楊 璇，鄒 東，景亞楠，潘 徽，喬 敏

（1.中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院 口腔科，北京 100191）

隨著生活水平的提高和美學(xué)需求的不斷提升，成人正畸已經(jīng)越來越普及。與年輕患者相比，成年患者正畸治療過程通常更為復(fù)雜，不僅治療周期可能持續(xù)2～3年甚至更長時(shí)間，而且更易在正畸過程中發(fā)生牙周組織損害，因此縮短正畸治療周期已成為當(dāng)下正畸治療中亟待解決的問題。牙周輔助加速成骨正畸技術(shù)（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO） 是通過可控的外科手段切開皮質(zhì)骨，加速牙槽骨的代謝，加速正畸牙的移動(dòng)，縮短正畸治療周期的治療方式。它是建立在截骨術(shù)的基礎(chǔ)上，最初的術(shù)式需穿透牙槽骨全層，由于創(chuàng)傷及術(shù)后反應(yīng)較大而無法得到廣泛應(yīng)用。隨著研究者對術(shù)式的不斷改良，近年來逐漸得到口腔醫(yī)生的關(guān)注。

1 發(fā)展歷史

1959年，Kole 等人提出皮質(zhì)骨切開輔助正畸的術(shù)式，作為實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)的方法。通過破壞皮質(zhì)骨的連續(xù)性，正畸過程所用的時(shí)間可以大大縮短。Kole 的手術(shù)過程包括：（1）翻全厚瓣暴露頰舌側(cè)牙槽骨；（2）在牙間行縱行皮質(zhì)骨切開，深度及松質(zhì)骨；（3）在根尖部行截骨術(shù)，切口穿透牙槽骨全層，并與牙間縱行切口相連。他認(rèn)為這種術(shù)式加速正畸的原理在于骨塊的整體移動(dòng)而非單個(gè)牙的移動(dòng)，因此牙根吸收的現(xiàn)象不會發(fā)生，并且保持時(shí)間能夠縮短。由于該術(shù)式創(chuàng)傷較大，未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

1975年，Duker 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對Kole 的術(shù)式進(jìn)行了改良。為防止對健康牙周組織的影響，Duker 在進(jìn)行牙間縱切口時(shí)，避免對牙槽嵴頂皮質(zhì)骨進(jìn)行切開。實(shí)驗(yàn)證明，在皮質(zhì)骨切開手術(shù)后進(jìn)行的正畸牙移動(dòng)不會對牙髓或牙周組織造成不利影響。后續(xù)的實(shí)驗(yàn)也將牙間縱切口對牙槽嵴頂?shù)挠绊懣紤]在內(nèi)，將切口的起始位置定在牙槽嵴頂根方2mm 處，保留牙槽嵴頂皮質(zhì)骨的完整性。

1991年，Suya 將Kole 術(shù)式的根尖部水平截骨切口改為水平的皮質(zhì)骨切開。在395 例患者中，有些病例僅用6個(gè)月就完成，其它的病例也在12 個(gè)月之內(nèi)完成。與傳統(tǒng)正畸技術(shù)相比，其優(yōu)勢在于正畸過程中疼痛感較弱、牙根吸收的情況更少，同時(shí)復(fù)發(fā)率更低。該實(shí)驗(yàn)患者對皮質(zhì)骨切開過程滿意度很高，他建議在3～4 個(gè)月內(nèi)完成牙齒的移動(dòng)，在此之后骨塊邊緣開始愈合，可影響牙齒移動(dòng)的速率。

Ferguson[1]等人提出了系統(tǒng)性的外科輔助正畸治療方案，將皮質(zhì)骨切開術(shù)和牙槽骨植骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，將此技術(shù)稱為牙周輔助加速成骨正畸。由脫鈣凍干骨等成分構(gòu)成的骨移植材料直接放置在皮質(zhì)骨切開的切開口處，將全厚瓣復(fù)位縫合至適當(dāng)?shù)奈恢?。手術(shù)后2 周開始正畸，之后每2周加力。Wilcko 認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)能夠?qū)⒄委煏r(shí)間縮短至常規(guī)治療的1/3。頰舌側(cè)應(yīng)用骨移植材料的目的在于維持牙周組織的穩(wěn)定性，通過應(yīng)用現(xiàn)代植骨技術(shù)，確保牙弓擴(kuò)張時(shí)牙根表面能夠維持較好的骨覆蓋。研究顯示，此技術(shù)安全高效，在縮短正畸治療周期的同時(shí)，減少了牙根吸收的發(fā)生，在一些情況下能夠使患者免于正頜外科手術(shù)。

