陳 睿 林欽甫 周江文

《時(shí)病論》成書于1882 年，由清代醫(yī)家雷豐所著，他是衢州雷氏醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想的主要構(gòu)建者。衢州雷氏醫(yī)學(xué)發(fā)源于新安醫(yī)學(xué)，至今已有200 多年的歷史，是衢州地區(qū)主要的醫(yī)學(xué)流派。林欽甫，衢州市雷氏醫(yī)學(xué)第五代傳承人，行醫(yī)60 余年，其醫(yī)療事跡及名錄收錄于《浙江當(dāng)代中醫(yī)名人志》和《中醫(yī)名醫(yī)列傳·當(dāng)代卷》[1]。林老師在危重患者、疑難雜癥的診治上形成自己獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)，特別是內(nèi)科以及兒科疾病的診療，駕輕就熟，游刃有余，其在治療肢體麻木見解獨(dú)到，療效頗著。

1 病因病機(jī)

麻木是指肌膚知覺消失，不知痛癢，歸屬中醫(yī)“痹癥”“中風(fēng)”等病疇[2]。林老師認(rèn)為麻木病因可分為內(nèi)因和外因兩端，內(nèi)因多責(zé)之患者久病體虛或疲勞過度之際復(fù)感風(fēng)寒濕邪引起?！端貑枴け哉摗吩?“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛，皮膚不榮，故為不仁?！惫手w麻木是人體氣血、經(jīng)絡(luò)的病變[3]?！皻庵黛阒薄把麇χ?，氣虛失運(yùn)或血虛不榮，是發(fā)生麻木的主要內(nèi)在原因。外因是由于氣血虧虛于內(nèi)，肌腠疏松，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，致營衛(wèi)失調(diào)，血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)所致。從時(shí)令看，本病多于秋分前后發(fā)病，初秋燥熱，易傷陰血；從地域因素看，衢州地處金衢盆地西段，以低山丘陵為主，具有“春早秋短、夏冬長”的特點(diǎn)，夏季炎熱易劫汗傷陰，秋冬干燥濕冷易傷陽耗氣，故正值秋分燥金主令之時(shí)，患者多表現(xiàn)為氣血虧耗之征象。林老師因時(shí)、因地、因人辨證論治，不僅考慮患者本人的身體內(nèi)在原因，更注意環(huán)境、時(shí)令等外在原因?qū)τ谌梭w疾病發(fā)生的影響，符合《時(shí)病論》多層次知時(shí)識病，知時(shí)論證的思想，充分體現(xiàn)天人相應(yīng)的整體觀念。

2 治法及組方

“活血祛風(fēng)法”來源于《時(shí)病論》一書的卷二，是治療風(fēng)邪中絡(luò)之法，主要癥狀可見“口眼歪斜，肌膚不仁”。由全當(dāng)歸（三錢，酒炒）、川芎（一錢五分）、白芍（一錢，酒炒）、雞血藤膠（一錢）、秦艽（一錢五分）、橘絡(luò)（二錢）、冬桑葉（三錢）7 味藥物組成。方中當(dāng)歸、川芎、白芍補(bǔ)益營血，雞血藤膠行血補(bǔ)血，舒經(jīng)活絡(luò)，桑葉祛風(fēng)滋血，秦艽助桑葉祛風(fēng)且活血榮筋，另加橘絡(luò)以達(dá)其絡(luò)。林老師臨證發(fā)現(xiàn)每年秋分前后50 歲左右的女性肢體麻木患者頗多，因此年齡段女性，任脈虧虛，太沖脈日衰，最易肝腎陰虛，陰虧血少，血虛風(fēng)動，血脈不和，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為麻木不仁，正如《時(shí)病論》所說“最虛之處，便是容邪之處”。林老師見微知著，以“活血祛風(fēng)法”為基礎(chǔ)，立法不立方，加減變化，以因人因時(shí)因地因證為原則。方用生地、當(dāng)歸、川芎、白芍取四物湯之意以補(bǔ)益陰血，涼血除煩，雞血藤加強(qiáng)行血補(bǔ)血，舒經(jīng)活絡(luò)之功，加全蝎、烏梢蛇息風(fēng)通絡(luò)，丹參、茜草涼血活血，桑枝通利關(guān)節(jié)，諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)之功。另根據(jù)病情加減變化，如見腰痛、耳鳴者，加川斷、杜仲，桑寄生等，風(fēng)寒濕明顯者加秦艽、威靈仙、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等，陰液虧虛者可加南北沙參、麥冬等，乏力者加黃芪、黨參等藥。

