葉春香 楊菊麗 秦芳芳 方茜

作者單位：550002 貴陽市 遵義醫(yī)科大學，貴州省人民醫(yī)院(葉春香)，貴州省人民醫(yī)院(楊菊麗，秦芳芳，方茜)

藥物超敏反應綜合征(DIHS)又稱伴嗜酸性粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(DRESS)，是一組以發(fā)熱、皮疹、內(nèi)臟受累(肝臟、肺臟、腎臟)為特點，伴嗜酸性粒細胞增多及異常淋巴細胞增多等血液學異常的嚴重全身性藥物反應[1]。常伴病毒感染且與病毒感染癥狀相似，往往被誤診或漏診。近年來，隨著藥物種類不斷增多，已報道有50多種藥物可誘發(fā)DIHS[2]。2016年，DIHS發(fā)生率約為1/1000～1/10 000[3]，2019年，拉莫三嗪所致藥物過敏反應發(fā)生率為1/300，兒童為1/100[4]。毛細血管滲漏綜合征(CLS)以突發(fā)的、可逆性毛細血管高滲透性為臨床特點，導致血漿迅速從血管滲透到組織間隙，引起進行性全身水腫、低蛋白血癥、低血壓及中心靜脈壓降低、體質(zhì)量增加、血液濃縮，嚴重時可發(fā)生多器官功能衰竭[5]。呼吸窘迫綜合征及敗血癥是CLS常見病因[6]，此外，機體應激狀態(tài)、藥物過敏、體外循環(huán)術(shù)、重度窒息、川崎病、病毒感染[7-10]均是嬰幼兒CLS的常見原因。2019年12月，我科收治1例布洛芬所致超敏反應綜合征并發(fā)CLS的患兒，經(jīng)精心治療與護理后患兒康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，男，5+月，家長主訴：腹瀉2 d，發(fā)熱1+d。于2019年12月23日入院查體：體溫36 ℃，脈搏170次/min，呼吸49次/min，血壓50/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度89%。神志清楚，精神差，中度脫水貌，皮膚黏膜干燥，腹部及雙下肢可見針尖樣紅色皮疹，壓之褪色，不高出皮面，皮膚黏膜彈性稍差，前囟、眼窩稍凹陷，口唇干燥欠紅潤，咽充血，腸鳴音亢進，約5～6次/min，四肢稍冰涼。血氣分析提示：pH 7.18，K+2.8 mmol/L，BE-19.9 mmol/L，HCO3-6.6 mmol/L。入院診斷：小兒腹瀉并中度等滲性脫水、重度代謝性酸中毒；電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀、高氯血癥；上呼吸道感染；皮疹原因：病毒疹？2 d后患兒仍有腹瀉，且有反復發(fā)熱，體溫最高39.4 ℃，有陣發(fā)性串咳，胸部、腹部CT:雙肺多發(fā)滲出，右側(cè)胸腔少許積液，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多，腹腔、盆腔少許積液，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增多、部分輕度增大，胃腸彩超：右下腹少量積液。大便常規(guī)：A群輪狀病毒陽性。3 d后患兒雙眼瞼浮腫，全身皮膚硬腫，腹脹，腰背部皮膚水腫，雙下肢腫脹，四肢肢端涼。結(jié)合患兒有皮疹、高熱、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大，入院前使用“布洛芬懸液、塞肛退熱藥”，考慮DIHS。入院4 d后，患兒仍有反復發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，時有陣發(fā)性咳嗽，伴喘息，氣道分泌物多，時有哭鬧呻吟，有明顯腹脹，仍有腹瀉為黃綠色稀便，皮疹較前增多，顏面部出現(xiàn)新發(fā)皮疹，顏面、頸部、胸部、背部、腹部及雙下肢可見針尖樣紅色皮疹，全身皮膚彌漫性潮紅、硬腫，白蛋白24.2 g/L，結(jié)合患兒全身浮腫，B超提示胸水、腹水，補充診斷：毛細血管滲漏綜合征。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 入院后予持續(xù)心電監(jiān)護，鼻導管吸氧，干擾素抗感染，擴容、補液、糾酸，能量合劑營養(yǎng)心肌，還原型谷胱甘肽保護重要臟器，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群，蒙脫石散保護胃腸黏膜及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。12月24日患兒胸腹部及雙下肢見針尖樣紅色皮疹，壓之褪色，皮膚科會診，初步考慮為病毒疹，以抗炎、抗病毒治療，外用爐甘石止癢。12月27日，全身皮膚彌漫性潮紅、硬腫，白蛋白24.2 g/L，結(jié)合患兒全身浮腫，B超提示胸水、腹水，予人血白蛋白輸注。12月28日14：00患兒出現(xiàn)呻吟，呼吸困難，顏面口唇發(fā)紺，喘息較前加重，告知醫(yī)師后予氣管插管，接呼吸機輔助通氣，患兒呼吸困難緩解。12月29日，患兒皮疹較前無明顯改善，皮膚科會診意見：目前皮疹考慮藥物引起，加用馬來酸氯苯那敏抗過敏和激素治療，停用爐甘石洗劑，用激素2 d后患兒皮疹和水腫逐漸消退。2020年1月7日，患兒停呼吸機輔助通氣，予面罩吸氧，無新發(fā)皮疹。1月10日，患兒生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，于1月16日治愈出院。

