孫 陽(yáng)，朱明軍，李 彬，韓 暄，趙亮亮，張曉燕

心力衰竭(heart failure，HF)是心臟泵血功能障礙，不能滿足全身的代謝需要，引起心臟循環(huán)障礙癥候群，主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)耐量降低、水液潴留等[1]。近年來(lái)，心力衰竭發(fā)病率不斷上升，已經(jīng)成為21世紀(jì)危害人民群眾健康的重要?dú)⑹郑?年死亡率高達(dá)42.8%[2]。臨床診療過(guò)程中，控制飲水量及尿量對(duì)心力衰竭病人全身癥狀的改善有著重要作用。對(duì)于心力衰竭的治療，臨床多采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治法[3]。但在慢性心力衰竭病人中，不僅容易出現(xiàn)小便量少的體內(nèi)潴留，往往也有大便困難等癥狀，大便常常不規(guī)律，給病人身心造成巨大的困擾和煩惱。本研究針對(duì)心力衰竭便秘的病人，在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上，通過(guò)疏通大便、緩解便秘，來(lái)研究通過(guò)保持大便通暢，緩解病人不適，以減輕心力衰竭的各項(xiàng)癥狀。

1 慢性心力衰竭與大腸功能的病理生理基礎(chǔ)

1.1 臟腑生理基礎(chǔ) 心力衰竭的病名為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱，中醫(yī)學(xué)一般將其歸為“心悸”“喘證”“水腫”“怔忡”等范疇，中醫(yī)學(xué)古籍中有諸多關(guān)于心力衰竭治療的論述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。五行關(guān)系方面，《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制，制則生化”。五行之間生克有序，才能保證事物的正常有序發(fā)展，心與小腸屬火，肺與大腸同屬金，火克金，是正常的制約順序，當(dāng)病人出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心火不及，導(dǎo)致金侮火，特別是腑氣不同，腸燥便秘，導(dǎo)致心力衰竭的證候進(jìn)一步加重，更有甚者出現(xiàn)母病及子，影響腎水代謝，加重心力衰竭病人的體液潴留。正如《類(lèi)經(jīng)圖翼·運(yùn)氣上》所云：“蓋造化之機(jī)，不可無(wú)生，亦不可無(wú)制”。從癥狀方面看，心力衰竭的“喘”在臟腑上主要?dú)w屬于肺，肺主宣發(fā)、肅降，主一身之氣，氣機(jī)變化與其息息相關(guān)，心力衰竭的病理性質(zhì)多虛實(shí)夾雜[3]，病人往往有“少氣不足以息”“聲低氣怯”“肢倦乏力”等氣虛的癥狀，手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)其相表里，大腸傳導(dǎo)功能正常，氣機(jī)得以下降，才能保證肺的宣發(fā)與肅降功能的正常，反之，腸燥便秘，腑氣不通，出現(xiàn)肺氣的升降錯(cuò)亂，心力衰竭病人的喘憋癥狀會(huì)再次加重。臟腑關(guān)系方面，大腸的主要生理功能是傳導(dǎo)糟粕，吸收食物中多余的水分殘雜，自古就有大腸主津液的說(shuō)法，疏通大腸，保持津液有序的代謝，有利于減輕心力衰竭病人的體液潴留，以減輕各項(xiàng)癥狀。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理基礎(chǔ) 心力衰竭病人的心房鈉尿肽(ANP)升高，有研究發(fā)現(xiàn)，消旋卡多曲通過(guò)其活性代謝產(chǎn)物可以產(chǎn)生甘氨酸，這種中性內(nèi)肽酶的抑制劑可以增加ANP的釋放，ANP能夠加重心力衰竭病人的便秘癥狀[4]。

作為第二信使的循環(huán)顆粒膜蛋白(GMP)[5]，可以調(diào)節(jié)血壓、腸道液體分泌以及脂解等多種生理過(guò)程，鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(GC)作為GMP的重要組成部分，其主要生理功能集中在整個(gè)腸上皮細(xì)胞的頂端膜。鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶C(GC-C)的生理激活可以防止脫水和腸梗阻。而膜GC是由ANP、B型利鈉肽(BNP)、C型利鈉肽(CNP)、尿管肽、熱穩(wěn)定腸毒素、GC激活蛋白等多肽配體激活的，將ANP、BNP、CNP及腸上皮細(xì)胞聯(lián)系起來(lái)。Linaclotide是一種促腸蠕動(dòng)的GC-C肽激活劑，目前正在進(jìn)行治療慢性便秘的臨床試驗(yàn)。從體液分子角度闡釋了心力衰竭與大腸的緊密關(guān)系。

便秘作為心力衰竭病人的常見(jiàn)臨床癥狀，嚴(yán)重影響著病人的心身健康和精神狀態(tài)，便秘作為心力衰竭病人的一種常見(jiàn)伴隨癥狀，影響著病人的生活質(zhì)量。研究表明，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也只有約4%的病人接受專(zhuān)門(mén)個(gè)體化治療[6]。許多病人及其家屬?gòu)膫€(gè)體化護(hù)理中受益，減輕了病人的并發(fā)癥，關(guān)注心力衰竭引起的癥狀負(fù)擔(dān)如尿失禁、便秘、惡心、心理焦慮等癥狀，對(duì)提高病人的生存質(zhì)量具有重要意義。

