曹智強 葉億通 俞 靜 金憲政

骨質疏松性椎體骨折是老年性骨折最為常見的一類骨折，暴力、外傷等是引起胸腰椎骨折的主要因素[1]。經皮椎體成形術（PVP）與經皮椎體后凸成形術（PKP）是目前臨床用于老年胸腰段椎體壓縮性骨折的主要手術方式，年齡、骨質疏松程度都是影響PVP及PKP 手術治療效果的主要因素[2]。對于老年胸腰椎壓縮性骨折來說，盡可能恢復其穩(wěn)定的脊柱解剖結構，并提供一定的傷椎骨性愈合是治療的主要目的[3]。本研究比較椎弓根釘固定聯(lián)合經椎弓根植骨與椎弓根釘固定聯(lián)合經外側植骨手術治療老年胸腰段椎體壓縮性骨折的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016 年2 月—2018 年2 月浙江金華廣福醫(yī)院骨科行手術治療的老年性胸腰椎壓縮性骨折患者40 例，采用分層隨機化方法分為椎弓根釘固定聯(lián)合經椎弓根植骨組（觀察組）和椎弓根釘固定聯(lián)合經外側植骨組（對照組），每組20 例。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會審核備案。

1.2 納入及排除標準 納入標準:（1）胸腰椎椎體平片提示脊柱前柱和中柱破壞損傷，明確診斷為胸腰段椎體壓縮性骨折，需要手術治療[4]；（2）均伴有不同程度的胸腰部疼痛不適，活動受限等表現(xiàn)；（3）基礎疾病控制情況良好；（4）均行內固定聯(lián)合經椎弓根傷椎椎體內植骨或外側植骨治療。排除標準:（1）難以耐受手術者；（2）合并有椎體病理性骨折或陳舊性胸腰段椎體骨折者；（3）合并有凝血功能障礙者；（4）合并有精神障礙者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者術前均行X 線、CT 檢查幫助明確骨折部位（見圖1～2）。手術均取俯臥位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，沿后正中入路，充

分暴露傷椎及上下各一脊柱，并于上、下椎體的椎弓根置入椎弓根釘，擰入螺釘并安裝釘棒系統(tǒng)連接桿，撐開復位傷椎（見圖3～4）。對于合并有椎管內有碎骨塊嵌入者，應行椎板減壓幫助解除脊髓壓迫。有脊髓損傷者及椎板骨塊突入椎管者予以椎板減壓；腰膨大平面以下椎體后緣有骨塊突入椎管，將硬膜適度牽向內側，復位后凸骨塊。對照組行外側植骨術治療，減壓后清除橫突外表小關節(jié)和肌肉周圍關節(jié)囊，然后行植骨術治療。觀察組行經椎弓根椎體內植骨術，沿傷椎兩側椎弓根鉆孔骨道行自體骨（髂骨）植入治療（見圖5～6）。兩組患者在植骨完畢后，應壓實傷椎椎體，同時還應避免植出椎體外。

圖1 術前X 片提示腰1 椎體壓縮性骨折

圖2 術前CT 矢狀位提示骨塊凸入椎管

圖3 術后X 側位片提示椎體高度恢復

圖4 術后X 正位片

圖5 植骨內固定術后CT

圖6 術后椎管容積恢復正常

2.2 觀察指標及方法 比較兩組患者術前、術后1周及術后1 年椎體間隙高度、椎體前緣高度、Cobb角及術后1、2、3 個月視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）、術后并發(fā)癥的差異[5-6]。通過脊柱正側位的X 線片計算兩組患者椎體前緣高度、Cobb 角。傷椎前緣高度:傷椎上位椎體前緣高度與傷椎下位椎體前緣高度之和/2。椎間隙高度=（傷椎后上角到傷椎上位椎體的距離+傷椎上位椎體前下角到傷椎的距離）/（傷椎上位椎體矢狀面橫徑×2）。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（） 表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀察組20 例，男8例，女12 例；年齡61～79（68.8±7.0）歲；受傷至手術時間1～15（8.3±3.6）天；壓縮性骨折椎體:胸椎（thoracic，T）T11 1 例、T12 6 例、腰椎（lumbar，L）L1 11例、L2 2 例；合并高血壓15 例、冠心病11 例、糖尿病7 例。對照組20 例，男7 例，女13 例；年齡60～78（68.7±6.9）歲；受傷至手術時間1～14（8.4±3.7）天；壓縮性骨折椎體:T11 1 例、T12 7 例、L1 10 例、L2 2例。合并高血壓16 例、冠心病11 例、糖尿病6 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者椎間隙高度比較 與術前相比，兩組患者術后1 周、術后1 年椎體間隙高度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（觀察組t=7.0231、7.4421，對照組t=6.2017、4.7434，P＜0.05）。術后1 年觀察組椎體間隙高度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與術后1 周比較，兩組患者椎體間隙高度均有所丟失，但對照組丟失情況更為明顯（t=2.0545，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后椎間隙高度比較（mm，）

表1 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后椎間隙高度比較（mm，）

注:觀察組行椎弓根釘固定聯(lián)合經椎弓根椎體內植骨術；對照組行椎弓根釘固定聯(lián)合經外側植骨手術；與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后1 周比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

