葉春香 楊菊麗 秦芳芳 方茜

作者單位：550002 貴陽市 遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州省人民醫(yī)院(葉春香)，貴州省人民醫(yī)院(楊菊麗，秦芳芳，方茜)

藥物超敏反應(yīng)綜合征(DIHS)又稱伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)(DRESS)，是一組以發(fā)熱、皮疹、內(nèi)臟受累(肝臟、肺臟、腎臟)為特點(diǎn)，伴嗜酸性粒細(xì)胞增多及異常淋巴細(xì)胞增多等血液學(xué)異常的嚴(yán)重全身性藥物反應(yīng)[1]。常伴病毒感染且與病毒感染癥狀相似，往往被誤診或漏診。近年來，隨著藥物種類不斷增多，已報(bào)道有50多種藥物可誘發(fā)DIHS[2]。2016年，DIHS發(fā)生率約為1/1000～1/10 000[3]，2019年，拉莫三嗪所致藥物過敏反應(yīng)發(fā)生率為1/300，兒童為1/100[4]。毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)以突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管高滲透性為臨床特點(diǎn)，導(dǎo)致血漿迅速從血管滲透到組織間隙，引起進(jìn)行性全身水腫、低蛋白血癥、低血壓及中心靜脈壓降低、體質(zhì)量增加、血液濃縮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能衰竭[5]。呼吸窘迫綜合征及敗血癥是CLS常見病因[6]，此外，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、藥物過敏、體外循環(huán)術(shù)、重度窒息、川崎病、病毒感染[7-10]均是嬰幼兒CLS的常見原因。2019年12月，我科收治1例布洛芬所致超敏反應(yīng)綜合征并發(fā)CLS的患兒，經(jīng)精心治療與護(hù)理后患兒康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，男，5+月，家長主訴：腹瀉2 d，發(fā)熱1+d。于2019年12月23日入院查體：體溫36 ℃，脈搏170次/min，呼吸49次/min，血壓50/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度89%。神志清楚，精神差，中度脫水貌，皮膚黏膜干燥，腹部及雙下肢可見針尖樣紅色皮疹，壓之褪色，不高出皮面，皮膚黏膜彈性稍差，前囟、眼窩稍凹陷，口唇干燥欠紅潤，咽充血，腸鳴音亢進(jìn)，約5～6次/min，四肢稍冰涼。血?dú)夥治鎏崾荆簆H 7.18，K+2.8 mmol/L，BE-19.9 mmol/L，HCO3-6.6 mmol/L。入院診斷：小兒腹瀉并中度等滲性脫水、重度代謝性酸中毒；電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀、高氯血癥；上呼吸道感染；皮疹原因：病毒疹？2 d后患兒仍有腹瀉，且有反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39.4 ℃，有陣發(fā)性串咳，胸部、腹部CT:雙肺多發(fā)滲出，右側(cè)胸腔少許積液，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多，腹腔、盆腔少許積液，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增多、部分輕度增大，胃腸彩超：右下腹少量積液。大便常規(guī)：A群輪狀病毒陽性。3 d后患兒雙眼瞼浮腫，全身皮膚硬腫，腹脹，腰背部皮膚水腫，雙下肢腫脹，四肢肢端涼。結(jié)合患兒有皮疹、高熱、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大，入院前使用“布洛芬懸液、塞肛退熱藥”，考慮DIHS。入院4 d后，患兒仍有反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，時(shí)有陣發(fā)性咳嗽，伴喘息，氣道分泌物多，時(shí)有哭鬧呻吟，有明顯腹脹，仍有腹瀉為黃綠色稀便，皮疹較前增多，顏面部出現(xiàn)新發(fā)皮疹，顏面、頸部、胸部、背部、腹部及雙下肢可見針尖樣紅色皮疹，全身皮膚彌漫性潮紅、硬腫，白蛋白24.2 g/L，結(jié)合患兒全身浮腫，B超提示胸水、腹水，補(bǔ)充診斷：毛細(xì)血管滲漏綜合征。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 入院后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，干擾素抗感染，擴(kuò)容、補(bǔ)液、糾酸，能量合劑營養(yǎng)心肌，還原型谷胱甘肽保護(hù)重要臟器，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群，蒙脫石散保護(hù)胃腸黏膜及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。12月24日患兒胸腹部及雙下肢見針尖樣紅色皮疹，壓之褪色，皮膚科會(huì)診，初步考慮為病毒疹，以抗炎、抗病毒治療，外用爐甘石止癢。12月27日，全身皮膚彌漫性潮紅、硬腫，白蛋白24.2 g/L，結(jié)合患兒全身浮腫，B超提示胸水、腹水，予人血白蛋白輸注。12月28日14：00患兒出現(xiàn)呻吟，呼吸困難，顏面口唇發(fā)紺，喘息較前加重，告知醫(yī)師后予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，患兒呼吸困難緩解。12月29日，患兒皮疹較前無明顯改善，皮膚科會(huì)診意見：目前皮疹考慮藥物引起，加用馬來酸氯苯那敏抗過敏和激素治療，停用爐甘石洗劑，用激素2 d后患兒皮疹和水腫逐漸消退。2020年1月7日，患兒停呼吸機(jī)輔助通氣，予面罩吸氧，無新發(fā)皮疹。1月10日，患兒生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，于1月16日治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 早識(shí)別CLS，毛細(xì)血管滲漏最早出現(xiàn)的6～8 h，因大量體液滲漏至組織間歇，導(dǎo)致循環(huán)血量減少、血壓降低、尿量減少、血清白蛋白降低、皮膚腫脹和急性肺水腫，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、CVP、心率、尿量，條件允許者予無創(chuàng)心輸出量和PICCO監(jiān)測并指導(dǎo)液體復(fù)蘇[11]；密切關(guān)注痰液顏色、量及血氧飽和度的變化，動(dòng)態(tài)行血?dú)夥治?；監(jiān)測患兒體溫，預(yù)防感染，患兒體溫過高時(shí)，首選物理降溫，避免使用對(duì)乙酰氨基酚類藥物；留置尿管，精確記錄尿量，尿量過少不易估計(jì)尿量時(shí)，采用注射器輔助測量，準(zhǔn)確了解機(jī)體液體平衡情況，判斷患兒腎功能；每日定時(shí)測量腹圍、床上測量體質(zhì)量，以判斷水腫消長情況。通過觀察生命體征及肝腎功能檢測，及早識(shí)別CLS對(duì)臟器的損傷，防治MODS[12]。