2 心力衰竭論治

張仲景在《傷寒論》中提及“胸痹”“胸痛”多與血瘀關(guān)系密切?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”，本研究強(qiáng)調(diào)“通腸瀉腑”之法治療心力衰竭，與其思想一致，強(qiáng)調(diào)腑氣“條達(dá)”，更是中醫(yī)辨證施治與整體觀念的體現(xiàn)。清代醫(yī)家王清任深刻認(rèn)識(shí)到氣與血的關(guān)系，善用活血化瘀法治療疾病，指出：“無(wú)論外感、內(nèi)傷，……所傷者無(wú)非氣血[7]?！备鶕?jù)王清任全書(shū)統(tǒng)計(jì)，全書(shū)共33方，88味中藥，含有桃仁、紅花、當(dāng)歸的方劑分別占14劑、13劑、12劑，可以看出，王氏重視活血化瘀與通下的治法，其中當(dāng)歸有潤(rùn)腸通便的作用。當(dāng)代名醫(yī)陳可冀院士推崇活血化瘀之法，所創(chuàng)制的“愈梗通瘀湯”體現(xiàn)出通補(bǔ)兼施之法，方中大黃之用，體現(xiàn)通瘀化濁，推陳出新之法來(lái)治療心病[8]。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014解讀[9]中明確新指南中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類(lèi)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑三者聯(lián)合應(yīng)用為慢性心力衰竭的基本治療方案。林榮等[10]研究得出心力衰竭引起的心肌間水腫及外周體液水腫，會(huì)明顯引起心電圖中QRS振幅的改變，說(shuō)明體液潴留會(huì)影響心臟的泵血功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腸主津液，參與水液代謝，故在心力衰竭的治療中起重要作用。彭曉洪[11]認(rèn)為，在心力衰竭發(fā)作中，應(yīng)該重視“水飲”“瘀血”“熱毒”等實(shí)邪因素的作用，并倡導(dǎo)利用“下法”來(lái)治療慢性心力衰竭的急性發(fā)作，主張通過(guò)調(diào)節(jié)陽(yáng)明經(jīng)的生理功能特點(diǎn)來(lái)診治疾病，并在臨床中常采用口服、灌腸的方法來(lái)導(dǎo)出多余的水分和毒素。并且存在實(shí)邪的心力衰竭病人，不能單純運(yùn)用“利小便”法，更應(yīng)該重視下法，即疏通大便，來(lái)治療心力衰竭。心力衰竭病人常常心肺癥狀同時(shí)并見(jiàn)，喘促、憋悶以及平時(shí)出現(xiàn)的腹脹、便秘并不能排除陽(yáng)明經(jīng)的病變，故通過(guò)“通大便”來(lái)治療心力衰竭具有重要的臨床意義。付達(dá)[12]認(rèn)為在心力衰竭的治療中，氣機(jī)通降具有重要的臨床意義，以“通腑降氣”為治法，在心力衰竭的治療當(dāng)中能收獲良好效果。

3 通便方藥的藥理學(xué)研究

芍藥作為常見(jiàn)中藥[13]，廣泛用于治療便秘、癔病、呼吸系統(tǒng)疾病、癲癇和心臟病等病癥中，有研究顯示，芍藥的有效成分可以在小鼠心肌梗死(MI)中起保護(hù)作用，并且可以起到影響腸液分泌的作用。說(shuō)明心肌保護(hù)藥物與腸道有著密切的關(guān)系[14]。地高辛為心力衰竭病人的常用藥物，能夠增強(qiáng)心力衰竭病人心臟的正性肌力；而在國(guó)內(nèi)被普遍應(yīng)用于導(dǎo)瀉的番瀉葉，含有番瀉葉苷，是羥基蒽苷類(lèi)化合物，易被大腸內(nèi)的菌群水解，轉(zhuǎn)化為活性代謝物大黃酮，通過(guò)改變腸道蠕動(dòng)和體內(nèi)積液誘導(dǎo)通便作用，引起鉀、鈉離子的流失，會(huì)使心力衰竭病人使用地高辛的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。說(shuō)明治療心力衰竭的藥物與作用靶點(diǎn)在大腸的藥物有密切關(guān)系，體現(xiàn)出作用機(jī)制在大腸的藥物會(huì)參與心功能的正常代謝。從現(xiàn)代藥理分析來(lái)看，通過(guò)“通腸瀉腑”法治療心力衰竭，會(huì)引起體內(nèi)代謝因子發(fā)生變化，從而引起心力衰竭癥狀的加重或者減輕。鈣離子通道阻滯劑(CCB)類(lèi)藥物作為心內(nèi)科常用的降壓藥[15]，其主要不良反應(yīng)包括便秘，特別是高劑量的維拉帕米，故腸道的通暢與心功能水平的正常必然存在某些聯(lián)系，目前尚缺乏大數(shù)據(jù)的支撐，有待進(jìn)一步研究。在世界范圍內(nèi)，心力衰竭的短期和長(zhǎng)期存活率都很低，心力衰竭病人癥狀負(fù)擔(dān)很重。有研究顯示，55%～95%病人經(jīng)歷呼吸短促，63%～93%病人經(jīng)歷疲勞，25%～30%病人便秘，35%～74%病人口干；在住院病人中，對(duì)這些痛苦癥狀進(jìn)行干預(yù)，病人的惡心程度顯著降低，生活質(zhì)量更好，住院次數(shù)減少，住院天數(shù)縮短[6]。中醫(yī)中藥的理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相通，都是為了更好地服務(wù)于病人，減輕病人癥狀，改善預(yù)后，降低病人再次住院率。

