龔晨 楊青敏， 王光鵬 周丹， 喬建歌

(1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

認知(Cognitive)是指人腦接受外界信息后，經(jīng)加工處理轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取或應(yīng)用知識的過程，包括注意、理解、思考、學(xué)習(xí)、決策、解決問題等方面[1]。全球輕度認知功能障礙(Mild cognitive impairment, MCI)發(fā)病率由于地區(qū)、人群及診斷標準的不同差異在3%～42%不等[2-3]。歐美國際聯(lián)盟隊列研究發(fā)現(xiàn)，MCI患病率約為6%～12%[4]，并且隨著年齡增長呈現(xiàn)顯著升高的趨勢，老年人的認知功能障礙很可能發(fā)生跌倒、走失等危險[5]，嚴重影響其獨立性和生活質(zhì)量，導(dǎo)致致殘率升高、用藥依從性差、住院時間延長、醫(yī)療費用增加[6]，值得臨床醫(yī)護工作者和研究者引起重視。因此，選擇合適的工具盡早對高危人群進行認知評估并給予針對性的干預(yù)措施，可對認知障礙的預(yù)防起到積極作用?，F(xiàn)將國內(nèi)外認知功能評估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 常用癡呆篩查工具

1.1簡易精神狀態(tài)評估量表(The mini-mental state examination，MMSE) 該量表于1975年由Folstein等[7]編制,1988年Katzman R[8]將其漢化，簡單易行，起初主要應(yīng)用于阿爾茲海默癥，現(xiàn)已成為臨床應(yīng)用最廣泛的認知功能評估量表之一。量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力等5個維度共30個條目，滿分30分。周小炫等[9]對全國5家醫(yī)院312例腦卒中患者應(yīng)用漢化后的MMSE量表，結(jié)果顯示該量表具有良好的信度，總體的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.833；量表總分重測信度ICC為0.924，各條目區(qū)分度佳，具有良好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，可作為認知功能的快速測量工具?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于老年患者[5]和老年冠狀動脈搭橋術(shù)后[10]。

1.2迷你阿登布魯克認知檢查(The mini-addenbrooke's cognitive examination，M-ACE) M-ACE是一種敏感的癡呆癥篩查工具，由5個項目組成，滿分為30分。M-ACE和MMSE項目中的項目幾乎沒有重疊，但兩項測試在癡呆患者中強烈相關(guān)(rs=0.83，P<0.001)，且敏感度均高于MMSE，Cronbach′s α為0.83，可靠性良好[11]。M-ACE簡短易操作，應(yīng)用于慢性腎臟病和糖尿病門診患者中，對癡呆和MCI的診斷的效應(yīng)大小(Cohen′s d)分別為2.8和2.4，具有良好的敏感性和特異性，可協(xié)助診斷MCI或癡呆，不易受年齡、教育程度、CKD分期或糖尿病嚴重程度的影響[12]，但更適合作為簡短的初步篩查工具，確切的診斷仍需要更全面的評估。

1.3六項認知障礙測試(The six-item cognitive impairment yest，6CIT) 6CIT是一種簡短有效的標準化評估工具，利于基層醫(yī)療機構(gòu)老年患者的癡呆癥狀的篩查，優(yōu)于護士對認知狀態(tài)和癡呆癥診斷的評分[13]。將其應(yīng)用于急診科419例70歲以上老年人，結(jié)果陽性預(yù)測值為0.46，陰性預(yù)測值為0.94，可以作為MMSE的替代工具，但是該量表檢測認知功能障礙和癡呆的臨界值仍待進一步研究[14-15]。

1.4劍橋老年認知量表(Cambridge cognitive examination，CAMCOG) CAMCOG是劍橋老年人心理障礙檢查(The cambridge exam inationmental disorder selderly,CAMDEX)的一個部分，為癡呆癥診斷中的神經(jīng)心理學(xué)方面提供了一個完整的框架，但不適用于區(qū)分老年人的癡呆與MCI。2018年，Radanovic等[16]設(shè)計該量表的簡化版(CAMCog-Short)，成為臨床環(huán)境中使用的簡短篩查工具，但用于高教育水平患者的認知障礙篩查時敏感度降低，需要進一步的前瞻性研究加以驗證。

