董晤訊 馬勇 郭楊 朱亞亮 朱愛洪 黃浩 陳茂康 方穎

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是通過離心自體血液得到的富含血小板的少量血漿[1]。血小板的α顆粒中含有生長(zhǎng)因子和介質(zhì)，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子[2-3]。通過離心濃縮，注射到損傷部位，可以提高組織的自愈能力。與正常全血相比，PRP中的生長(zhǎng)因子和分化因子一般高出3～5倍[4]。PRP制劑通常細(xì)分為富白細(xì)胞的PRP（LRPRP）和少白細(xì)胞的 PRP（LP-PRP）[5]。PRP 因獲取方便，如今已被應(yīng)用到骨科大部分疾病的治療中。為了評(píng)估不同PRP制劑的臨床適應(yīng)證，本文就當(dāng)前國(guó)內(nèi)外PRP在骨科疾病中的應(yīng)用作一綜述。

1 PRP的制備和成分

目前PRP尚無統(tǒng)一的制備標(biāo)準(zhǔn)，由于各種PRP收集和制備工藝存在較大差異，不同制備系統(tǒng)的血小板收集率均不同。通常將采集的全血與抗凝血因子（如檸檬酸鈉、右旋糖酐和乙二胺四乙酸）混合，然后離心分離紅細(xì)胞（RBC）、貧血小板血漿（PPP）以及含有濃縮血小板的“血沉棕黃層”，移去RBC和PPP層，進(jìn)一步分離血小板濃縮層，最終得到PRP[6]。PRP可以直接注射到患部，也可以加入氯化鈣或凝血酶“激活”，激活后的血小板脫顆粒并釋放生長(zhǎng)因子和分化因子。激活后約70%的儲(chǔ)存生長(zhǎng)因子在10min內(nèi)被釋放，1h內(nèi)幾乎100%釋放。剩余極少數(shù)生長(zhǎng)因子在血小板存活期（8～10d）內(nèi)釋放[7]。就PRP的具體成分而言，個(gè)體之間存在差異，同一個(gè)體不同時(shí)間也有差異。目前已知患者特異性因素（服用藥物）和不同商業(yè)制備系統(tǒng)都會(huì)影響PRP的特定成分。有研究表明，LRPRP與促炎作用有關(guān)，其中存在的白細(xì)胞濃度與分解代謝細(xì)胞因子濃度呈正相關(guān)，如白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases,MMP），它們可能拮抗血小板中的合成代謝細(xì)胞因子[8]。這可能是相關(guān)研究報(bào)道PRP臨床療效不同的主要原因。

2 PRP在骨折中的應(yīng)用

體外研究中，PRP治療骨折模型時(shí)，可促進(jìn)骨折愈合。有研究表明PRP可以提高動(dòng)物截骨模型的骨強(qiáng)度[9]。盡管體外研究有積極的發(fā)現(xiàn)，但基于高質(zhì)量的臨床研究，沒有共識(shí)表明常規(guī)使用PRP可促進(jìn)骨折愈合。在一項(xiàng)關(guān)于脛骨骨不連的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中，PRP治療組與骨形態(tài)發(fā)生蛋白7治療組在臨床和影像學(xué)愈合方面均無優(yōu)勢(shì)[10]。在一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究中，應(yīng)用PRP聯(lián)合骨髓濃縮物（bone marrow aspirate concentrate，BMAC）促進(jìn)脛骨延長(zhǎng)，與單獨(dú)應(yīng)用BMAC相比，隨訪24～34個(gè)月后，PRP聯(lián)合BMAC組在骨皮質(zhì)平均愈合指數(shù)、平均負(fù)重指數(shù)方面均有明顯提升，但兩組骨痂形態(tài)類型和平均外固定指數(shù)均無明顯差異[11]。

3 PRP在肌腱損傷中的應(yīng)用

研究表明，PRP在治療肌腱損傷方面具有較好療效。肌腱修復(fù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖與分化及組織重塑3個(gè)階段[12]。PRP中許多細(xì)胞因子參與這些階段的信號(hào)通路。PRP還可以促進(jìn)新血管形成，這不僅增加了受損組織細(xì)胞再生時(shí)所需的血液供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)，而且有助于受損組織碎片[13]。這兩種作用機(jī)制在肌腱損傷修復(fù)時(shí)尤為重要。

