游燦燦 王泠霏 沈賢 紀偉平

2019年12月，武漢市暴發(fā)由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的急性傳染性疾病新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。SARS-CoV-2 與 SARS冠狀病毒有79.5%的序列識別冠相同，與蝙蝠樣冠狀病毒有96%的基因相同，具有高度的同源性[1]，并且都有人獸共患性。面對COVID-19，臨床尚無特異、有效的治療方法，目前借鑒了SARS的治療方法，根據(jù)病情程度采用抗病毒藥物（利巴韋林等）治療、糖皮質(zhì)激素治療[2]、呼吸支持治療等，但其有效性和不良反應值得進一步探究。臨床急需其他有效的抗病毒治療方法，尤其是對病情危重的患者。人體在抗病毒過程中，抗體發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[3]。本文就近期關(guān)注的熱點恢復期血漿療法的應用與其治療COVID-19的可行性作一綜述。

1 康復者恢復期血漿療法

人體對外來入侵物質(zhì)的防御屏障主要有天然免疫系統(tǒng)、物理屏障、獲得性免疫系統(tǒng)，獲得性免疫包括體液免疫和細胞免疫。人體感染病毒后，機體本身可以通過自身免疫系統(tǒng)的免疫應答反應清除病毒，參與免疫應答反應的抗體、細胞因子、免疫細胞等就存在于人體血漿當中[4-5]。而部分患者情況惡化是因為免疫應答反應中炎癥反應過激或病毒逃避或機體的免疫應答反應被阻斷[5]。病毒感染康復者恢復期血漿療法很可能是一種有價值的治療方法[6]?？祻驼呋謴推谘獫{治療是一種古老而又創(chuàng)新的免疫治療方式，從治愈患者血漿中提取出抗體或者將經(jīng)過滅菌等處理的治愈患者恢復期血漿輸入患者體內(nèi)，可以迅速識別并清除病毒，這是一種被動免疫的方法[7]。有報道稱，對10余例COVID-19危重患者實施了康復者恢復期血漿治療12～24h后，主要炎癥指標明顯下降，淋巴細胞比例上升，病毒載量、血氧飽和度等指標全面向好，臨床體征和癥狀有明顯好轉(zhuǎn)[8]。其實，康復者恢復期血漿療法的應用已經(jīng)有很長的時間，在上世紀現(xiàn)代藥物制劑產(chǎn)生之前，給病毒感染患者輸入人源性的免疫球蛋白和康復者恢復期血漿是標準的治療方法之一[9-10]。

2 恢復期血漿療法在抗病毒感染中的應用

感染病毒的患者痊愈后，抗體仍會在體內(nèi)存在一段時間。研究發(fā)現(xiàn)，SARS康復患者血漿里長時間存在中和抗體，在前3個月恢復期內(nèi)血漿中中和抗體含量較高但下降速度也較快[11]，甚至3年后這些康復者血漿中仍能檢測到中和抗體[4-5]。SARS-CoV-2的細胞結(jié)合受體是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ（ACE2）[5]，MERS冠狀病毒的細胞結(jié)合受體是二肽基肽酶 4（亦稱 CD26，DPP4）[12]，恢復期血漿內(nèi)的中和抗體能與游離在細胞外的病毒S蛋白結(jié)合從而阻止病毒進一步感染[5]，這對控制病情十分有用。有報道稱康復者的恢復期血漿對流感肺炎有較好效果，可明顯改善患者的癥狀[13-14]。此外，恢復期血漿也曾被用來治療由Junin病毒引起的出血熱[15-16]，接受恢復期血漿治療的Junin病毒感染患者的病死率低于使用“正常血漿”治療的患者[17]。恢復期血漿治療也能明顯降低SARS和甲型流感危重患者的病死率[18-19]。這些研究表明，恢復期血漿療法對于COVID-19或許同樣存在可行性。

