朱望愛(ài) 王樂(lè)丹 胡越

腹直肌是前腹壁的一對(duì)束狀肌肉，起于胸骨劍突和第5～7肋軟骨前面，止于恥骨聯(lián)合，構(gòu)成前腹壁的一部分，具有支持和保護(hù)腹腔臟器，維持腹內(nèi)壓穩(wěn)定的作用。目前普遍認(rèn)為當(dāng)兩側(cè)腹直肌沿著腹白線距離不斷擴(kuò)大和分離，超過(guò)2.0cm時(shí)稱為腹直肌分離[1-2]。也有一些文獻(xiàn)認(rèn)為兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間的垂直距離超過(guò)2指寬度為腹直肌分離，且介于2～3指為輕度，3～4指為中度，＞4指為重度[3]。腹直肌分離會(huì)引起一系列生理功能問(wèn)題，如腹部不適、腰背部疼痛、臟器脫垂等[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前腹直肌分離已逐漸引起臨床醫(yī)師及患者的重視，但關(guān)于腹直肌分離的研究方向較多，研究結(jié)果也不一致。本文就腹直肌分離的病因、診斷方法和治療方案的研究進(jìn)展作一綜述。

1 病因

1.1 妊娠相關(guān) 妊娠期女性由于受體內(nèi)孕激素水平的影響，組織結(jié)構(gòu)彈性發(fā)生了改變；加上孕期不斷增大的子宮，使腹壁肌肉擴(kuò)張拉伸，特別是對(duì)腹白線兩側(cè)的腹直肌影響較大，導(dǎo)致腹直肌向兩側(cè)分離，腹部肌肉收縮力量也逐漸變得薄弱[5]，從而容易引發(fā)腹直肌分離。研究表明，巨大兒、雙胎妊娠、羊水過(guò)多或者多次分娩的產(chǎn)婦腹直肌分離發(fā)生率更高[6]，也側(cè)面驗(yàn)證了隨著子宮的增大，腹直肌被過(guò)度拉伸，腹直肌分離更易發(fā)生。Liaw等[7]研究證實(shí)產(chǎn)后的腹直肌分離患者分離最寬處位于臍下，這可能與腹壁承受腹腔內(nèi)的壓力大小及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，因?yàn)樵谌焉?0周以后子宮才達(dá)到臍以上，臍下區(qū)域承受的壓力更大、更久，故其下腹部的肌肉力量也是最為薄弱，更易發(fā)生腹直肌分離。

1.2 肥胖、糖尿病 Kanters等[8]統(tǒng)計(jì)了299例開(kāi)放性疝氣患者，發(fā)現(xiàn)肥胖、難以控制的糖尿病會(huì)影響腹壁肌肉的重塑，從而導(dǎo)致腹壁力量減弱，更容易出現(xiàn)腹直肌分離。

1.3 其他未明確因素 少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道腹直肌分離與膠原蛋白的新陳代謝失調(diào)有關(guān)，且引起的腹直肌分離常合并其他先天性缺陷，如腹主動(dòng)脈瘤[9-10]；也有報(bào)道描述和腹直肌分離相關(guān)的常染色體顯性表達(dá)有關(guān)，有可能有單獨(dú)的表達(dá)通路來(lái)調(diào)控肌肉筋膜的形成[11]。

2 診斷方法

腹直肌分離的診斷方法較多，臨床上常見(jiàn)的測(cè)量方式有臨床測(cè)量和影像成像技術(shù)測(cè)量，前者常用的有指寬測(cè)量、卷尺測(cè)量、卡尺測(cè)量，后者常用的有B超、CT、MRI。

2.1 臨床測(cè)量 指寬測(cè)量是患者采用仰臥的姿勢(shì)，兩側(cè)膝蓋彎曲90°，腳掌平放在床面上，手臂放在身體旁邊，檢查者將右手食指和中指垂直探入腹部，同時(shí)囑患者頭部及肩部稍抬離床面，感覺(jué)到兩側(cè)腹肌向腹肌中間擠壓手指，根據(jù)腹肌中間能插入的手指數(shù)目，來(lái)測(cè)量?jī)蓚?cè)肌肉的距離。卷尺測(cè)量和卡尺測(cè)量分別通過(guò)卷尺和卡尺來(lái)測(cè)量患者在仰臥起身時(shí)兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣之間的垂直距離。以上3種方法均需重復(fù)測(cè)量3次，并依次檢查臍周、臍下、臍上3個(gè)區(qū)域，這3個(gè)位置中，取肌肉間隙最遠(yuǎn)的距離[12]。這些方法廉價(jià)、方便，可以快速獲取數(shù)據(jù)，目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛[13]。研究證實(shí)臨床測(cè)量的準(zhǔn)確性很高，Gunnarsson等[12]對(duì)57例腹直肌分離患者進(jìn)行術(shù)前臨床測(cè)量和術(shù)中測(cè)量腹直肌寬度，比較發(fā)現(xiàn)臨床測(cè)量數(shù)值和術(shù)中測(cè)量值基本吻合。Barbosa等[14]也分別應(yīng)用指寬測(cè)量+卡尺測(cè)量法和B超檢測(cè)法對(duì)產(chǎn)后72h內(nèi)的106例產(chǎn)婦進(jìn)行腹直肌分離數(shù)值的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者一致性很高。