2014年Hernández 等[2]應(yīng)用牙周內(nèi)窺鏡輔助隧道技術(shù)進(jìn)行超聲皮質(zhì)骨切開術(shù)，并進(jìn)行選擇性植骨，在內(nèi)窺鏡直視下對需植骨的位點(diǎn)進(jìn)行骨增量。該技術(shù)不僅體現(xiàn)在微創(chuàng)的手術(shù)過程，且手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，對牙周組織和牙根的保護(hù)更充分。Soltani 等[3]聯(lián)合應(yīng)用PAOO 技術(shù)和軟組織增量技術(shù)，在一次手術(shù)中對硬組織和軟組織進(jìn)行增量，在糾正患者唇側(cè)骨量不足的同時(shí)，對過薄的軟組織進(jìn)行了增厚。該病例取得了良好的術(shù)后效果。

2 機(jī)理

目前認(rèn)為，牙周加速成骨正畸的原理是皮質(zhì)骨切開術(shù)啟動(dòng)并加速牙槽骨愈合的過程，此過程稱為“區(qū)域加速現(xiàn)象”（regional acceleratory phenomenon，RAP）[4～6]。RAP 是指組織對創(chuàng)傷性刺激的局部反應(yīng)，表現(xiàn)為區(qū)域性組織形成加速。通過對組織愈合的各個(gè)階段進(jìn)行加速，RAP 較生理性愈合快2～10 倍。通常在創(chuàng)傷后數(shù)天內(nèi)開始，在1～2 個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，在骨內(nèi)可持續(xù)4 個(gè)月，6～24 個(gè)月時(shí)逐漸消退。

RAP 在眾多實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。研究人員[7，8]對小鼠的實(shí)驗(yàn)顯示，選擇性的皮質(zhì)骨切開術(shù)能夠加速松質(zhì)骨的代謝。手術(shù)首先導(dǎo)致牙槽骨的快速去礦化，其結(jié)果是牙槽骨密度的暫時(shí)性可逆性降低。在密度較低的骨質(zhì)中，牙齒移動(dòng)速度能夠顯著增加。正畸移動(dòng)牙齒的過程結(jié)束后，局部環(huán)境適宜牙槽骨的再礦化，局部骨密度能夠恢復(fù)到正常的狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，不論是對皮質(zhì)骨進(jìn)行較小的圓形打孔或者進(jìn)行皮質(zhì)骨切開，二者加速牙齒移動(dòng)的效果是類似的，這個(gè)發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步驗(yàn)證了RAP 理論。

3 適應(yīng)證及臨床應(yīng)用

PAOO 具有多種用途，適用于解決不同的臨床問題，能夠在很大程度上促進(jìn)牙齒的移動(dòng)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)正畸治療的不足。多用于縮短過長的治療周期、解決個(gè)別牙移動(dòng)困難問題，對中重度牙列擁擠、需擴(kuò)弓或拔牙的安氏二類錯(cuò) 、輕度的安氏三類錯(cuò) 的矯正尤其適用。適應(yīng)證[9]包括：①解決擁擠、縮短治療周期；②拔除前磨牙后，加速尖牙的內(nèi)收；③提高正畸治療后的穩(wěn)定性；④加速阻生牙的萌出；⑤促進(jìn)擴(kuò)弓；⑥壓低磨牙；⑦解決開 ；⑧支抗控制。

近期Singh 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，PAOO 技術(shù)適用于雙頜前突患者的治療，較傳統(tǒng)的僅行正畸治療效率更高、效果更好。AlHammadi 等[11]的研究結(jié)果顯示，PAOO 技術(shù)對下牙列重度擁擠的非拔牙矯治有較穩(wěn)定的長期效果，可能作為一種潛在的替代治療方式。總之，隨著學(xué)者對該技術(shù)認(rèn)識的逐漸深入，PAOO 的適應(yīng)證有可能進(jìn)一步擴(kuò)大。

4 非適應(yīng)證[12]

PAOO 不適用于有未控制的牙周疾病或牙齦退縮的患者。對于患有嚴(yán)重后牙反合的患者，PAOO 不宜作為外科輔助上頜擴(kuò)弓的替代治療方案。PAOO 不宜用于雙頜前突的露齦笑患者。對于此類患者應(yīng)進(jìn)行區(qū)段截骨術(shù)。