3.1 肱骨外上髁炎 多項(xiàng)臨床研究評(píng)估了PRP對(duì)物理治療無效的肱骨外上髁炎患者的療效。有研究比較了LR-PRP治療組與局麻對(duì)照組的療效，結(jié)果表明在24周時(shí)，LR-PRP組患者疼痛評(píng)分改善71.5%，而對(duì)照組改善56.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LR-PRP組殘余肘壓痛的患者比例為29.1%，而對(duì)照組為54.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）[14]。

與皮質(zhì)類固醇激素注射相比，PRP治療肱骨外上髁炎療效持續(xù)時(shí)間更久。有研究比較了LR-PRP與皮質(zhì)類固醇激素治療慢性肱骨外上髁炎的療效，隨訪1年發(fā)現(xiàn)兩組視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）均有改善，但LR-PRP組治療成功率明顯高于皮質(zhì)類固醇組（P＜0.01）。LR-PRP組患者在接受注射后1年仍報(bào)告癥狀緩解，而皮質(zhì)類固醇激素的作用在12周后逐漸減少。LR-PRP組患者接受治療后2年，癥狀無明顯反復(fù)[15]。

總之，PRP是治療肱骨外上髁炎的有效方法，其短期和長(zhǎng)期療效均有高質(zhì)量研究證據(jù)，并有證據(jù)明確表明LR-PRP可作為首選治療方案。

3.2 髕腱損傷 有研究比較了針刺療法聯(lián)合LR-PRP與單純針刺治療髕腱損傷的療效，結(jié)果顯示在12周時(shí)，LR-PRP組維多利亞運(yùn)動(dòng)學(xué)院評(píng)分（Victorian institute of sports assessment，VISA）明顯高于單純針刺組（P＜0.05）。但是26周后，LR-PRP療效逐漸減小，與單純針刺組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。這表明LR-PRP在早期對(duì)髕腱損傷較單純針刺有一定的優(yōu)勢(shì)。在另外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，患者隨機(jī)分為PRP組和體外沖擊波治療組，隨訪2個(gè)月發(fā)現(xiàn)，兩組間療效無差異，隨訪6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，PRP組VISA評(píng)分及VAS評(píng)分均較體外沖擊波組明顯改善[17]。

3.3 跟腱損傷 一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了LRPRP輔助跟腱康復(fù)鍛煉對(duì)跟腱炎的修復(fù)作用，與注射0.9%氯化鈉注射液組相比，在跟腱結(jié)構(gòu)、血管新生程度和臨床結(jié)果方面均無明顯差異[18]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了LP-PRP注射組與假注射組（注射0.9%氯化鈉注射液）的療效，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)LP-PRP注射組較假注射組VAS評(píng)分、功能和活動(dòng)評(píng)分均有改善[19]。

動(dòng)物研究表明，當(dāng)PRP作為輔助治療時(shí)，可促進(jìn)急性跟腱斷裂的愈合。在一項(xiàng)大鼠跟腱斷裂模型的研究中，發(fā)現(xiàn)PRP組Ⅰ型膠原纖維含量明顯高于對(duì)照組，表明PRP有助于斷裂跟腱的愈合[20]。在另一項(xiàng)兔跟腱損傷模型中，PRP可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、膠原沉積，并縮短炎癥期進(jìn)而促進(jìn)跟腱愈合[21]。

3.4 肩袖損傷 目前有關(guān)PRP保守治療肩袖損傷的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究還很少。有研究將慢性肩袖損傷患者分為關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)（AA）組和AA+PRP組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AA+PRP組肌腱細(xì)胞數(shù)、血管分布明顯減少，細(xì)胞凋亡率增加，表明PRP可能對(duì)跟腱愈合有不利影響[22]。與之結(jié)果相反的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，LR-PRP注射組疼痛明顯改善[23]。

一項(xiàng)有關(guān)PRP輔助治療肩袖斷裂的研究表明PRP結(jié)合關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)肩袖與單獨(dú)肩關(guān)節(jié)鏡相比沒有明顯優(yōu)勢(shì)[24]。在另一項(xiàng)研究中，PRP輔助治療組與對(duì)照組在Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分和肩關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單評(píng)分方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。在肩袖大撕裂修補(bǔ)手術(shù)中，PRP沒有促進(jìn)肩袖修復(fù)的效果；在肩袖中、小撕裂手術(shù)中，PRP可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[26]。

