紀(jì)科 劉紹勝 包立豪 夏貴華

支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)由于操作簡單、損傷小、手術(shù)效果好等優(yōu)點，已成為耳鼻咽喉科最常規(guī)的手術(shù)之一。但是在臨床工作中時常會遇到一些聲門暴露困難[1-2]的患者，這類患者手術(shù)操作困難，甚至無法正常進(jìn)行。筆者采用麻醉醫(yī)師氣管插管使用的可視喉鏡，借助一把前端撇彎的改良喉顯微息肉鉗，對聲門暴露困難的患者成功行聲帶息肉切除術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗及效果報道如下，供同行參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年12月本科收治的聲帶息肉患者12例，該12例患者支撐喉鏡下聲門暴露困難，采用可視喉鏡下手術(shù)。其中男9例，女3例；年齡24歲～65歲，平均40.3歲；病程3個月～2年；肥胖頸部粗短3例，小下頜（甲頦間距＜6cm）4例，顳頜關(guān)節(jié)疾病張口受限1例，上切牙過大且前突1例，喉體過高2例，頸椎疾病1例。

1.2 方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備 將1把左開口、1把右開口喉顯微息肉鉗前端緩慢向上弧形撇彎約30°，根據(jù)術(shù)中具體情況其彎曲程度還可以適當(dāng)調(diào)節(jié)，試用無損壞后長期備用。每次使用前必須仔細(xì)確認(rèn)器械使用安全，方可操作；國產(chǎn)可視喉鏡1套（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，型號：TD-C-IV）。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采用全麻下氣管插管，氣管插管多選用6.0～7.0mm規(guī)格。麻醉成功后，患者取仰臥位，頭后仰。根據(jù)麻醉醫(yī)師氣管插管時聲門暴露是否困難，選擇是否使用可視喉鏡下手術(shù)；部分不容易判斷的患者先常規(guī)使用支撐喉鏡經(jīng)口置入，聲帶病變區(qū)域不能充分暴露者再改用可視喉鏡下手術(shù)。其中1例患者有頸椎手術(shù)病史，為了盡量避免頭過度后仰，直接采用可視喉鏡下手術(shù)。術(shù)者左手持可視喉鏡，經(jīng)口置入，越過舌根，挑起會厭，充分暴露聲帶病變區(qū)域。右手持改良過的喉顯微息肉鉗完整切除息肉，修整創(chuàng)面致平直，創(chuàng)面用1：1 000腎上腺素小棉球壓迫止血，術(shù)畢?；颊咝g(shù)后常規(guī)吸入用布地奈德混懸液（商品名：普米克；澳大利亞阿斯利康公司；規(guī)格：2ml：1mg；型號：H20140475）霧化吸入治療，囑患者禁聲2周。

1.3 結(jié)果 本組患者均順利完成聲帶息肉切除術(shù)。其中1例肥胖頸部粗短患者及1例小下頜患者因舌體肥厚，咽腔狹窄，術(shù)中顎弓輕度擦傷。其余患者未出現(xiàn)術(shù)后明顯咽痛、門齒松動、舌體麻木等并發(fā)癥。術(shù)后電子喉鏡檢查，所有患者聲帶創(chuàng)緣平整，聲帶活動正常，閉合良好，無聲帶損傷現(xiàn)象。

2 討論

聲帶息肉切除術(shù)在各級醫(yī)院均普遍開展，方法也多樣。最早采用間接喉鏡下手術(shù)，視野不清，患者配合困難，聲帶活動，容易損傷聲帶。直接喉鏡下借助光導(dǎo)纖維，單膝跪地，直視下手術(shù)，單眼視物立體感差，不容易掌握。纖維喉鏡下手術(shù)適合基底細(xì)小新生物[3]，對于廣基肥厚型息肉，難以切除干凈且操作時間長。支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)[4]，手術(shù)精細(xì)，術(shù)后效果佳，但是設(shè)備昂貴，多數(shù)基層醫(yī)院不能擁有。支撐喉鏡下手術(shù)由于其操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后效果明顯，是目前普及廣泛的一種手術(shù)方式。但是由于患者頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的差異，臨床經(jīng)常會遇到聲門暴露困難，甚至難以暴露的情況，發(fā)生率為1.4%～6.6%[5-6]，比如肥胖頸部粗短、小下頜、喉體過高、顳頜關(guān)節(jié)疾病張口受限、某些門齒疾病以及頸椎疾病等[7]。為了能夠充分暴露聲門，臨床往往會采用加大麻醉肌松藥物用量，頭盡可能后仰甚至垂頭位，加大支撐喉鏡力度，用力按壓喉體[8]。如此這般，患者咽部容易重度擦傷，術(shù)后咽痛劇烈；上切牙松動甚至脫落；舌肌缺血，舌神經(jīng)損傷，術(shù)后舌麻木疼痛；頸椎損傷；過度刺激會厭引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓下降、心率減慢等各種并發(fā)癥的風(fēng)險隨之增加。臨床也曾經(jīng)采用可調(diào)式喉鏡、30°鼻內(nèi)鏡甚至膀胱鏡等方法來解決聲門暴露困難的問題[9-11]，但是直管內(nèi)鏡下手術(shù)，都必須保證上切牙、會厭、聲門區(qū)在同一直線上，才能充分暴露聲門。

喉顯微外科手術(shù)的原則是充分暴露病變區(qū)域，鏡下精細(xì)操作，嚴(yán)格保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)，最大限度地恢復(fù)、保留聲帶功能[12]?？梢暫礴R下行聲帶息肉切除術(shù)，突破常規(guī)理念，在不需要滿足口、咽、喉三軸線重合的情況下即可充分暴露聲門。可視喉鏡是麻醉醫(yī)師運用于臨床的新型插管工具，操作簡單，創(chuàng)傷小，聲門暴露清晰，特別適用于困難氣道的插管。它具有符合人體咽喉解剖學(xué)設(shè)計的弧形結(jié)構(gòu)，患者在頭位無需過度后仰的情況下，就能充分暴露聲門區(qū)[13]，而且在張口度較小的情況下也沒有太大影響?？梢暫礴R具有內(nèi)置的光學(xué)顯像裝置，其鏡頭攝像的角度大，能清晰顯露咽喉部結(jié)構(gòu)及病變區(qū)域?？梢暫礴R用于困難氣道氣管插管術(shù)已得到臨床廣泛認(rèn)可，它能夠明顯改善聲門顯露程度[14]，但是臨床目前還沒有一套適合在可視喉鏡下操作的喉顯微手術(shù)器械，自行改裝的喉顯微息肉鉗只能滿足簡單的喉新生物切除[15]。且可視喉鏡顯示屏小，沒有支撐架，手術(shù)只能單手操作，用于更為復(fù)雜、精細(xì)的喉部疾病手術(shù)還是具有很大困難。

綜上所述，可視喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)尚不能完全取代支撐喉鏡下、顯微鏡下等手術(shù)方法，但它對于聲門暴露困難的聲帶息肉手術(shù)具有獨特的優(yōu)勢，是值得推廣和進(jìn)一步完善的手術(shù)方式。