3.3 兩組患者椎體前緣高度比較 與術前比較，兩組患者術后1 周、術后1 年椎體前緣高度均有所恢復（對照組t=18.6546、19.5709，觀察組t=18.1274、27.5427，P＜0.05），對照組術后1 年與術后1 周比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.0545，P＜0.05）。術后1 年，觀察組椎體前緣高度顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后椎體前緣高度比較（mm，）

表2 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后椎體前緣高度比較（mm，）

注:觀察組行椎弓根釘固定聯(lián)合經椎弓根椎體內植骨術；對照組行椎弓根釘固定聯(lián)合經外側植骨手術；與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后1 周比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

3.4 兩組患者Cobb 角比較 與術前比較，兩組患者術后1 周、術后1 年Cobb 角明顯降低（對照組t=13.2086、8.5459，觀察組t=13.3499、11.5153，P＜0.05），與術后1 周比較，兩組術后1 年Cobb 角明顯降低（對照組t=6.7155，觀察組t=2.7094，P＜0.05）。術后1年觀察組Cobb 角顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后Cobb 角比較（度，）

表3 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后Cobb 角比較（度，）

注:觀察組行椎弓根釘固定聯(lián)合經椎弓根椎體內植骨術；對照組行椎弓根釘固定聯(lián)合經外側植骨手術；與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后1 周比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

3.5 兩組患者VAS 評分比較 與術前比較，兩組患者術后1、2、3 個月VAS 評分顯著降低（對照組t=6.2610、7.4040、10.6667；觀察組t=7.7259、11.3523、14.8492，P＜0.05）。觀察組術后2、3 個月的VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后VAS 評分比較（分，）

表4 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者治療前后VAS 評分比較（分，）

注:觀察組行椎弓根釘固定聯(lián)合經椎弓根椎體內植骨術；對照組行椎弓根釘固定聯(lián)合經外側植骨手術；VAS 為視覺模擬評分；與本組術前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

3.6 兩組患者手術后并發(fā)癥比較 兩組患者術后均有不同程度并發(fā)癥發(fā)生，主要表現(xiàn)為切口感染、螺釘斷裂，植骨處疼痛等，其中觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（2/20），對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%（8/20），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組老年胸腰段椎體壓縮性骨折患者術后并發(fā)癥比較［例（%）］

4 討論

T11-12 屬于脊柱胸段與腰段的移行部，由于其解剖位置的特殊性及其生物力的特征，相對于其他節(jié)段來說更容易發(fā)生損傷，嚴重者可伴隨神經損傷[7]。手術治療的目的是幫助傷椎恢復正常的高度，維持脊柱生物力學的穩(wěn)定，同時解除脊髓神經壓迫。

老年胸腰椎壓縮性骨折患者常伴有不同程度的骨質疏松，手術治療后傷椎自身的骨性愈合較差，術后容易出現(xiàn)椎體高度丟失，因此在內固定基礎上聯(lián)合椎體內植骨治療顯得尤為必要[8-9]。以往在內固定術后結合外側植骨融骨術，形成類似張力帶的效應，以達到強化脊柱后柱的作用[10]。外側植骨術對于傷椎早期穩(wěn)定性的維護具有一定的意義，傷椎椎體復位后其高度和外形均能得到較好的恢復，但是傷椎椎體內的骨性愈合難以達到理想的效果[11]。術中通過撐開復位，椎體內松質骨難以得到完全的復張，部分還會出現(xiàn)椎體內骨缺損情況，缺損處被椎間盤等纖維組織充滿，CT 下可呈現(xiàn)出“蛋殼樣”椎體表現(xiàn)[12-13]。老年性骨質疏松的椎體骨折患者傷椎椎體未能達到骨性的支撐效果，術后也難以達到骨性愈合的標準[14]。本研究結果顯示，兩組患者術后較術前椎體間隙高度及椎體前緣高度明顯升高，Cobb 角明顯降低，術后VAS 評分顯著降低，較術前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明兩種植骨方式都能夠得到較好的手術效果。術后1 年兩組患者椎體間隙高度、椎體前緣高度均有所丟失，對照組丟失情況較觀察組更為明顯（P＜0.05）。考慮觀察組采取椎弓根椎體內植骨術治療，其內固定機制主要是幫助復位塌陷的椎板，同時幫助復位后骨缺損填充椎體，進而達到預防椎間盤髓核組織的再次塌陷，這種治療的機制更加符合脊柱前中柱的重建要求。在術后2、3 個月的VAS 評分比較中，觀察組VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。結果表明，經椎弓根椎體內植骨相對于外側植骨來說，椎體空腔消失，椎體內骨缺損得到有效的充填，椎體自身強度得到加強，節(jié)段更加穩(wěn)定，傷椎內達到骨性愈合[15]。本研究顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），考慮為經椎管植骨，在植骨、減壓的同時，還能減少對于椎弓根的傷害，聯(lián)合經椎弓根植骨組較聯(lián)合經外側植骨組，可以減少患者椎管內結構的干擾，進而降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，椎弓根釘固定聯(lián)合經椎弓根植骨術能夠填充椎體內缺損，植入的混合骨與周圍骨相互融合、吸收，不影響椎體的強度，對于維持椎體前、中柱的高度具有重要的作用[16]。椎弓根釘固定聯(lián)合經椎弓根植骨術治療老年胸腰段椎體壓縮性骨折，能夠更好的維持椎體間隙高度、改善椎體矯正效果、降低患處疼痛感及術后并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。