5 操作過程[13，14]

5.1 翻瓣

為保證術(shù)后美觀效果，應(yīng)對牙齦的外形進(jìn)行保留。通常將齦瓣設(shè)計(jì)為全厚-半厚聯(lián)合瓣，即在冠方區(qū)域設(shè)計(jì)為全厚瓣，而在靠近根尖區(qū)域分離半厚瓣即可。在近遠(yuǎn)中向，溝內(nèi)切口應(yīng)延伸超過皮質(zhì)骨切開的位置，從而保證頰舌側(cè)瓣的范圍足夠大，避免垂直減張切口。出于美觀考慮，上中切牙間齦乳頭一般不進(jìn)行離斷，通過隧道技術(shù)從遠(yuǎn)中向中央翻起齦瓣，處理上中切牙間的牙槽骨。

5.2 去皮質(zhì)骨

指去除部分皮質(zhì)骨，破壞皮質(zhì)骨的連續(xù)性。去皮質(zhì)骨的量不宜過大，足以引發(fā)RAP 效應(yīng)即可，不必形成可移動(dòng)的骨塊。翻瓣后使用低速球鉆去除錯(cuò)位牙附近的骨皮質(zhì)。在PAOO 手術(shù)過程中，球鉆不應(yīng)深入松質(zhì)骨區(qū)域，防止對深部結(jié)構(gòu)如上頜竇或下頜管等造成損傷。也可以用超聲骨刀進(jìn)行皮質(zhì)骨切開。建議在唇側(cè)及舌腭側(cè)都進(jìn)行去骨。

5.3 植骨

完成去皮質(zhì)骨后應(yīng)進(jìn)行植骨。常用的植骨材料包括去蛋白牛骨、脫鈣凍干骨、自體骨、異體骨或上述材料的混合物。在進(jìn)行皮質(zhì)骨切開的部位均應(yīng)進(jìn)行植骨。植骨的量由預(yù)期牙齒移動(dòng)的方向和距離、術(shù)前牙槽骨的厚度、對唇側(cè)骨板厚度的預(yù)期決定。建議每顆牙的植骨體積在0.25ml～0.5ml。Liu 等[15]對傳統(tǒng)植骨過程進(jìn)行了改良，通過在植骨材料表面覆蓋生物膜，進(jìn)行骨膜下縫合固定，更好地維持植骨區(qū)的外形穩(wěn)定，有利于成骨，獲得更好的術(shù)后效果。

5.4 縫合

用不可吸收縫線進(jìn)行間斷縫合，縫合過程應(yīng)注意張力不宜過大。無需敷料或塞治劑加壓。通常在1～2 周后拆線。

5.5 正畸加力時(shí)機(jī)

在進(jìn)行PAOO 手術(shù)前1 周，就應(yīng)完成正畸托槽的粘接、絲弓的安裝和加力。然而正畸裝置有時(shí)會影響手術(shù)操作。若PAOO 過程較復(fù)雜，甚至聯(lián)合膜齦手術(shù)的操作，術(shù)前不放置正畸裝置也是可考慮的選擇，因?yàn)樾g(shù)中翻瓣及縫合的過程會更加順利。在齦瓣復(fù)位縫合后即刻，可對牙齒施加較大的正畸力。對所有病例均應(yīng)在術(shù)后2 周內(nèi)進(jìn)行正畸加力。正畸加力越早越能充分應(yīng)用RAP 現(xiàn)象引發(fā)的牙齒快速移動(dòng)。對正畸醫(yī)生而言，牙齒加速移動(dòng)的時(shí)間是非常有限的。通常4～6 個(gè)月內(nèi)牙齒的移動(dòng)會加快，而后移動(dòng)速度恢復(fù)至正常水平。因此，正畸醫(yī)生需盡快換大直徑的弓絲，甚至有可能初始階段就使用最大直徑的弓絲。

6 優(yōu)點(diǎn)

6.1 縮短正畸周期

Shoreibah[16]的研究表明，PAOO 能將正畸治療的時(shí)間縮短至傳統(tǒng)方法的1/3。吳佳琪等[17]對骨性Ⅲ類錯(cuò) 正畸-正頜聯(lián)合治療的術(shù)前正畸患者進(jìn)行研究，認(rèn)為在未行骨皮質(zhì)切開術(shù)的排齊整平階段，2 組排齊時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行骨皮質(zhì)切開術(shù)后，改良骨皮質(zhì)切開術(shù)組關(guān)閉間隙時(shí)間比對照組少9.1±4.1 個(gè)月，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良骨皮質(zhì)切開術(shù)組術(shù)前正畸排齊和關(guān)閉間隙總時(shí)間比對照組少6.3±4.8 個(gè)月，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。Al-Naoum 等[18]進(jìn)行了為期12 周的分口對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，皮質(zhì)骨切開側(cè)的牙齒移動(dòng)速度（0.74mm/周）明顯高于對照側(cè)（0.20mm/周）。