1.5牛津認知篩查量表(The oxford cognitive screen，OCS) 2015年，Demeyere等[17]設(shè)計牛津認知篩查量表應(yīng)用于認知障礙篩查，它專為腦卒中患者而設(shè)計，用時15～20 min，涵蓋中風(fēng)后認知缺陷的多個領(lǐng)域，包括失用和視力障礙以及記憶、語言、執(zhí)行功能和數(shù)字能力等。研究[18]表明，OCS比MMSE更敏感，能檢測到MMSE未檢測到的卒中特異性認知障礙的高發(fā)病率，并更有效地詳細篩查受損的認知子領(lǐng)域，通過參考子測試的單獨截止值實現(xiàn)患者優(yōu)勢和劣勢的可視化，體現(xiàn)了認知概況分析的重要性。

2 常用認知障礙定量分級工具

2.1蒙特利爾認知功能評估量表(The montreal cognitive assessment，MoCA) 2005年，MoCA由Ziad S Nasreddine等[19]編制，主要用于篩查MCI。2006年引入我國，目前較常用的是蒙特利爾認知評估量表北京版(MoCA-B)，包括執(zhí)行功能、即刻回憶、流暢性、定向、計算、抽象、延遲回憶、視知覺、命名、注意等多個條目。滿分不超過30分，常把23或24分作為正常和異常劃分點。該量表主要用于輕度認知功能障礙人群的篩查，與日常生活能力量表(Activities of darily living，ADL)聯(lián)合使用可區(qū)分認知損害、風(fēng)險人群和正常人群。張立秀等[20]將MoCA漢化并進行初步信效度檢驗，得出Cronbach′s α系數(shù)為0.818，具有良好的內(nèi)部一致性，各項目得分與總分相關(guān)系數(shù)0.5～0.9，與MMSE相關(guān)系數(shù)為0.933，在老年人中有較好的信效度和可行性。已有研究將該量表應(yīng)用于卒中后非癡呆患者[21]和帕金森患者[22]。

2.2臨床癡呆量表 (Clinical dementia rating，CDR) CDR是一種認知功能分級評估工具，可用于篩查癡呆癥和評估癡呆的嚴重程度，但仍需要進一步評估以明確診斷。研究證明該量表在低教育程度患者的認知障礙嚴重程度評估中具備良好的臨床有效性，靈敏度為95%，特異性為94%[23]。CDR分數(shù)與MCI嚴重程度不完全對應(yīng)，但可根據(jù)基線CDR評分有效預(yù)測認知功能衰退和癡呆事件發(fā)生，提示更嚴重的認知障礙結(jié)局[24]。

2.3神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查表 (Neurobehavioral cognitive status examination，NCSE) NCSE是一種簡短的認知功能定量評估方法，通過獨立測試來評估語言、結(jié)構(gòu)、記憶、計算、推理5個主要認知領(lǐng)域的功能，可快速識別功能良好的領(lǐng)域，并在功能障礙領(lǐng)域進一步評估[25]。NCSE假陰性率僅為7%，其敏感性來源于使用獨立測試來評估5個認知功能子領(lǐng)域，并在各認知領(lǐng)域內(nèi)使用分級任務(wù)。研究發(fā)現(xiàn)，NCSE能夠根據(jù)基線時的定向和理解領(lǐng)域的得分來區(qū)分抑郁癥和AD[26]。漢化后的NCSE在器質(zhì)性腦損傷患者中靈敏度為93.5%，特異度為65%，初步驗證信度和效度較好[27]。