3 驗(yàn)案賞析

病案1 范某某，女，51 歲。2018 年9 月14 日初診。主訴:右手拇指麻木伴疼痛1 個(gè)月，癥見:右手拇指陣發(fā)性麻木、疼痛，無關(guān)節(jié)紅腫變形，偶有頭暈，腰痛，常感神疲乏力，雙眼干澀，寐不佳，胃納可，大便閉結(jié)，小便尚可，舌紅苔少，脈細(xì)。查體:基本生命體征平穩(wěn)，神志清，精神軟，頸4/5、5/6 壓痛明顯，右手拇指針刺覺明顯減弱，心肺腹無殊，雙下肢無明顯水腫，四肢肌張力正常，肌力5 級。西醫(yī)診斷:頸椎病，中醫(yī)診斷:痹癥，肝腎陰虧證。擬方:炒生地20g，當(dāng)歸10g，炒白芍15g，川芎5g，全蝎3g，酒烏梢蛇9g，丹參10g，茜草6g，桑枝、秦艽、鹽川斷各10g，青風(fēng)藤15g，桑寄生、雞血藤各15g，鉤藤（后下）9g，天麻9g，黃芪30g。1 天1 劑，水煎服，早晚飯后30min 溫分服。2018年9 月21 日二診:患者右手指麻木及疼痛癥狀稍好轉(zhuǎn)，頭暈、腰痛、耳鳴較前改善，但寐仍不佳，口干，大便干結(jié)，舌脈同前。處方:原方去川芎、桑寄生、鹽川斷、鹽杜仲、天麻、鉤藤、青風(fēng)藤，加制首烏、炒酸棗仁各15g，麥冬、百合各10g。7 劑。2018 年9 月31 日三診:患者訴手指麻木及疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，頭暈、耳鳴基本改善，勞累后感腰痛，寐可，口干較前緩解，大便仍稍干結(jié)，舌紅，苔稍薄，脈細(xì)?；颊呗槟景Y狀好轉(zhuǎn)，服之有效，原方繼服7 劑以鞏固。2018 年10 月6 日四診:患者右手拇指麻木及疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，稍有口干，未見明顯頭暈、腰痛等不適，胃納可，寐安，大小便正常，舌紅，苔白，脈細(xì)。上方黃芪減至15g，另加白術(shù)10g。繼服7 劑。停藥后6 個(gè)月電話隨訪，病未再現(xiàn)。

按:本例患者為女性，絕經(jīng)期前后發(fā)病，發(fā)病季節(jié)為初秋，基本病機(jī)為素體肝腎陰虧證，血脈不和，筋脈失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪?；颊吲?，平素勞累日久，精血不足，損傷肝腎之陰，絡(luò)屬血，故陰血虧虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，則麻木不仁及疼痛；肝開竅于目，肝陰不足，則雙眼干澀；肝腎陰虧，陰不斂陽，肝陽上亢，上亢之陽擾亂清竅，則頭昏頭暈、夜寐不佳，腎開竅于耳，則耳鳴；陰液不足，不能上榮，則口干口渴，大便干結(jié)。故初診時(shí)予生地、當(dāng)歸、川芎、白芍取四物湯之意以補(bǔ)益陰血，涼血除煩，雞血藤加強(qiáng)行血補(bǔ)血，舒經(jīng)活絡(luò)之功，加全蝎、烏梢蛇息風(fēng)通絡(luò)，丹參、茜草涼血活血，桑枝通利關(guān)節(jié)，另加川斷、杜仲、桑寄生補(bǔ)腎溫陽，風(fēng)寒濕明加秦艽、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕，再加黃芪補(bǔ)氣活血生津，諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕通絡(luò)之功。二診時(shí)，患者麻木及疼痛癥狀減輕，口干大便干結(jié)明顯，故去川斷、杜仲，桑寄生，加制首烏、麥冬、百合、炒酸棗仁加強(qiáng)補(bǔ)益陰血及斂陰之效。三診患者諸證好轉(zhuǎn)，效不更方，以固療效。四診時(shí)改黃芪15g，以防氣有余則熱，加白術(shù)健脾，補(bǔ)后天之本。