4 典型病例

病人，男，69歲，因“陣發(fā)性心慌、胸悶10年，加重伴頭暈1 d”入院，既往行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)手術(shù)，現(xiàn)癥見(jiàn)：意識(shí)清，精神差，胸悶、氣喘、乏力，小便頻數(shù)，大便干，2～3 d 1次，舌質(zhì)稍紅，苔白膩，脈弦細(xì)澀。血壓(BP)：143/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，入院查心臟彩超提示，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)40%；短軸縮短分?jǐn)?shù)(FS)30%；左心房?jī)?nèi)徑(LAS)39 mm；右心房?jī)?nèi)徑(RAS)30 mm；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)1 500 pg/mL；中醫(yī)診斷為心力衰竭，肝腎陰虛、痰濁瘀阻證；西醫(yī)診斷為：冠心病心力衰竭；西醫(yī)治療予以利尿劑、擴(kuò)張微血管、保護(hù)心肌、抗生素類(lèi)藥物；中醫(yī)治療以“滋補(bǔ)肝腎 活血化痰”為法，方用“半夏白術(shù)天麻湯”為主，合滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀之品，組方：天麻15 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，白術(shù)15 g，鉤藤25 g，夏枯草30 g，葛根25 g，黃芪15 g，炒決明子25 g，蟬蛻15 g，姜黃6 g，九節(jié)菖蒲20 g，炒僵蠶10 g，川牛膝10 g。7劑，水煎服，每日1付，分2次口服。中成藥給予芪蓉潤(rùn)腸口服液，其主要成分有黃芪(炙)、肉蓯蓉、白術(shù)、太子參、地黃、玄參、麥冬、當(dāng)歸、黃精(制)、桑葚、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、桔殼(麩炒)、蜂蜜等，具有益氣養(yǎng)陰、健脾滋腎、潤(rùn)腸通便等功效。經(jīng)上述治療后，病人心力衰竭癥狀得到控制，大便改善，每日1次，BNP 880 pg/mL，原方加全蝎、牛膝、杜仲，繼服7劑，水煎服，每日1付，每日2次口服，復(fù)查病人BNP 830 pg/mL。

按：病人為老年男性，肝腎陰虛為本，風(fēng)痰上擾清竅導(dǎo)致頭暈，考慮病人為慢性心力衰竭合并感染，故除使用利尿、擴(kuò)張微血管、保護(hù)心肌、抗生素類(lèi)藥物外，首選半夏白術(shù)天麻湯，化痰息風(fēng)，健脾祛濕；病人為老年男性，肝腎虧虛，予滋補(bǔ)肝腎之品；大便干結(jié)，予潤(rùn)腸通便，疏通大便，使大腸傳導(dǎo)功能正常，以利于肺氣肅降，推動(dòng)心行血液功能的正常，以改善病人癥狀，減輕病人的癥狀負(fù)擔(dān)，提高病人的生存質(zhì)量。

5 小 結(jié)

本研究通過(guò)分析心力衰竭與大腸之間的生理病理基礎(chǔ)、現(xiàn)代機(jī)制研究以及心力衰竭治療方法，得出改善心力衰竭病人的便秘癥狀對(duì)減輕病人的痛苦具有現(xiàn)實(shí)可行性。本研究強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中，除運(yùn)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等方法外，運(yùn)用通腸瀉腑的方法來(lái)佐治慢性心力衰竭，以減少并發(fā)癥，可提高病人生活質(zhì)量。當(dāng)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氣虛血瘀貫穿心力衰竭病程的始終[16]，與王清任所認(rèn)為的“乃無(wú)氣力催大恭下行”在癥狀上具有一致性，故心力衰竭的證候特征要求從“通腸瀉腑”來(lái)佐治心力衰竭；從病人長(zhǎng)期預(yù)后及生存質(zhì)量的改善方面，必須關(guān)注病人大便是否正常；相關(guān)藥物的作用機(jī)制也提示大腸與心臟密切相關(guān)。結(jié)合本研究對(duì)臨床病人的觀察，發(fā)現(xiàn)注重“通大便”，可以減輕病人的臨床癥狀和提高生存質(zhì)量，對(duì)于是否能減少病人的再次住院率和降低死亡率，目前缺乏大樣本、多中心研究，具體機(jī)制也待進(jìn)一步研究。