2.4畫鐘測試(Clock drawing test，CDT) 畫鐘測試是一種簡單的神經(jīng)心理學(xué)篩查工具，被患者廣泛接受。不同的臨床需求和環(huán)境評分方法不同，尚未確定最準確的評分方法。該測試最初用于癡呆癥篩查，方法是定量和半定量的；而后補充了定性方案，提供了對患者的更好理解和更精確的診斷，使其成為研究衰老過程中認知的復(fù)雜工具[28]。Meta分析[29]發(fā)現(xiàn)，使用舒爾曼系統(tǒng)的畫鐘測試的匯總靈敏度和特異性分別為82%和75.7%；在桑德蘭體系中分別為72.6%和87.9%，可將其廣泛用于癡呆的診斷。該方法在慢性心衰、亨廷頓病和髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者的認知評估，特別是執(zhí)行功能的信效度也得到了驗證[30-32]。

3 常用知情者認知功能評估工具

3.1老年認知功能減退知情者問卷(Informant questionnaire on cognitive decline in the elderly, IQCODE) 該量表解決了認知評估得分常受教育水平影響的問題，它針對患者的同住親屬提出，不僅評估當前認知能力，更注重老人10年間的認知變化，截止值為3.26分，是一種具有準確性良好的測量工具，可用于檢測老年人癡呆癥狀[33]。不僅用于篩查癡呆，也可用于區(qū)分癡呆和MCI，最終截止值為3.15分和3.73分[34]。也有研究[35]顯示,IQCODE在阿爾茲海默癥中的靈敏度和特異性不夠高，不主張單獨使用來評估治療效果，需與客觀認知功能測試和患者的行為和精神癥狀評估結(jié)合起來，為進一步治療提供依據(jù)。

3.2癡呆篩查量表8項(8-item ascertain dementia，AD8) AD8量表是美國華盛頓大學(xué)學(xué)者Galvin于2005年研發(fā)的8題問卷[36]，后研究者將其應(yīng)用于韓國、日本、新加坡等國家人群中均顯示了顯著的內(nèi)部一致性，與CDR等成熟量表很強的相關(guān)性和良好的重測信度[37-39]。是極早期癡呆的敏感篩查工具，表明AD8可以在各種文化中很好地發(fā)揮作用。Chen等[40]將其分別應(yīng)用于153名臺灣某神經(jīng)科門診患者及其知情者進行評分，平均年齡分別為76.9歲和56.0歲，結(jié)果顯示僅知情者的AD8評分與CDR水平和認知能力篩查儀器評分顯著相關(guān)，說明信息良好的他評AD8比自評的AD8能提供更準確的篩查結(jié)果。

4 其他認知功能評估方法

4.1事件相關(guān)電位測量(Event related potentials，ERP) ERP是一種非侵入性神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)，也是對卒中后認知功能改變進行診斷和隨訪的有效方法，是評估再梗塞風(fēng)險的重要指標[41]。ERP常用于兒童和青少年患者注意力缺陷、多動障礙或閱讀障礙的嚴重程度評估，也用于評估輕度甲狀腺功能減退癥誘發(fā)的可逆性認知功能障礙，作為甲狀腺素治療期間認知功能恢復(fù)的標志[42]。一項系統(tǒng)評價[43]表明，聽覺ERP測量可以幫助評估哪些高危人群患精神疾病的風(fēng)險，但需要進一步研究以優(yōu)化其預(yù)測能力，進一步幫助預(yù)防措施的干預(yù)。

4.2連線測驗(Trail making test, TMT) 連線測驗也常用于認知加工速度和靈活性的評估[44]，TMT-A和TMT-B在精神分裂癥患者中均具有良好的適用性[45]。由于傳統(tǒng)的TMT測試具有標準布局，因此TMT規(guī)范的可變性表明測試管理程序的差異可能對TMT結(jié)果產(chǎn)生重大影響。2015年，David等[46]引入TMT的計算機化版本(C-TMT)并應(yīng)用于腦外傷患者，它對連線能力和停留時間進行逐段單獨分析，并結(jié)合移動時間和錯誤時間來提高TMT的精度和可復(fù)制性，說明C-TMT提高了處理速度和執(zhí)行功能的跟蹤測試的可靠性和靈敏度。