6.2 牙根吸收較輕微

Nowzari 等[19]對1 例41 歲的患者進(jìn)行觀察，在8 個(gè)月的正畸治療后，未出現(xiàn)牙根吸收的情況。Wilcko 等[4]也觀察到同樣的現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，PAOO 術(shù)后出現(xiàn)的牙根吸收程度較傳統(tǒng)正畸方式更輕微。其原因可能是PAOO 能夠在一定程度上破壞皮質(zhì)骨的完整性，減小牙齒移動(dòng)過程中皮質(zhì)骨的阻力；另一方面，在RAP 過程中存在松質(zhì)骨暫時(shí)性脫礦的現(xiàn)象，也能防止正畸力導(dǎo)致的牙根吸收。

6.3 維持牙周組織的穩(wěn)定

研究認(rèn)為，PAOO 前后牙周組織無顯著性差異，患者術(shù)后并未出現(xiàn)顯著的牙齦退縮或牙周損害[20～22]。由于術(shù)中有骨移植材料的應(yīng)用，并且術(shù)式逐漸向著微創(chuàng)的趨勢發(fā)展，PAOO 有可能對牙槽骨的保存是有益的。Wang 等[23]的研究認(rèn)為，PAOO 術(shù)后局部牙槽骨量有所增加。吳佳琪等人的研究發(fā)現(xiàn)，上前牙根尖水平的唇側(cè)牙槽骨厚度有增加的趨勢[17]。Shoreibah 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)骨切開植骨組較未植骨組相比，局部牙槽骨密度增加26%。然而現(xiàn)有研究的缺陷在于樣本量普遍較少，同時(shí)觀察周期短，因此尚需長期隨訪進(jìn)行確認(rèn)。

6.4 長期穩(wěn)定性好

Makki 等[24]發(fā)現(xiàn)，行皮質(zhì)骨切開術(shù)輔助正畸10年后的穩(wěn)定性較高。對其不易復(fù)發(fā)的原因，有學(xué)者認(rèn)為與植骨后骨量增加有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)翻瓣時(shí)對大部分牙周纖維進(jìn)行離斷，改變牙列生理位置的記憶，因而不易復(fù)發(fā)。PAOO 的長期穩(wěn)定性及其機(jī)制仍需高質(zhì)量的研究證實(shí)。

7 缺點(diǎn)及局限性

PAOO 是一種創(chuàng)傷相對較低的操作，但仍有些病例報(bào)告反映PAOO 的副作用，尤其是報(bào)告皮質(zhì)骨切開對牙周組織的影響，主要包括牙間牙槽骨高度的輕度喪失、附著齦喪失，甚至在牙間距離近的位點(diǎn)會引起牙周組織的缺損，或發(fā)生面部及頸部皮下血腫。

正畸過程中牙根吸收是較常見的并發(fā)癥，正畸持續(xù)時(shí)間越長，牙根吸收的可能性越大。由于PAOO 能縮短正畸周期，因此能降低牙根吸收的程度。有研究報(bào)告對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物牙齒進(jìn)行快速移動(dòng)后，未發(fā)生牙根吸收及不可逆的牙髓損傷。研究證實(shí)，PAOO 結(jié)合種植支抗能快速有效的實(shí)現(xiàn)上頜磨牙的壓低（2 個(gè)月內(nèi)壓低3mm）且未發(fā)生牙根吸收。

從美學(xué)的角度來看，PAOO 不僅強(qiáng)調(diào)正畸過程中牙齒的移動(dòng)，同時(shí)關(guān)注面部的外形特點(diǎn)。通過牙周手術(shù)和正畸治療，目前我們能夠解決整個(gè)頜面部的美學(xué)問題。但尚需解決的是獲取診斷及治療過程中所需的參數(shù)，一旦掌握相關(guān)的數(shù)據(jù)，正畸醫(yī)師就能夠更好地進(jìn)行治療的設(shè)計(jì)并提高治療的可預(yù)期性，從而為患者提出更完善的治療方案。