天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科 趙世康 任 凡

通常，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查來(lái)判斷肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但最終確診還得依靠病理學(xué)檢查，如通過(guò)纖維支氣管鏡或手術(shù)活檢，將病灶組織進(jìn)行病理學(xué)診斷。

一、常見(jiàn)的肺癌的診療方法

1.胸部X線檢查：是診斷肺癌的重要手段，可以通過(guò)透視或正側(cè)位X線平掃來(lái)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陰影。但隨著健康意識(shí)的提高以及肺部磨玻璃結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)的篩查，胸部X線假陰性率越來(lái)越高，對(duì)于有肺癌高危因素的患者建議行肺部CT檢查。

2.胸部CT：在肺門(mén)、肺內(nèi)和縱隔處可早期發(fā)現(xiàn)并清晰顯示病變的大小、形態(tài)和累及范圍，有助于診斷肺癌是否可以切除。同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)早期肺部病變，對(duì)于肺癌的早期診斷早期治療提供了影像支持。

3.磁共振顯像(MRI)：確定肺癌侵犯的范圍，分期，判斷手術(shù)切除的可能性。

4.正電子發(fā)射電腦體層現(xiàn)象：可幫助鑒別腫瘤的良、惡性。

5.痰細(xì)胞檢查：部分肺癌患者可經(jīng)痰液檢測(cè)而得到診斷，同時(shí)可以判斷肺癌的組織學(xué)類(lèi)型，但痰細(xì)胞檢查陽(yáng)性率較低，大部分患者連續(xù)檢測(cè)4~6次，仍不能得到診斷。

6.纖維支氣管鏡檢查：可獲得病理學(xué)診斷，有助于確定病灶范圍，明確手術(shù)指征和方式。

7.數(shù)字減影血管造影：可了解肺門(mén)支氣管壁有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤侵犯的程度，明確肺邊緣陰影中有無(wú)特定病灶。

8.經(jīng)皮肺穿刺活檢：應(yīng)用于痰細(xì)胞學(xué)及支氣管鏡檢查未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)于肺內(nèi)病灶較小的邊緣性腫塊及新出現(xiàn)的肺外周性病變、生長(zhǎng)史不明的病變、肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，考慮肺癌晚期無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥的患者、不需手術(shù)切除病變可以進(jìn)行肺穿刺活檢明確腫物或者結(jié)節(jié)性質(zhì)，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

9.縱隔鏡檢查：用于肺癌的分期,特別是對(duì)胸部X線片或CT掃描發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié)患者。一些醫(yī)生認(rèn)為所有肺癌患者均應(yīng)行有創(chuàng)性分期檢查，而另一些認(rèn)為僅用于影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)有異常淋巴結(jié)的患者。縱隔鏡檢查可用于診斷縱隔腫塊或?qū)τ辛馨土龌蛉庋磕[病變患者行淋巴結(jié)取樣。

10.胸腔鏡：目前診斷以及治療早中期肺癌的主要治療方式，通過(guò)胸腔鏡的手段不僅僅可以獲得更準(zhǔn)確的病理診斷，同時(shí)對(duì)于可手術(shù)的患者可以達(dá)到治療的目的。對(duì)于局部晚期以及伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者如通過(guò)其他方式無(wú)法獲得病理，同樣可以采用胸腔鏡的辦法明確性質(zhì)，同時(shí)可以用來(lái)判斷胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì)，對(duì)于胸腔積液的患者可以行胸腔鏡下胸膜固定控制胸水的產(chǎn)生。

11.血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：通過(guò)檢測(cè)腫瘤分泌到血液中的特定物質(zhì)，間接判斷是否有惡性病變。目前主要包括腫瘤標(biāo)志物的檢查，肺癌自身抗體的測(cè)定，仍有一些血清學(xué)檢測(cè)正在研究中，但目前的主要問(wèn)題在于檢測(cè)的敏感度較低，無(wú)法單獨(dú)進(jìn)行肺癌的判讀，臨床中需要結(jié)合影像資料進(jìn)行評(píng)估。

二、常見(jiàn)的肺癌治療方法

1.手術(shù)。手術(shù)的目的是完整切除肺腫瘤及胸腔內(nèi)鄰近的淋巴結(jié)。切除的腫瘤周邊必須帶有部分正常組織（稱(chēng)為切緣），陰性切緣是指被切除的腫瘤組織及在周?chē)恼＝M織中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

人的雙肺共有5個(gè)葉，左邊有2葉，右邊有3葉。非小細(xì)胞肺癌最有效的治療手段便是通過(guò)手術(shù)進(jìn)行肺葉切除術(shù)，如因?yàn)槠渌驘o(wú)法進(jìn)行肺葉切除，外科醫(yī)生將楔形切除腫瘤組織，周?chē)惨獛в姓＝M織切緣。對(duì)于特別小的病灶，現(xiàn)在也采取段切除術(shù)，可以保留更多的肺功能。如果腫瘤與胸腔中部靠的太近，手術(shù)可能需要行全肺切除,全肺切除應(yīng)盡量避免。