病案2 徐某某，女，50 歲。2018 年9 月19 日初診。主訴:患者雙下肢麻木2 周余，癥見:雙腳如穿薄襪，腳趾麻木癥狀明顯，伴有疼痛，口干口渴，大便閉結(jié)，皮膚干燥瘙癢，無紅疹，夜寐、胃納一般，舌紅苔剝，脈細(xì)。既往有糖尿病病史。查體:基本生命體征平穩(wěn)，雙下肢針刺覺減退，溫覺、觸覺均不甚敏感，雙下肢未見明顯水腫，肌力及肌張力正常。西醫(yī)診斷:糖尿病周圍神經(jīng)病變，中醫(yī)診斷:痹癥，陰血不足，風(fēng)濕阻絡(luò)證。擬方:炒生地20g，當(dāng)歸10g，炒白芍15g，川芎5g，丹參10g，茜根6g，雞血藤、絡(luò)石藤、伸筋草、千里光、白蒺藜各15g，全蝎3g，酒烏梢蛇9g，秦艽、桑枝、麥冬各10g。共7 劑，1 天1 劑，水煎服，早晚飯后30min 溫分服。2018 年9 月26 日二診:雙下肢麻木及疼痛減輕，口渴較前好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢明顯減輕，大便稍干，胃納、夜寐可，小便正常，舌紅苔中剝，脈細(xì)。上方去千里光、白蒺藜，加南沙參、北沙參各10g，繼服7 劑。2018 年10 月4 日三診:患者雙下肢麻木疼痛明顯緩解，口稍渴，胃納可，夜寐安，大小便無殊，舌紅苔少，脈細(xì)。上方去南沙參、北沙參，加黃精15g，白術(shù)10g，茯苓15g，繼服7 劑。2018 年10 月12 日四診:患者訴雙下肢疼痛基本緩解，偶感雙腳麻木，口渴不明顯，夜寐、胃納可，二便正常，舌脈同上。效不更方，繼服7 劑。6 個(gè)月后隨訪，麻木未再反復(fù)。

按:本例患者既往有消渴，素體陰血不足，不能濡養(yǎng)機(jī)體，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，阻絡(luò)筋脈，則發(fā)為麻木；不通則痛，則肢體疼痛；陰液不足，不能濡養(yǎng)肌膚，則肌膚干燥瘙癢；平素口干口渴、大便閉結(jié)，舌紅苔剝，脈細(xì)均為“陰血不足、風(fēng)濕阻絡(luò)”之征象。林老師在基本組方上另加千里光、白蒺藜以止癢，麥冬以滋陰。二診時(shí)，皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，陰血逐漸恢復(fù)，皮膚得以滋潤，故去千里光、白蒺藜，加南沙參、北沙參。三診時(shí)患者雙下肢麻木疼痛好轉(zhuǎn)明顯，口渴緩解，去沙參，加白術(shù)、茯苓健脾，黃精益氣滋陰。四診時(shí)，雙下肢疼痛癥狀基本緩解，雙腳偶感麻木，效不更方，繼服7 劑以鞏固病情。