汪金燕 陳麗驪

先天性食管閉鎖是新生兒期消化道的一種嚴(yán)重發(fā)育畸形，患兒主要表現(xiàn)為吃奶時(shí)嘔吐、嗆咳、呼吸困難等[1]。臨床上將其分為5種類型，Ⅰ型為單純性食管閉鎖，食管上下段均閉鎖，無食管氣管瘺；Ⅱ型為食管上端與氣管之間形成瘺管，食管下端閉鎖；Ⅲ型為食管上端閉鎖，下端與氣管相通形成瘺管，臨床上以Ⅲ型最常見；Ⅳ型為食管下端與氣管相通形成瘺管；Ⅴ型為食管無閉鎖，僅為氣管瘺，形成H型瘺管[2]。其中Ⅰ型先天性食管閉鎖因近端食管擴(kuò)張?jiān)龊?，遠(yuǎn)端非常短，因而兩端距離甚遠(yuǎn)，治療時(shí)一期吻合困難[3]。目前認(rèn)為延期食管吻合術(shù)是Ⅰ型先天性食管閉鎖的最佳治療方案，即先做胃造瘺術(shù)，而后定期行數(shù)字減影血管造影（digital suberaction angiography，DSA）下食管盲端延長術(shù)，待食管增長，兩端距離縮短，再行食管吻合術(shù)。本院2014年1月至2019年1月收治了4例Ⅰ型先天性食管閉鎖患兒，行DSA下食管延長術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)精心護(hù)理患兒恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患兒中男3例，女1例；孕周33～40 周，平均 36 周；出生體重 1.80～2.93kg，平均 2.31kg；日齡4～60h，平均24.6h。4例患兒均一期行胃造瘺術(shù)，術(shù)后患兒恢復(fù)良好，定期行DSA下食管延長術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 4例患兒均在全身麻醉下行胃造瘺術(shù)，平臥位取腹部正中旁1cm切口，逐層進(jìn)腹，牽出胃大部；于無血管區(qū)采用4號絲線雙荷包預(yù)置，荷包內(nèi)尖刀穿刺胃壁，放置胃造瘺管，經(jīng)肌層縫扎固定于腹壁。而后患兒在全身麻醉下行DSA下食管延長術(shù)，造瘺口處常規(guī)消毒，在DSA下用膽道探條探查食管遠(yuǎn)端盲端的位置，并持續(xù)用力使盲端向頭端延伸，術(shù)畢切口以消毒紗布覆蓋，固定造瘺管。

1.3 結(jié)果 4例患兒食管延長術(shù)后，3例成功行食管吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好；截至本文收稿，1例患兒仍定期入院行食管延長術(shù)，食管近端及遠(yuǎn)端距離較前縮短，出院后經(jīng)胃造瘺管予腸內(nèi)營養(yǎng)，生長發(fā)育良好。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后病情觀察要點(diǎn) （1）在快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下患兒術(shù)后無需去枕平臥4h，取舒適臥位即可，盡量抬高上半身，防止分泌物不能下咽引起窒息。（2）保證呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。按時(shí)翻身拍背，注意叩擊的力度和頻率，拍背時(shí)注意保護(hù)切口，以免引起疼痛[4]。術(shù)后予霧化治療2次/d，必要時(shí)吸痰。

2.2 術(shù)后營養(yǎng)支持 患兒術(shù)后處于高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[5]，術(shù)后早期應(yīng)加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，維持并增加體重，降低感染機(jī)會[6]。請營養(yǎng)科會診，制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案，腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合。測量身高、體重及頭圍2次/周，在營養(yǎng)管理系統(tǒng)做好記錄，為制定方案提供依據(jù)。（1）禁食期間，全腸外營養(yǎng)液根據(jù)每日液體需要量進(jìn)行20～24h勻速中心靜脈置管泵入，保證所需熱量及其他營養(yǎng)物質(zhì)，避免液體速度波動引起血糖大幅度改變。泵注腸外營養(yǎng)液期間每4h用10U/ml肝素溶液沖管，防止中心靜脈置管堵管。（2）麻醉清醒后即可開奶，一般術(shù)后3h可經(jīng)胃造瘺管泵奶，注意要低濃度、小劑量，逐漸增加速度。使用輸液泵保證奶液勻速進(jìn)入胃腸道，奶液溫度38～40℃，溫度過高可致黏膜燙傷，過低易致腹瀉[7]。泵注前做好雙人核對并在鼻飼單上標(biāo)注泵奶時(shí)間、奶量及潴留量的記錄，在輸液泵上做好醒目的標(biāo)記，嚴(yán)格區(qū)分奶液和靜脈營養(yǎng)液。泵奶期間密切觀察患兒有無腹脹、腹瀉等癥狀，根據(jù)具體情況及時(shí)對癥處理。