術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間取決于切除肺組織的大小及患者術(shù)前的健康狀況。后期所需要的輔助治療是為了降低術(shù)后患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

輔助治療包括放療及放療從而盡可能的消滅體內(nèi)可能殘存的癌細(xì)胞。術(shù)后輔助化療可以降低部分患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高治愈率。對(duì)于有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期肺癌術(shù)后輔助放療也提示可以改善患者的預(yù)后，但還需要更多的證據(jù)。

2.放化療。放射治療是應(yīng)用高能量X線或其他能量粒子來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞。與手術(shù)一樣，廣泛轉(zhuǎn)移的患者不適合行放射治療。因?yàn)榉派渲委熤荒軞⑺捞幱诜派渚€束路徑上的腫瘤細(xì)胞，就好比一輛收割機(jī)只能收割這條直線上的腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)也會(huì)殺死這條直線上的正常細(xì)胞。

化療是應(yīng)用藥物殺死腫瘤細(xì)胞。用完藥物后通過(guò)血液流動(dòng)來(lái)對(duì)抗全身的癌細(xì)胞。研究證明化療對(duì)于所有分期的患者均能夠改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。但在放化療的過(guò)程中，正常細(xì)胞也會(huì)遭受破壞，從而導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的出現(xiàn)。目前放化療主要的不良反應(yīng)有以下幾種。

① 全身反應(yīng)。表現(xiàn)為一系列的功能紊亂與失調(diào)，如精神不振、食欲下降、身體虛弱、疲乏、惡心、嘔吐、食后脹滿等。

② 口腔內(nèi)部疼痛?；煏r(shí)，常會(huì)造成口腔粘膜充血、潰瘍和水腫等問(wèn)題，造成吞咽困難、疼痛難耐的情況發(fā)生，使患者的進(jìn)食意愿大幅降低。

③ 放射性腦反應(yīng)：肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，常行全腦或腦局部放射線照射，以達(dá)到控制腦部轉(zhuǎn)移的目的。但在經(jīng)全腦或腦局部放射線照射后可引起腦水腫、顱內(nèi)高壓，主要表現(xiàn)為頭痛、惡氣嘔吐等。

④ 抵抗力下降?；煏r(shí)因化學(xué)藥物的關(guān)系，有可能會(huì)造成患者骨髓功能的受損。通?；颊咴诨瘜W(xué)治療后7~14天，白血球指數(shù)大幅下降，雖然化療后21~28天會(huì)逐漸恢復(fù)正常，但在過(guò)渡期間，患者往往會(huì)有抵抗力下滑的情況發(fā)生，導(dǎo)致遭受細(xì)菌、病毒感染的機(jī)率會(huì)相對(duì)提高。若感染后處理不善，更有惡化的可能。

⑤ 脫發(fā)和皮膚反應(yīng)：有些肺癌化療藥損傷毛囊，在應(yīng)用肺癌化療藥后會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)，脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)。

3.介入治療。介入肺臟病學(xué)技術(shù)是以內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管、穿刺針等作為介入工具，在人體肺臟內(nèi)進(jìn)行操作，更深入地進(jìn)行診斷和治療的一組新技術(shù)。

內(nèi)鏡介入治療：呼吸內(nèi)鏡包括可彎曲電子支氣管鏡、硬質(zhì)支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡，肺癌的內(nèi)鏡介入治療涉及的主要技術(shù)。主要包括以下幾種。① 消融技術(shù)：通過(guò)熱或冷消融使腫瘤組織壞死、碳化甚至汽化，達(dá)到祛除病灶的目的。② 機(jī)械性切除術(shù)：通過(guò)硬質(zhì)鏡、光鏡的前端直接切除腫瘤或部分腫瘤，或通過(guò)硬質(zhì)鏡下較大的活檢鉗直接鉗取腫瘤，以達(dá)到快速通暢氣道的目的。③ 氣道擴(kuò)張技術(shù)：主要有3種擴(kuò)張氣道的方法包括高壓球囊擴(kuò)張、硬質(zhì)支氣管鏡體的機(jī)械擴(kuò)張和支架植入。④ 經(jīng)支氣管鏡放射粒子植入。⑤ 胸膜粘連術(shù)。

經(jīng)皮介入治療：肺癌的經(jīng)皮介入治療技術(shù)包括：125 I粒子植入、經(jīng) 皮消融技術(shù)[射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷凍消融術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲治療(HIFU)]、經(jīng)皮化學(xué)消融技術(shù)等。

