力12 atm同步擴(kuò)張）、POT＋KBI（以12 atm擴(kuò)張分支內(nèi)球囊，再釋放壓力至4 atm，同時(shí)以12 atm擴(kuò)張主支血管內(nèi)球囊完成對(duì)吻擴(kuò)張）、POT＋KBI（以12 atm擴(kuò)張分支內(nèi)球囊，同時(shí)以4 atm擴(kuò)張主支血管內(nèi)球囊完成對(duì)吻擴(kuò)張）、POT＋分支擴(kuò)張（無(wú)KBI）、POT＋分支擴(kuò)張＋最終POT（rePOT）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比其他幾種后擴(kuò)張術(shù)式，rePOT在沒有近端動(dòng)脈過度擴(kuò)張的情況下，保持了近端支架區(qū)域的圓形結(jié)構(gòu)，最小化了分支阻塞和支架全程貼壁不良，同時(shí)使得支架貼合了分叉病變處的幾何形狀。Murasato等［38］比較了分支擴(kuò)張前POT（pre-POT）和rePOT及分支擴(kuò)張后POT（final-POT）的效果，通過OCT觀察發(fā)現(xiàn)，只有rePOT帶來了更加均勻的主支血管近端擴(kuò)張，pre-POT和fi nal-POT都沒有做到。Derimay等［39］在體外實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證final-POT的力學(xué)效應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，最終POT糾正了打開分支過程中由于分叉嵴對(duì)面支架鋼梁吸引導(dǎo)致的貼壁不良，糾正了由于KBI導(dǎo)致的支架橢圓變形，但是final-POT對(duì)由于KBI導(dǎo)致的橢圓變形的改善并不如rePOT那么完美，rePOT可以為必要時(shí)分支支架置入術(shù)帶來最好的優(yōu)化效果。

體外實(shí)驗(yàn)可以模擬人體內(nèi)血管環(huán)境，在人體內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行前檢驗(yàn)?zāi)承┘夹g(shù)或器械的安全性和有效性，或者進(jìn)行某些無(wú)法在人體內(nèi)完成的試驗(yàn)。上述體外實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，rePOT可以更好地優(yōu)化必要時(shí)分支支架置入術(shù)，這就為rePOT在人體內(nèi)獲得最優(yōu)的影像及臨床效果提供了理論基礎(chǔ)。

3.3 計(jì)算機(jī)數(shù)值模擬

近20年來，計(jì)算流體力學(xué)（computational fluid dynamics，CFD）分析在心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。從支架設(shè)計(jì)到置入，數(shù)學(xué)、物理和臨床相結(jié)合的方法提高了對(duì)介入心臟病學(xué)的理解和應(yīng)用，為支架置入的生物力學(xué)效應(yīng)提供了不可或缺的信息，并為定量評(píng)估病變血管段的機(jī)械應(yīng)力和血流動(dòng)力學(xué)提供了框架。虛擬支架置入可以用來比較不同的支架結(jié)構(gòu)、尺寸和手術(shù)策略所帶來的不一樣的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，以便找出適宜每個(gè)特定解剖結(jié)構(gòu)的最優(yōu)手術(shù)方案。

Mortier等［40］融合患者的冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computated tomography angiography，CTA）和血管內(nèi)超聲圖像，創(chuàng)建了基于患者個(gè)性化的CBL模型，利用有限元方法，生成力學(xué)行為和幾何形狀都很精確的支架和球囊，參照手術(shù)過程模擬主支血管支架置入和支架后POT，并采用瞬態(tài)CFD方法分析支架置入后血流速度的變化規(guī)律，同時(shí)檢測(cè)沿動(dòng)脈血管壁的壁面剪切力。該研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)主支血管遠(yuǎn)端參考血管直徑選擇支架，主支血管置入支架后，主支血管近端出現(xiàn)顯著貼壁不良，而且分支的直徑較未置入支架前減小。導(dǎo)致分支直徑減小的機(jī)制可能是：（1）分叉嵴移位；（2）分叉嵴對(duì)面的血管壁由于分叉的拉直而向下移動(dòng)，而POT后雖顯著改善了主支血管近端支架貼壁不良，但進(jìn)一步減少了分支的直徑。該研究還發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)后貼壁不良的支架清晰可見，當(dāng)支架在血流中表現(xiàn)為圓柱形的障礙物時(shí)，它周圍血流速度很快，而POT后支架很好地貼壁，并不阻礙血液流動(dòng)，血流速度均勻分布。若按照比主支血管遠(yuǎn)端參考血管直徑大的尺寸選擇支架，虛擬置入后可減少主支血管近端支架貼壁不良，但增加了分叉嵴移位，且支架尺寸越大，血管壁內(nèi)的應(yīng)變?cè)酱?，這可能增加遠(yuǎn)端夾層的風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)間平均壁面剪切力等值線圖顯示：支架鋼梁旁產(chǎn)生低壁面剪切力，且主支血管支架后模型中的分叉部位和POT后模型的支架近端區(qū)域存在一個(gè)較寬的低壁面剪切力的區(qū)域。該研究驗(yàn)證了前面的臨床及體外實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，為分叉病變的介入治療提供了獨(dú)特的見解，使我們易于理解臨床及體外實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的一些現(xiàn)象。