2.3 管道護(hù)理

2.3.1 食管盲端引流管護(hù)理 將6號胃管置入食管盲端，用于引流積聚在盲端的液體。本科采用工字型綿柔寬膠帶予鼻尖部妥善固定食道盲端引流管，面頰部皮膚貼人工皮保護(hù)，再予綿柔寬膠帶加固一道。注意觀察引流管中有無液體引出，每日觀察引流液量及雙側(cè)呼吸音變化[8]。引流管持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持負(fù)壓在0.02～0.02MPa。本組4例患兒均未出現(xiàn)肺炎、管道滑脫及局部皮膚感染。

2.3.2 胃造瘺管護(hù)理 定時(shí)巡視患兒，妥善固定管路，防止?fàn)坷⑼献?、打折，?dǎo)管標(biāo)記清晰。如因?qū)Ч芄潭ú焕味聦?dǎo)管滑脫，無論何時(shí)發(fā)生均立即重新置管。經(jīng)胃造瘺管注奶前，回抽確定有無潴留，根據(jù)潴留情況調(diào)整給奶量。潴留量小于每小時(shí)輸入總量的一半，先可密切觀察，否則需減量。注奶前后用10ml溫開水沖洗胃造瘺管，防止導(dǎo)管堵塞；足量快速注奶，可擴(kuò)充胃容積，沖擊食管遠(yuǎn)端向食管近端延伸，縮短盲端間距。

2.4 皮膚護(hù)理 胃造瘺口大于造瘺管或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及營養(yǎng)液沿管周漏出，稱外漏。密切觀察患兒胃造瘺管周圍有無滲漏，做好局部皮膚護(hù)理。保持置管口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無紅腫及分泌物，可用酒精消毒周圍皮膚。固定導(dǎo)管松緊適當(dāng)。如出現(xiàn)造瘺口旁感染或滲漏，局部換藥，用凡士林覆蓋，涂氧化鋅軟膏，并正確應(yīng)用抗生素，同時(shí)加強(qiáng)皮膚清潔的護(hù)理，重新調(diào)整皮膚墊盤或快速夾的松緊度，本組4例患兒均未有因胃造瘺口滲漏而出現(xiàn)皮膚感染的情況。

2.5 健康宣教與出院指導(dǎo) 出院前責(zé)任護(hù)士把關(guān)，確保教會家長能獨(dú)立完成經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)操作[9]。在健康教育電子化平臺上將疾病有關(guān)的健康教育內(nèi)容發(fā)送給家長，方便家長隨時(shí)了解及學(xué)習(xí)。根據(jù)每例患兒家長年齡、文化程度及對疾病的了解程度做相應(yīng)的現(xiàn)場指導(dǎo)，直至?xí)?shí)際操作運(yùn)用為止。如食管盲端引流管及胃空腸造瘺管妥善固定；注意保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥；造瘺管不用時(shí)及時(shí)夾閉導(dǎo)管，防止液體反流；奶液輸注管路24h更換1次，奶液新鮮配置，4h更換1次；注意洗手，保持手的衛(wèi)生、器具清洗、消毒，防止腸道感染。出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查，有不適時(shí)及時(shí)來院就醫(yī)，也可及時(shí)電話溝通。提供科室電話接受咨詢，護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪。

3 小結(jié)

綜上所述，對于行食管延長術(shù)的Ⅰ型先天性食管閉鎖患兒，除了術(shù)前正確診斷、術(shù)中精準(zhǔn)操作，術(shù)后積極的護(hù)理對患兒的恢復(fù)也至關(guān)重要。