經(jīng)血管介入治療。① 經(jīng)支氣管動(dòng)脈化療藥物灌注術(shù)(BAI)：指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肺癌的供血?jiǎng)用}內(nèi)(多為支氣管動(dòng)脈)，一次性或保留導(dǎo)管持續(xù)灌注化療藥物。② 經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)：指經(jīng)皮將導(dǎo)管選至入肺癌供血?jiǎng)用}內(nèi)，給予各種栓塞材料[如微球、聚乙烯醇顆粒(PVA)、明膠海綿等]，對(duì)肺癌供血?jiǎng)用}分支進(jìn)行栓塞。③ 支氣管動(dòng)脈化學(xué)栓塞術(shù)(BACE)：指經(jīng)皮將導(dǎo)管選擇插管至肺癌的供血?jiǎng)用}內(nèi)，予以灌注化療藥物，然后進(jìn)行栓塞，或者使用藥物洗脫微球、碘化油乳劑對(duì)肺癌供血?jiǎng)用}分支進(jìn)行栓塞。④ 上腔靜脈開(kāi)通。介入治療具有微創(chuàng)、不良反應(yīng)小、療效確切、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者或者需要控制癥狀的患者是治療的一種選擇。

4.靶向治療：是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)的治療方式（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段）。可設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來(lái)相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周?chē)恼＝M織細(xì)胞。

但靶向治療也存在一些缺點(diǎn)。① 價(jià)格較高。但隨著醫(yī)保的不斷納入，近年靶向藥的價(jià)格也在一路降低，讓更多患者可以承受。② 耐藥性。靶向藥比較容易出現(xiàn)耐藥的情況。耐藥后，需要更換其他藥物或者治療方式。③ 不良反應(yīng)。不同的靶向藥，不良反應(yīng)強(qiáng)弱不同。同一種靶向藥，不同的患者吃，產(chǎn)生的不良反應(yīng)強(qiáng)弱也可能不同。靶向藥的不良反應(yīng)包括皮疹、口腔潰瘍、嘔吐、腹瀉，甚至是肺炎。如果靶向藥對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)太強(qiáng)，患者無(wú)法承受，這時(shí)候醫(yī)生就要考慮減少用量，或者停藥，換成另一種不良反應(yīng)小的靶向藥。

5.免疫治療：免疫系統(tǒng)本來(lái)是有責(zé)任保護(hù)機(jī)體免受引起感染侵害，進(jìn)行巡視，預(yù)防癌癥。但擁有健康免疫系統(tǒng)的人仍然會(huì)患上癌癥。

免疫系統(tǒng)并不總是將癌細(xì)胞識(shí)別為異物，有時(shí)由于癌細(xì)胞與正常細(xì)胞的差異不大，免疫系統(tǒng)不會(huì)將癌細(xì)胞視為外來(lái)細(xì)胞。有時(shí)其自身對(duì)抗癌癥的能力受到限制。癌細(xì)胞本身可以釋放出可以控制免疫系統(tǒng)的物質(zhì)，免疫系統(tǒng)雖然能夠識(shí)別癌細(xì)胞，但做出的反應(yīng)卻不足以破壞殺傷癌癥細(xì)胞。

為了克服以上的問(wèn)題，研究人員找到了幫助免疫系統(tǒng)識(shí)別癌細(xì)胞并增強(qiáng)其反應(yīng)能力的方法，從而殺死了癌細(xì)胞。這就是免疫治療，是調(diào)動(dòng)自身免疫系統(tǒng)去攻擊殺傷癌細(xì)胞。

免疫治療肺癌缺點(diǎn)主要有兩個(gè)。① 從有效率上來(lái)說(shuō)，單藥免疫治療肺癌有效率還不高，它的有效率一般只有20%~30%，這個(gè)有效率比較低。因此留給科學(xué)家和醫(yī)生的任務(wù)，就是怎么把免疫治療的有效率進(jìn)一步提高，需要進(jìn)行聯(lián)合免疫治療。② 另外一個(gè)重要的缺點(diǎn)，是它的不良反應(yīng)。盡管免疫治療的不良反應(yīng)非常小，但是畢竟還有一部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，這些嚴(yán)重不良反應(yīng)表現(xiàn)多種多樣，它可以表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，也可以表現(xiàn)為胃腸炎，還可以表現(xiàn)為肝炎、腎炎，甚至出現(xiàn)甲狀腺功能減低，也很常見(jiàn)。

肺癌的治療方法和選擇是多種多樣的，在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)需要進(jìn)行治療的分析以及選擇，因此肺癌的治療應(yīng)該采用一種全程管理，綜合治療，多學(xué)科會(huì)診的模式進(jìn)行，個(gè)體化治療方案的選擇可以最大程度的讓患者獲益。