3.5 跖筋膜炎 跖筋膜亦稱跖腱膜，在評(píng)估PRP治療跖筋膜炎療效的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中研究對(duì)象多為慢性跖筋膜炎患者。通常情況下，當(dāng)保守治療無效后，會(huì)給予局部注射皮質(zhì)類固醇，但由于需多次注射，可能導(dǎo)致足底脂肪墊萎縮和足底筋膜破裂。而PRP局部注射則無需擔(dān)心此類并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，PRP在治療慢性跖筋膜炎時(shí)，療效可維持12個(gè)月，明顯高于皮質(zhì)類固醇組[27]。還有研究表明，在疼痛、功能方面，類固醇激素短期療效好，而PRP長(zhǎng)期療效更明顯[28]。但由于此類研究普遍質(zhì)量不高，所以需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)此進(jìn)行論證。

4 PRP在韌帶損傷中的應(yīng)用

4.1 前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）斷裂PRP在ACL重建手術(shù)中的應(yīng)用研究主要集中在移植物與骨隧道的愈合（腱骨愈合）、移植物的成熟度和移植物取材部位疼痛3個(gè)方面。就PRP對(duì)ACL移植物成熟的影響而言，一些研究證明應(yīng)用PRP可以促進(jìn)移植物成熟，而另一些研究對(duì)此結(jié)論持否定態(tài)度。

雖然PRP可能對(duì)ACL移植物成熟和腱骨愈合有一定促進(jìn)作用，但不一定會(huì)改善臨床功能結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PRP在臨床功能結(jié)果的改善方面沒有明顯優(yōu)勢(shì)[29]。在一項(xiàng)研究中，評(píng)估同種異體ACL重建術(shù)后2年臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PRP組移植物形態(tài)與對(duì)照組相比有所改善，但兩組的膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（international knee documentation committee，IKDC）評(píng)分及馬克思活動(dòng)水平量表評(píng)分均無明顯差異[30]。

在PRP對(duì)移植物取材部位疼痛的影響方面，有研究將PRP應(yīng)用到髕韌帶取材部位，術(shù)后PRP組患者VAS評(píng)分明顯改善[31]。而在一項(xiàng)髕腱移植重建ACL的研究中，發(fā)現(xiàn)PRP組與對(duì)照組在日常生活中膝前疼痛方面無明顯差異[32]。

4.2 踝關(guān)節(jié)扭傷 有關(guān)PRP注射治療踝關(guān)節(jié)扭傷的高質(zhì)量研究很少。在一項(xiàng)臨床雙盲隨機(jī)對(duì)照研究中，患者為急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，比較PRP與安慰劑0.9%氯化鈉溶液的療效，結(jié)果表明兩組間VAS評(píng)分及下肢功能量表評(píng)分無明顯差異[33]。在另一項(xiàng)研究中，治療組注射LP-PRP，對(duì)照組不注射LP-PRP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間明顯少于對(duì)照組[34]。

5 PRP在肌肉損傷中的應(yīng)用

與肌腱愈合過程類似，肌肉損傷的修復(fù)過程包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖與分化及組織重塑3個(gè)階段。一項(xiàng)研究評(píng)估了肌肉損傷時(shí)注射PRP的療效，結(jié)果表明PRP可以促進(jìn)肌肉損傷的修復(fù)[35]。在另一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)PRP對(duì)腘繩肌損傷無明顯療效[36]。在一項(xiàng)急性腘繩肌損傷的研究中，發(fā)現(xiàn)PRP組恢復(fù)運(yùn)動(dòng)所需時(shí)間顯著少于對(duì)照組，但VAS評(píng)分無明顯差異[37]。

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)因子對(duì)肌肉再生及肌細(xì)胞增殖、分化必不可少。PRP結(jié)合氯沙坦可通過刺激肌肉再生、血管生成及預(yù)防纖維化來促進(jìn)肌肉愈合[38]。PRP還可通過上調(diào)增殖細(xì)胞核抗原、細(xì)胞周期蛋白A2、細(xì)胞周期蛋白B1、細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶-1和細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶-2蛋白表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞增殖[39]。一項(xiàng)PRP對(duì)大鼠腓腸肌肌損傷的影響研究表明PRP不僅可以促進(jìn)肌肉愈合，還可以減少促炎癥CD68陽性細(xì)胞和凋亡細(xì)胞[40]。