3 恢復期血漿療法在非病毒感染疾病中的應用

除了病毒感染，恢復期血漿療法在其他疾病中也有應用。血栓性血小板減少性紫癜（也稱Moschcowitz病，TTP）急性發(fā)作后幸存的患者復發(fā)和長期發(fā)病的風險很高，許多情況下都具有癥狀和臨床表現(xiàn)，包括溶血性尿毒癥和其他血栓性微血管病。發(fā)病原因是血小板反應蛋白基序13（ADAMTS13）的改變，其編碼的去整合素-金屬蛋白酶（ADAM）不能裂解血管性血友病因子（vWF）多聚體鏈，從而使vWF與血小板在血管內(nèi)形成微血栓[20]。在恢復期血漿療法出現(xiàn)之前，急性TPP幾乎是致命的?；謴推谘獫{療法出現(xiàn)后將TTP患者生存率從＜10%提高到80%～90%[20-23]。研究表明，輸注血漿是溶血尿毒綜合征（HUS）和非典型溶血尿毒綜合征（aHUS）最有效的治療方式，可以較快補充體內(nèi)由遺傳、感染等誘發(fā)的補體因子缺乏癥，如補體H因子（CFH）、膜輔助蛋白（也稱CD46，MCP）、B因子、補體3等，使參與機體抗微生物免疫調(diào)節(jié)和防御反應的補體系統(tǒng)完整地發(fā)揮作用，增強機體免疫力[23-25]。臨床數(shù)據(jù)顯示，新鮮冰凍血漿治療急性有機磷中毒較其他治療方法有明顯的優(yōu)勢，能快速向機體輸入富有活性的膽堿酯酶，解除有機磷毒劑對乙酰膽堿酯酶的抑制作用，迅速分解堆積的乙酰膽堿，改善有機磷中毒癥狀[26-27]。此外，恢復期血漿療法在燒傷殘余創(chuàng)面恢復[28]、小兒肺炎[29]、聯(lián)合抗過敏治療流行性出血熱后期[30]、輔助治療頑固性肝硬化腹水[31-32]等疾病都有一定成效。血漿療法在多種疾病上被成功應用，是因為血漿內(nèi)含有多種機體活動所需的物質(zhì)，比如多種補體、細胞因子、抗體、酶、激素等等，少量的這些物質(zhì)即可對機體產(chǎn)生重大的影響。由此可見，將恢復期血漿療法運用到COVID-19的治療上，不僅可以直接補充免疫消耗的細胞因子、補體等物質(zhì)，恢復期血漿里的中和抗體也能中和病毒緩解癥狀。從歷史應用效果來看，恢復期血漿療法對于治療COVID-19應該是有效的。

4 康復者恢復期血漿在COVID-19中的應用

Arabi等[33]分析了恢復期血漿治療的可行性，認為恢復期血漿具有治療MERS冠狀病毒感染的潛力，因SARS-CoV-2與MERS冠狀病毒基因序列高度相似，故推測恢復期血漿在對抗SARS-CoV-2感染也有一定的效力。但因臨床上恢復期血漿療法安全性和有效性的證據(jù)較少，因此應用恢復期血漿療法治療COVID-19患者還具有一定的風險性。另外，研究指出恢復期血漿采集時合適的時機和足夠的數(shù)量是保證其具有較高中和抗體滴度和疫情期間廣泛用于救治患者的關(guān)鍵[34-35]，血漿中的中和抗體達到一定的滴度之后可能才會有明顯的療效[33]。相對于需要時間研制的疫苗、特異性抗病毒藥物和單克隆抗體，使用來源于康復者恢復期血漿是最容易獲得的，這是獨有的優(yōu)勢。

因為臨床治療的需要，恢復期血漿治療已經(jīng)納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，在第七版中得到進一步細化、完善。當今恢復期血漿療法主要用于病情進展較快、重型或危重型感染者的搶救，是挽救生命有效的治療手段[36]。但是血漿療法也并非是人人都適用的，高齡且有嚴重基礎性疾病或血漿過敏患者并不適用，以及出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官衰竭的患者運用血漿療法恐適得其反。為了更好地利用好恢復期血漿救治COVID-19患者，恢復期血漿從采集、制備、貯存到臨床應用都有嚴格的質(zhì)量監(jiān)控，以確保血漿捐獻者和救治者的安全。利用血漿里的中和抗體中和病毒，在特異性治療方法和相應疫苗研制出之前不失為一個治療COVID-19的好方法，同時這為研制SARS-CoV-2疫苗和單克隆抗體提供了一個新方向，或可從恢復期血漿中提取抗體研制疫苗。

5 恢復期血漿的來源

用于治療COVID-19患者的恢復期血漿是從已出院的COVID-19康復者身體中提取出來的。針對此次疫情特殊情況，年齡在18～60周歲，痊愈出院并解除隔離，身體狀況良好的COVID-19康復者就可提出申請，到指定醫(yī)療機構(gòu)進行血漿捐獻。1位捐獻者通?？梢跃璜I400ml，捐獻血漿與捐獻全血不同，單采血漿捐獻者恢復所需時間更短、更快，而且也不會給捐獻者帶來健康影響[37]。取得的血漿經(jīng)過核酸檢測、五五二二檢測（5種消化系統(tǒng)病原體、5種血源性病原體、22種呼吸系統(tǒng)病原體）、病毒滅活、檢測含有有效中和抗體后才可用于臨床，在正確的時機輸注合適的血漿才能挽救更多患者。

6 小結(jié)和展望

應用易獲得的康復者恢復期血漿，經(jīng)過一系列的處理得到相對純化和適宜滴度的對抗病毒的中和抗體，用于治療COVID-19患者是不可多得的有效手段。但這仍是一項探索性治療方式，醫(yī)學界還需要通過臨床試驗證實血漿療法的有效性和安全性。在臨床特效藥上市之前，COVID-19康復者恢復期血漿的應用給醫(yī)患帶來希望。