4.3香港版警惕和記憶力測試(HK-VMT) HK-VMT是一個獨立安裝在觸摸屏上的中文認知評估計算機程序，由3個新開發(fā)的子測試組成，包括16字列表學(xué)習(xí)、注意力測試和延遲匹配測試，三個子測試按固定順序進行。研究[47]發(fā)現(xiàn)，它在檢測老年人認知障礙方面具備有效性和良好的重測信度，與粵語版MMSE相比，更適用于受過高等教育的群體。

4.4數(shù)字游戲和機器學(xué)習(xí) 傳統(tǒng)測試耗時且容易受到動機、警覺性或努力的影響導(dǎo)致結(jié)果失真，研究者為了克服這一局限性提出了一系列嚴肅游戲，旨在區(qū)分阿爾茲海默癥和輕度認知障礙。嚴肅游戲包括作為動機元素的有趣組件，并且具有評估等非娛樂目標或動機，例如Panoramix，游戲環(huán)境包括16個不同的場景和在這些地方發(fā)生的相關(guān)事件，受試者必須執(zhí)行認知任務(wù)，例如自由回憶，視覺空間回憶，延遲自由回憶和識別。研究[48]表明Panoramix具備良好的內(nèi)部一致性，且與經(jīng)典評估工具(如MMSE，MAT，IQCODE)之間均具有顯著相關(guān)性。

5 常用認知評估工具間的比較

5.1MMSE和MoCA比較 系統(tǒng)評價[49]顯示，僅MMSE和MoCA符合任何水平的認知障礙的所有心理測量和臨床效用標準。MMSE更加簡便、省時、易操作，篩查腦卒中后癡呆準確度高，但對于輕度認知障礙評估的篩查效果并不佳，敏感度僅為0.52[50]。與MMSE相比，MoCA更適用于卒中后輕度認知障礙的篩查，尤其是執(zhí)行功能方面[51]，更適合長期PSCI的隨訪[52]，且其信效度在精神病住院患者、老年糖尿病患者等其他人群中也得到了證實[53-54]。而對于老年患者而言，MoCA比MMSE更為敏感，認知障礙檢出率明顯優(yōu)于MMSE[55]。在量表設(shè)計方面，MMSE中60%的內(nèi)容為記憶和語言功能[56]，而MoCA覆蓋的認知領(lǐng)域范圍則更廣，除記憶、語言外，還包括視空間、執(zhí)行功能等方面，但其敏感性受被測試者受教育水平影響較大。相比CAMCOG和MMSE等其他測試，MoCA仍是區(qū)分老年患者癡呆與MCI更好的篩選方法。但單一使用MMSE或MoCA都很難對PSCI進行全面準確的評估，故常推薦多量表聯(lián)合使用或結(jié)合不同認知功能領(lǐng)域的量表進行綜合測評[57-58]。

5.2IQCODE和AD8比較 AD8和IQCODE都能夠在社區(qū)環(huán)境中檢測出癡呆癥。然而，AD8在檢測MCI方面比IQCODE更成功。如果目標是簡單有效地篩查早期認知障礙，特別是在早期階段(例如用于預(yù)防性試驗或公共篩查)，可以考慮將線人訪談(AD8)和簡短的績效測量相結(jié)合。醫(yī)療保險受益人個人化預(yù)防計劃的基本要求[59]。

6 小結(jié)

MMSE和MoCA是兩項較為成熟的評估量表，已經(jīng)在臨床患者中廣泛應(yīng)用。此外，一些快速簡短的評估工具主要用于癡呆的初步篩查，其中部分工具的信效度、臨界值和診斷準確性仍待進一步研究證實。除了牛津認知篩查量表專為腦卒中患者設(shè)計外，其他多為普適性量表，分別在慢性腎臟病、器質(zhì)性腦損傷、糖尿病門診患者中驗證過信效度和臨床有效性。但認知障礙是多方面因素作用的結(jié)果，不同患病人群臨床表現(xiàn)也各不相同，因此需要進一步研究制定針對不同專科疾病人群特異的認知評估工具。