2.2 影像成像技術(shù)測(cè)量 B超測(cè)量時(shí)患者采用仰臥的姿勢(shì)，將超聲探頭的長(zhǎng)徑垂直于腹白線橫向放置在腹部，在患者呼氣末分別測(cè)量臍中心、臍中心以上2cm及臍中心以下2cm 3個(gè)位置的兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間距離，可以精確地讀出腹直肌分離的數(shù)值[14-16]。在臨床中有較多學(xué)者推薦使用，特別對(duì)于腹部肥胖患者，可以獲得更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。但是因?yàn)椴少?gòu)設(shè)備的花費(fèi)高和利用度不高，且想要獲取高清晰度和準(zhǔn)確度的圖像需要經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)和考核，因此在日常工作中的應(yīng)用會(huì)有所限制，無(wú)法廣泛普及。另外目前在臨床中也有人選擇MRI和CT檢查作為診斷腹直肌分離的方法，但是在臨床應(yīng)用中對(duì)每例患者進(jìn)行MRI和CT檢查其實(shí)是不實(shí)際的，一方面是費(fèi)用過(guò)于昂貴，另一方面是CT檢查需將患者暴露于射線下，而且要做多次的測(cè)量和隨訪，并不利于患者的健康?；谏鲜龅姆N種因素，MRI和CT檢查并不推薦作為腹直肌分離診斷的常用方法[12，17]。

3 治療方案

3.1 健康飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉 健康飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉是值得被推薦的康復(fù)方式[18]。Benjamin等[19]對(duì)腹肌鍛煉等非手術(shù)治療方法治療腹直肌分離的療效進(jìn)行Meta分析的研究結(jié)果也表明，產(chǎn)前或產(chǎn)后進(jìn)行腹部核心肌群鍛煉，可降低腹直肌分離發(fā)生率。鍛煉方式主要為腹部核心力量的加強(qiáng)，例如平板支撐、站姿收腹、跪姿伸腿、跪姿收腹、仰臥抬腿、仰臥蹬腿等[20]。通過(guò)腹部鍛煉可以訓(xùn)練到腹部的每塊肌肉，特別是可以訓(xùn)練到腹橫肌，由于腹橫肌、腹直肌、腹白線之間有筋膜緊密連接，因此腹橫機(jī)的收縮可以將兩側(cè)的腹直肌拉拽到一起，減少腹直肌分離，增加腹部力量[21]。盡管運(yùn)動(dòng)可以使腹直肌距離縮短達(dá)到輕度到中度的效果，但是將其作為獨(dú)立的方法來(lái)治療腹直肌分離還是沒(méi)有很充足的證據(jù)來(lái)證明。

3.2 仿生物電刺激治療 仿生物電刺激治療是應(yīng)用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)肌肉收縮的一種治療方法。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)電刺激產(chǎn)后42d婦女觀察其腹直肌分離情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后兩側(cè)腹直肌分離距離明顯減小[6]。這可能是因?yàn)榉律镫姶碳び绊戇\(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性[22]，激活更多的Ⅱ類神經(jīng)纖維，使得更多肌纖維參與肌肉收縮，進(jìn)而使肌肉力量變得更強(qiáng)大[23]。國(guó)外也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)仿生物電刺激引起的肌肉收縮與同等強(qiáng)度下的單純肌肉鍛煉相比可以激活更多的Ⅱ類肌纖維[24]。這種方法安全，無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床廣泛推廣。