2 護 理

2.1 病情觀察 早識別CLS，毛細血管滲漏最早出現(xiàn)的6～8 h，因大量體液滲漏至組織間歇，導致循環(huán)血量減少、血壓降低、尿量減少、血清白蛋白降低、皮膚腫脹和急性肺水腫，應嚴密監(jiān)測血壓、CVP、心率、尿量，條件允許者予無創(chuàng)心輸出量和PICCO監(jiān)測并指導液體復蘇[11]；密切關(guān)注痰液顏色、量及血氧飽和度的變化，動態(tài)行血氣分析；監(jiān)測患兒體溫，預防感染，患兒體溫過高時，首選物理降溫，避免使用對乙酰氨基酚類藥物；留置尿管，精確記錄尿量，尿量過少不易估計尿量時，采用注射器輔助測量，準確了解機體液體平衡情況，判斷患兒腎功能；每日定時測量腹圍、床上測量體質(zhì)量，以判斷水腫消長情況。通過觀察生命體征及肝腎功能檢測，及早識別CLS對臟器的損傷，防治MODS[12]。

2.2 呼吸道管理 由于肺部毛細血管外滲，導致肺順應性下降，通氣阻力增高，換氣效率降低，病理過程與ARDS相似，患兒出現(xiàn)嚴重的低氧血癥、呼吸困難、喘息，以及咳粉紅色泡沫痰。此前應即時行機械通氣，維持動脈血氧分壓100～150 mmHg，適時調(diào)整呼氣末正壓[13]，吸痰負壓維持在170～282 mmHg之間。肺部血管滲出后，呼吸道分泌物增多，需及時保持呼吸道通暢，同時遵醫(yī)囑予肺部理療每4 h 1次，促進肺毛細血管吸收。

2.3 用藥觀察 腎上腺皮質(zhì)激素在毛細血管滲漏的治療中可降低毛細血管通透性，抑制滲漏和炎性反應，提倡早應用。目前多數(shù)學者認為，小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達到上述效果[14]，激素用量較小應予持續(xù)微量泵入，用輸液泵控制速度并確保勻速尤為重要。在不加重心臟負荷的情況下，適當補充液體，以促進超敏藥物排出[15]，補液時應監(jiān)測中心靜脈壓和心輸出量的變化。據(jù)報道[16]，持續(xù)靜脈注射免疫球蛋白，可改善CLS癥狀，但即使純化后的免疫球蛋白，仍殘存一定量的IgA，IgA有可能誘發(fā)輸血過敏反應[17]，因此，在靜脈注射免疫球蛋白過程中，應密切觀察患兒有無腹痛、嘔吐和腹瀉情況。

2.4 皮膚護理 定時檢查全身皮膚，觀察皮膚顏色及皮疹消減情況，保持皮膚及床單位清潔、干爽?；純褐吮鶝?、循環(huán)差，予熱水袋保暖時水溫為46 ℃，定時檢查保暖部位皮膚情況?；純貉h(huán)不穩(wěn)定，全身水腫，Broden評分10分，給予睡水袋，減壓貼保護受壓部位，循環(huán)穩(wěn)定后每1～2 h更換體位1次，以防局部皮膚長時間受壓而發(fā)生壓力性損傷。面部皮疹伴破潰，氣管插管期間，清潔面部后先予水膠體敷料保護皮膚，再用3M螺紋膠布交叉固定氣管插管?；純弘p小腿及右側(cè)大腿出現(xiàn)張力性水泡，用無菌針頭抽出皰液，保持皰壁皮膚完整，用水膠體敷料覆蓋，保護皮膚并預防感染?；純捍蟊愦螖?shù)增多，每次便后用消毒濕巾擦拭肛周皮膚，并涂抹濕潤燒傷膏[18]。

3 討 論

目前，關(guān)于DIHS的早期診斷仍較困難，誤診、漏診率高[19]，1/4的患者可出現(xiàn)面部、眼瞼、手部的水腫和皮疹，這些體征有助于本病的早期診斷[20]。此外，應詳細詢問用藥史，了解常見易致過敏藥物。該患兒在入院前家長自行喂服布洛芬，布洛芬為非處方藥，主要用于鎮(zhèn)痛和解熱，被認為相對安全。然而，已有報道布洛芬會發(fā)生嚴重的超敏反應[21]。因此，用藥后應加強藥物療效及副作用的觀察，一旦發(fā)生DIHS，應積極對癥治療，合理氧療、觀察療效、做好皮膚護理、綜合抗感染是該患兒恢復良好的關(guān)鍵。