計(jì)算機(jī)數(shù)值模擬允許通過建立包含現(xiàn)實(shí)材料行為的幾何模型來評(píng)估物理結(jié)構(gòu)。有限元分析為分叉病變的介入治療提供了有價(jià)值的視點(diǎn)。CFD分析可以應(yīng)用數(shù)值方法和算法分析流體和特定表面的相互作用。從介入的角度來看，支架變形或重疊、病變不完全覆蓋、支架內(nèi)血栓形成或再狹窄、金屬絲夾持和可能的斑塊移位均可導(dǎo)致嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈血流問題［41］。從臨床和（或）介入的角度評(píng)價(jià)這些問題往往是困難的，相反，生物力學(xué)評(píng)估可以更好地描述這些問題的實(shí)質(zhì)，并提出可能的解決方案。

3.4 POT對(duì)于雙支架術(shù)的價(jià)值

PCI的主要目的是盡可能地恢復(fù)血管內(nèi)原始的血流生理學(xué)特征。既往研究已經(jīng)證實(shí)，必要時(shí)分支支架置入術(shù)中POT的價(jià)值在于使支架放置在更好的位置，使支架對(duì)分支開口的影響更小，恢復(fù)主分支之間的生理角度，降低僅在主支血管置入支架后出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)干擾［30-31，33-34，40］。但這種價(jià)值在雙支架術(shù)中并沒有得到證實(shí)。Rigatelli等［42］進(jìn)行的CFD模擬研究發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)有的雙支架術(shù)基礎(chǔ)上增加POT這一過程，似乎對(duì)優(yōu)化冠狀動(dòng)脈血流沒有幫助?，F(xiàn)有的雙支架術(shù)大部分是基于支架重疊或者碾壓支架的部分節(jié)段，再狹窄好發(fā)于分叉嵴，可能與支架變形、支架貼壁不良有關(guān)［43-44］。KBI可以顯著降低雙支架術(shù)后再狹窄及TLR發(fā)生率，KBI修復(fù)了主支血管支架變形的同時(shí)，使得主支血管支架至少一個(gè)金屬鋼梁突入到分支開口內(nèi)，使支架鋼梁膨脹完全，消除了支架鋼梁重疊、支架嵴的形成，使支架更好地覆蓋在分叉嵴部位，降低再狹窄發(fā)生率［45］。Foin等［46］進(jìn)行的體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，相對(duì)于KBI而言，POT可能導(dǎo)致分叉嵴變形。所以，目前KBI是雙支架術(shù)后擴(kuò)張的常規(guī)。

4 小結(jié)

現(xiàn)有的臨床研究、體外實(shí)驗(yàn)、計(jì)算機(jī)數(shù)值模擬結(jié)果均提示，rePOT是最優(yōu)的必要時(shí)分支支架置入術(shù)主支血管支架后擴(kuò)張術(shù)式。但是我們的臨床研究?jī)H有短期的安全性和有效性結(jié)果，缺乏長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，且臨床研究規(guī)模較小，需更大規(guī)模的研究來支持現(xiàn)有結(jié)果。計(jì)算機(jī)數(shù)值模擬無(wú)法完全準(zhǔn)確地仿真支架置入及后擴(kuò)張過程，對(duì)臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，需要進(jìn)一步優(yōu)化計(jì)算機(jī)模型的建立，進(jìn)行更加貼近真實(shí)手術(shù)過程的模擬計(jì)算，為臨床醫(yī)師及研究者提供指導(dǎo)。