3.3 手術(shù)治療 包括腹壁重建術(shù)[25]、腹白線折疊術(shù)[26]、網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（又稱古典式腹直肌修復(fù)）[27]以及近年來(lái)發(fā)展較快的內(nèi)鏡或腹腔鏡下腹直肌修補(bǔ)術(shù)（包括腹直肌鞘的折疊和人工合成網(wǎng)片的加固）[28]。有學(xué)者通過(guò)隨訪腹腔鏡下腹直肌修補(bǔ)術(shù)后患者1年，證實(shí)兩側(cè)腹直肌間分離的平均距離有明顯縮短[29]。但是手術(shù)治療后的并發(fā)癥不容忽視，如創(chuàng)口感染、網(wǎng)片暴露、神經(jīng)損傷、血腫、皮膚壞死、外形輪廓異常甚至內(nèi)臟損傷[30]。Emanuelsson等[31]對(duì)57例患者分別行腹直肌鞘折疊縫合術(shù)和肌后放置人工生物材料合成網(wǎng)片治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)口感染的發(fā)生率達(dá)24.5%，其中前者占8.8%，后者占15.8%。Bellido Luque等[29]也對(duì)腹腔鏡下修補(bǔ)腹直肌分離所帶來(lái)的并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫形成的比例較高，發(fā)生率約23%。另外有學(xué)者隨訪發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腹直肌分離復(fù)發(fā)率可能高達(dá)40%[32-33]。因此，手術(shù)治療前需要權(quán)衡利弊，慎重選擇。

3.4 增生療法 增生療法是通過(guò)在患病部位直接注射少量增生液，促進(jìn)組織生長(zhǎng)因子的分泌，促使細(xì)胞和組織的增生的一種方法[34]。早在一百多年前增生療法就已經(jīng)被骨科醫(yī)生應(yīng)用于治療肌肉骨骼相關(guān)疾病中[35-36]，如繼發(fā)于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶和肌腱松弛、萎縮及變性的慢性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎和韌帶炎等。增生液有多種類型，較為常用的是將50%的葡萄糖溶液以0.9%氯化鈉溶液或者局麻藥稀釋呈12.5%～15%的葡萄糖溶液。Strauchman等[37]報(bào)道了1例使用增生療法有效治療腹直肌分離的案例，他們通過(guò)向腹直肌多點(diǎn)注射增生溶液（由6ml 50%葡萄糖、3ml 1%利多卡因和1ml 1 000mcg/ml甲鈷胺組成的混合物），每2周注射一次，共注射7次，發(fā)現(xiàn)腹直肌分離從2.9cm減少至0.5cm。這個(gè)突破為腹直肌分離治療開(kāi)啟了新方向，有待將來(lái)進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

綜上所述，腹直肌分離在日常生活中較為常見(jiàn)，特別是在產(chǎn)后女性中，而且會(huì)引起一系列生理功能問(wèn)題，反應(yīng)較多的是腰背部疼痛、下腹部不適等。在病因方面，引起腹直肌分離的主要原因和妊娠相關(guān)，包括妊娠后子宮不斷變大導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力逐漸增加，激素作用下腹部肌肉逐漸松弛。另外也和一些代謝性疾病、先天性腹壁發(fā)育障礙有關(guān)。因此針對(duì)病因可以在臨床中進(jìn)行廣泛的科普，比如控制飲食、體重，這樣才能更好地預(yù)防腹直肌分離的發(fā)生。在診斷方法上，臨床測(cè)量較影像成像技術(shù)測(cè)量有更廣的發(fā)展空間，因?yàn)橥ㄟ^(guò)影像成像技術(shù)測(cè)量需要昂貴的儀器和專業(yè)人員，相比較而言，臨床測(cè)量更方便、快捷、廉價(jià)。在治療方面，對(duì)于輕中度腹直肌分離患者，康復(fù)鍛煉可以改善腰背疼痛，提高肌肉緊張度及保持平衡，達(dá)到較為滿意的效果。但是也有一些學(xué)者提出反對(duì)的聲音，覺(jué)得康復(fù)鍛煉并不能改善腹直肌分離情況，這可能與患者康復(fù)鍛煉方式不正確，無(wú)法使腹部肌群得到充分全面的鍛煉有關(guān)，或者與患者依從性較差，無(wú)法按時(shí)按量完成鍛煉，訓(xùn)練強(qiáng)度不足等相關(guān)[20]。這需要通過(guò)在臨床中加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉來(lái)改善。另外普遍認(rèn)為仿生物電刺激治療與單純康復(fù)鍛煉相結(jié)合進(jìn)行腹直肌康復(fù)鍛煉可以更有效地改善腹直肌分離，目前推廣最為廣泛。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療腹直肌分離療效可能更確切，但因存在手術(shù)并發(fā)癥的問(wèn)題，需謹(jǐn)慎選擇，一般推薦重度腹直肌分離患者在進(jìn)行非手術(shù)治療后仍存在較明顯的腹直肌分離再考慮實(shí)施。最后目前較為少見(jiàn)的增生療法也有學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始嘗試應(yīng)用，但是其安全性和療效仍需要更多的臨床實(shí)踐去證明。