6 PRP在骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）中的應(yīng)用

使用PRP進(jìn)行軟骨再生的理念源自體外基礎(chǔ)研究，研究表明血小板α顆粒釋放的生長(zhǎng)因子可通過上調(diào)基因表達(dá)，增加軟骨細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)的能力。有關(guān)使用PRP治療軟骨損傷的臨床研究主要涉及膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)OA患者。

6.1 膝關(guān)節(jié)OA 已有大量研究評(píng)估了關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP治療膝關(guān)節(jié)OA的療效。有研究表明，與注射玻璃酸鈉組相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP組隨訪12個(gè)月時(shí)西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario McMaster Universities OA index，WOMAC）評(píng)分顯著改善[41]。有研究顯示PRP組IKDC評(píng)分及VAS評(píng)分均優(yōu)于玻璃酸鈉組，但WOMAC評(píng)分及關(guān)節(jié)腔內(nèi)促炎因子IL-1β、TNF-α含量無明顯差異[42]。

有研究比較了LP-PRP和LR-PRP治療膝關(guān)節(jié)OA的療效，發(fā)現(xiàn)與玻璃酸鈉和安慰劑相比，LP-PRP注射可顯著改善WOMAC評(píng)分，但LP-PRP和LR-PRP兩者的不良反應(yīng)率明顯高于玻璃酸鈉[43]。LR-PRP較LPPRP更易導(dǎo)致細(xì)胞死亡、促炎因子蛋白表達(dá)上升[8]。白細(xì)胞濃度與分解代謝細(xì)胞因子及促炎因子表達(dá)量呈正相關(guān)，因此高濃度白細(xì)胞不利于損傷組織修復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)MMP-9及IL-1β也與白細(xì)胞濃度呈正相關(guān)，影響關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)[44]。這些研究進(jìn)一步證明，LP-PRP較LRPRP可能更適用于改善膝關(guān)節(jié)OA癥狀。

6.2 髖關(guān)節(jié)OA 有研究比較了LR-PRP與LP-PRP治療髖關(guān)節(jié)OA的療效，發(fā)現(xiàn)LR-PRP組促炎因子TNF-α、IL-6和IL-1β含量明顯增加，LP-PRP組抗炎介質(zhì)IL-4和IL-10水平明顯增加，而IL-10可以抑制促炎因子TNF-α、IL-6和IL-1β的表達(dá)[45]。有研究比較了PRP療法與玻璃酸鈉療法，結(jié)果表明兩組間無明顯差異[46]。一項(xiàng)PRP和玻璃酸鈉治療髖關(guān)節(jié)OA的研究發(fā)現(xiàn)隨訪4周時(shí)，PRP組VAS評(píng)分較治療前明顯下降，而玻璃酸鈉組無明顯改善。隨訪16周時(shí)，VAS評(píng)分較治療前無明顯下降，而玻璃酸鈉組較治療前明顯改善，表明PRP只可短期緩解疼痛[47]。

7 小結(jié)

綜上所述，PRP由于富含多種重要的生長(zhǎng)因子和生物活性物質(zhì)，能促進(jìn)細(xì)胞增殖分化、趨化和血管形成，這對(duì)加快受損組織的愈合有重要意義，也為其臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)；同時(shí)由于PRP來源于自體血，不存在異體移植免疫反應(yīng)，具有較高的安全性，并且利用現(xiàn)有的商用制備系統(tǒng)可方便、快速獲取，因此深受廣大基礎(chǔ)研究人員和臨床醫(yī)師關(guān)注。PRP在骨科疾病中的應(yīng)用逐漸增多，大量臨床研究均顯示其安全性，但對(duì)于不同適應(yīng)證，其臨床結(jié)果好壞不一，這可能與PRP制劑的異質(zhì)性以及臨床研究水平高低有關(guān)。因此未來需要更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來明確PRP療效。盡管如此，PRP在骨科疾病中的應(yīng)用仍具有廣闊前景。