徐晶 章復(fù)龍 劉永萍 劉雁

2019年12月開(kāi)始，湖北省武漢市出現(xiàn)不明原因病毒感染肺炎病例[1]，并且發(fā)生人傳人現(xiàn)象，其傳染性極大，對(duì)全國(guó)人民健康造成極大的危害。2020年2月11日國(guó)際病毒學(xué)分類委員會(huì)正式命名2019新型冠狀病毒為SARS-CoV-2。SARS-CoV-2屬于包膜單股正鏈RNA病毒[2]，其經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、干咳、乏力，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉[3]。筆者回顧本院收治的49例SARS-CoV-2感染患者入院或治療中伴發(fā)腹瀉的臨床資料，為臨床診治提供相關(guān)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年1月22日至2月16日本院收治伴有腹瀉的SARS-CoV-2感染確診病例49例，男22例，女27例，年齡19～65歲，平均42歲；有基礎(chǔ)疾病者10例，其中高血壓5例，慢性乙型病毒性肝炎3例，糖尿病2例。49例患者中入院以腹瀉為主要癥狀2例，治療過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉47例。所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕型22例，普通型25例，重型2例，無(wú)危重型患者。

1.2 流行病學(xué)史 發(fā)病前14d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史24例；發(fā)病前14d內(nèi)與SARS-CoV-2感染確診者接觸史12例；發(fā)病前14d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者11例；聚集性發(fā)病2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 以腹瀉為首發(fā)癥狀2例，均為稀糊便，3～4次/d，大便常規(guī)均無(wú)殊。入院診治中出現(xiàn)腹瀉47例，大便性狀以水樣便為主，抗病毒藥物治療1～3d出現(xiàn)腹瀉34例，4～6d出現(xiàn)腹瀉9例，7～10d出現(xiàn)腹瀉4例。首發(fā)癥狀為發(fā)熱30例，咳嗽12例，咽痛4例，頭痛1例。

1.4 相關(guān)輔助檢查 大便常規(guī)：白細(xì)胞2～5/HP 2例，霉菌1～5/HP 5例，大便隱血（+）2例。肺部CT檢查：輕型患者肺部CT檢查未見(jiàn)明顯感染灶，普通型及重型患者均可見(jiàn)肺外帶多發(fā)小斑片磨玻璃影、浸潤(rùn)影或肺實(shí)變。

1.5 藥物治療與結(jié)果 治療藥物有抗病毒藥物、激素、中藥、抗生素等?？共《局委熤饕灾亟M人干擾素α-2b注射液（500萬(wàn)U加入滅菌注射用水2ml，霧化吸入2次/d）聯(lián)合洛匹那韋/利托那韋（100mg口服，2次/d）及鹽酸阿比多爾顆粒（200mg口服，3次/d）3種藥物為主，其中10例患者予甲強(qiáng)龍1～2mg/（kg·d）抗感染治療，1例患者加用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250ml靜脈滴注，1次/d，含莫西沙星0.4g）抗生素治療。所有患者均以寒濕或濕熱證予中藥治療。腹瀉患者予酪酸梭菌調(diào)節(jié)腸道菌群或蒙脫石散收斂腸黏膜，42例患者酪酸梭菌活菌（1g口服，3次/d）治療，23例患者蒙脫石散（3g口服，2次/d）治療。所有患者腹瀉均有所好轉(zhuǎn)。

2 討論

結(jié)合本院病例分析，SARS-CoV-2感染患者以腹瀉為主要癥狀者較少，腹瀉癥狀主要出現(xiàn)在抗病毒治療后。本院收治的SARS-CoV-2感染患者經(jīng)治療后出現(xiàn)腹瀉癥狀，其可能原因如下。

2.1 SARS-CoV-2腸道損傷 根據(jù)目前的研究，SARSCoV-2損傷的主要靶器官是肺，還可引起腸道、神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀[4-5]，其中腸道損傷的可能原因有：（1）痰液中的SARS-CoV-2經(jīng)吞咽后進(jìn)入胃腸道，病毒不能被胃酸及腸液殺滅，進(jìn)而直接損傷腸黏膜及腸絨毛。（2）腸道淋巴組織可能受到SARS-CoV-2累及，進(jìn)而出現(xiàn)淋巴炎。（3）SARS-CoV-2與嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒（SARS）同屬冠狀病毒，因此SARS-CoV-2也可能導(dǎo)致人體免疫T淋巴細(xì)胞功能失衡，誘導(dǎo)炎癥因子在腸道釋放[6]。（4）SARS-CoV-2的毒力可能存在不同區(qū)域的差異性，從而對(duì)不同臟器損害程度亦不同。近期研究顯示，在許多患者的糞便中可檢測(cè)到SARS-CoV-2[3]。而SARS-CoV-2是否在消化道中復(fù)制，并通過(guò)消化道排泄物傳播仍有待進(jìn)一步研究，SARS-CoV-2直接引起腹瀉也有待于進(jìn)一步探討。

2.2 抗病毒藥物的不良反應(yīng) 洛匹那韋是第二代抗HIV的蛋白酶類抑制劑藥物，主要通過(guò)細(xì)胞色素P450 3A得以快速代謝，利托那韋可競(jìng)爭(zhēng)性抑制洛匹那韋代謝，從而增強(qiáng)洛匹那韋的吸收及藥物療效；目前洛匹那韋/利托那韋作為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推薦治療SARSCoV-2感染的試用藥物。洛匹那韋主要不良反應(yīng)為腹瀉等胃腸道反應(yīng)[7]。而重組人干擾素α-2b、阿比多爾不良反應(yīng)腹瀉發(fā)生率偏少。本研究中大部分患者腹瀉發(fā)生在服用抗病毒藥物后1～3d，因此抗病毒藥物治療后出現(xiàn)的腹瀉在治療新型冠狀病毒肺炎中是不可忽視的。

2.3 激素的應(yīng)用 甲強(qiáng)龍能較快改善炎癥反應(yīng)，但對(duì)病毒的清除卻起著延緩作用，且不良反應(yīng)較多，其中胃腸道反應(yīng)腹瀉就是其中之一。本研究10例激素治療的患者中7例在甲強(qiáng)龍治療之前就有腹瀉，因此激素引起腹瀉可能性較小。

2.4 中藥治療的影響 中藥引起腹瀉與腸炎性腹瀉不同，基本不伴發(fā)熱及腹痛，常用止瀉藥無(wú)效，而本研究的腹瀉患者在酪酸梭菌活菌及蒙脫石散治療后均好轉(zhuǎn)，暫不考慮中藥引起的腹瀉。

2.5 抗生素相關(guān)性腹瀉 本研究分析中只有1例患者應(yīng)用單一抗生素治療，可排除抗生素相關(guān)性腹瀉。

新型冠狀病毒肺炎的病原學(xué)、傳播途徑、靶器官損傷、治療、預(yù)后等仍存在許多未知，筆者通過(guò)回顧本院49例腹瀉患者臨床資料，考慮其腹瀉主要原因?yàn)閼?yīng)用抗病毒藥物發(fā)生的不良反應(yīng)及SARS-CoV-2引起的胃腸黏膜損傷或胃腸功能紊亂。部分腹瀉患者大便常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞、霉菌及隱血，需要警惕胃腸黏膜器質(zhì)性損傷，可能需要長(zhǎng)期隨診患者腹瀉情況，擇期行胃腸鏡等檢查，以觀察胃腸道是否有病變。