2.2 呼吸道管理 由于肺部毛細(xì)血管外滲，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，通氣阻力增高，換氣效率降低，病理過程與ARDS相似，患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸困難、喘息，以及咳粉紅色泡沫痰。此前應(yīng)即時(shí)行機(jī)械通氣，維持動(dòng)脈血氧分壓100～150 mmHg，適時(shí)調(diào)整呼氣末正壓[13]，吸痰負(fù)壓維持在170～282 mmHg之間。肺部血管滲出后，呼吸道分泌物增多，需及時(shí)保持呼吸道通暢，同時(shí)遵醫(yī)囑予肺部理療每4 h 1次，促進(jìn)肺毛細(xì)血管吸收。

2.3 用藥觀察 腎上腺皮質(zhì)激素在毛細(xì)血管滲漏的治療中可降低毛細(xì)血管通透性，抑制滲漏和炎性反應(yīng)，提倡早應(yīng)用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達(dá)到上述效果[14]，激素用量較小應(yīng)予持續(xù)微量泵入，用輸液泵控制速度并確保勻速尤為重要。在不加重心臟負(fù)荷的情況下，適當(dāng)補(bǔ)充液體，以促進(jìn)超敏藥物排出[15]，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓和心輸出量的變化。據(jù)報(bào)道[16]，持續(xù)靜脈注射免疫球蛋白，可改善CLS癥狀，但即使純化后的免疫球蛋白，仍殘存一定量的IgA，IgA有可能誘發(fā)輸血過敏反應(yīng)[17]，因此，在靜脈注射免疫球蛋白過程中，應(yīng)密切觀察患兒有無腹痛、嘔吐和腹瀉情況。

2.4 皮膚護(hù)理 定時(shí)檢查全身皮膚，觀察皮膚顏色及皮疹消減情況，保持皮膚及床單位清潔、干爽?；純褐吮鶝?、循環(huán)差，予熱水袋保暖時(shí)水溫為46 ℃，定時(shí)檢查保暖部位皮膚情況。患兒循環(huán)不穩(wěn)定，全身水腫，Broden評(píng)分10分，給予睡水袋，減壓貼保護(hù)受壓部位，循環(huán)穩(wěn)定后每1～2 h更換體位1次，以防局部皮膚長時(shí)間受壓而發(fā)生壓力性損傷。面部皮疹伴破潰，氣管插管期間，清潔面部后先予水膠體敷料保護(hù)皮膚，再用3M螺紋膠布交叉固定氣管插管?；純弘p小腿及右側(cè)大腿出現(xiàn)張力性水泡，用無菌針頭抽出皰液，保持皰壁皮膚完整，用水膠體敷料覆蓋，保護(hù)皮膚并預(yù)防感染?；純捍蟊愦螖?shù)增多，每次便后用消毒濕巾擦拭肛周皮膚，并涂抹濕潤燒傷膏[18]。

3 討 論

目前，關(guān)于DIHS的早期診斷仍較困難，誤診、漏診率高[19]，1/4的患者可出現(xiàn)面部、眼瞼、手部的水腫和皮疹，這些體征有助于本病的早期診斷[20]。此外，應(yīng)詳細(xì)詢問用藥史，了解常見易致過敏藥物。該患兒在入院前家長自行喂服布洛芬，布洛芬為非處方藥，主要用于鎮(zhèn)痛和解熱，被認(rèn)為相對(duì)安全。然而，已有報(bào)道布洛芬會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的超敏反應(yīng)[21]。因此，用藥后應(yīng)加強(qiáng)藥物療效及副作用的觀察，一旦發(fā)生DIHS，應(yīng)積極對(duì)癥治療，合理氧療、觀察療效、做好皮膚護(hù)理、綜合抗感染是該患兒恢復(fù)良好的關(guān)鍵。