王錫林，賈喜風，仝德勇

(中國人民解放軍第970醫(yī)院全軍腫瘤無創(chuàng)中心，山東 煙臺 264002)

近年來，隨著肺癌患者基因研究和個體化治療的發(fā)展，以表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)為代表的靶向藥物在具有突變靶點的肺癌治療中取得了明顯療效，第1代EGFR-TKI(吉非替尼、厄洛替尼等)治療的患者一般在6～10個月左右出現(xiàn)獲得性耐藥[1]，主要耐藥分子機制是EGFR基因20號外顯子T790M突變，其突變頻率一般為49%～63%。T790M突變的肺癌患者一般采用第3代EGFR-TKI奧希替尼治療，隨著治療時間延長，奧希替尼12個月左右也會出現(xiàn)耐藥，耐藥的原因是復雜的，現(xiàn)將其耐藥機制和治療策略總結(jié)如下。

1 肺癌患者EGFR基因20號外顯子C797S點突變

研究[2]發(fā)現(xiàn)口服奧希替尼后耐藥主要原因就是C797S發(fā)生點突變。C797S點突變破壞了奧希替尼與EGFR之間的共價鍵，導致奧希替尼耐藥[3]。EGFR基因20號外顯子C797S點突變后有以下幾種情況：1)新的耐藥靶點C797S與原先的T790M成反式排列，在不同的染色體上；2)新的耐藥靶點C797S與原先的T790M成順式排列，在同一染色體上；3)新的靶點C797S突變，而T790M突變消失；4)新的耐藥靶點C797S突變后，出現(xiàn)L858R/T790M/C797S或C797S/T790M/del19三體突變的情況。Niederst等[4]通過體外實驗研究發(fā)現(xiàn)，如果腫瘤細胞內(nèi)出現(xiàn)新的耐藥靶點C797S與原先的T790M成反式排列，腫瘤細胞對第3代EGFR-TKI聯(lián)合第1代EGFR-TKI敏感；如果腫瘤細胞內(nèi)新的耐藥靶點C797S與原先的T790M成順式排列，腫瘤細胞對任何EGFR-TKI單藥或聯(lián)合給藥均耐藥；如果腫瘤細胞內(nèi)出現(xiàn)新的耐藥靶點C797S，而T790M突變消失。腫瘤細胞對第3代EGFR-TKI耐藥，但對第1代EGFR-TKI敏感。Chic等[5]發(fā)現(xiàn)1例78歲女性肺腺癌患者對奧希替尼耐藥后，基因檢測體內(nèi)出現(xiàn)新的耐藥靶點C797S，而T790M突變消失，再次給予口服吉非替尼后臨床癥狀緩解。Arulananda等[6]發(fā)現(xiàn)1例對奧希替尼耐藥的肺癌患者，通過血液游離腫瘤細胞DNA基因檢測，新的耐藥靶點C797S與原先的T790M成反式排列，給予聯(lián)合口服吉非替尼和奧希替尼2周后，患者臨床癥狀很快得到緩解，突變C797S的亞克隆水平快速下降。Wang等[7]報道了1例奧希替尼耐藥后的患者，基因檢測新的耐藥靶點C797S與原先的T790M成反式排列，給予聯(lián)合口服厄洛替尼和奧希替尼后，患者治療有效，疾病無進展生存期達3個月，后因新的耐藥靶點C797S與原先的T790M轉(zhuǎn)化成順式排列，聯(lián)合治療無效，患者出現(xiàn)疾病進展。Wang等[8]報道了第4代EGFR-TKI藥物EA1045，是首個針對EGFR T790M及C797S突變的變構(gòu)體抑制劑，體外研究證實其與西妥西單抗聯(lián)合應用對L858R/T790M/C797S突變的Ba/F3細胞系及腫瘤移植小鼠有明顯的腫瘤抑制作用。Ercan等[9]研究發(fā)現(xiàn)西妥昔單抗可干擾EGFR二聚化反應，對L858R/T790M/C797S三體突變的體外腫瘤細胞部分有效。Ohashi等[10]報道了2-甲基類磷酰胺可以抑制C797S/T790M/del19三體突變的肺癌細胞，其主要通過下調(diào)突變的肺癌細胞表面EGFR基因表達。Mancini等[11]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，奧希替尼聯(lián)合單克隆抗體三聯(lián)體，如西妥昔單抗、曲妥珠單抗，可以持久克服奧希替尼耐藥。考慮主要機制：一方面單克隆抗體破壞肺癌細胞EGFR、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growthfactor receptor 2,HER-2)和HER-3受體，導致腫瘤細胞衰老；另一方面奧希替尼誘導腫瘤細胞凋亡，且2種機制有互補作用。Zhao等[12]報道了1例口服奧希替尼的肺腺癌患者，患者病情進展后通過血液循環(huán)腫瘤DNA二代測序發(fā)現(xiàn)L858R/T790M/原位-C797S三體突變，給予奧希替尼、貝伐珠單抗(抗血管生成藥物)和布加替尼3種藥物聯(lián)合，患者的病情很快得到控制。

2 肺癌患者EGFR其他基因位點突變

EGFRL718V位點突變，形成L718V-L858R，可導致奧希替尼耐藥，但對第2代EGFR-TKI藥物阿法替尼敏感[13]。Yang等[14]通過對93例奧希替尼耐藥的肺癌患者樣本基因檢測，EGFR基因L718和L792位點突變，可導致奧希替尼耐藥。體外實驗也證實了L792和L718位點突變，特別是L718Q位點突變，明顯增加了奧希替尼的半數(shù)致死濃度。Fassunke等[15]通過研究體外細胞發(fā)現(xiàn)，奧希替尼耐藥機制之一是肺癌腫瘤細胞T790M消失，EGFR G724S出現(xiàn)突變，給予阿法替尼治療有效。Zhang等[16]報道了1例58歲20號外顯子T790M突變不吸煙女性肺腺癌患者，給予口服奧希替尼治療后病情進展，通過血液二代測序發(fā)現(xiàn)罕見的18外顯子G724S突變，考慮奧希替尼耐藥與其有關(guān)。Zheng等[17]發(fā)現(xiàn)新的EGFR位點G796D突變，可導致奧希替尼耐藥。原因可能是G796D突變導致奧希替尼與C797共價結(jié)合的空間位阻。突變的D796殘基的親水側(cè)鏈CH2COOH插入奧希替尼的多脂中心結(jié)構(gòu)，或是將奧希替尼擠出目前的結(jié)合位置，或是將結(jié)合環(huán)扭曲影響鉸鏈結(jié)合，從而影響奧希替尼與激酶區(qū)的緊密結(jié)合，產(chǎn)生耐藥。

3 EGFR旁路活化耐藥

3.1 MET基因擴增和突變、過表達研究[18]發(fā)現(xiàn)肺癌中間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子(Mesenchymal to epithelial transition factor，MET)基因異常有3種異常形式：1)MET 14外顯子跳躍性突變，其多發(fā)生于非小細胞肺癌，以肺肉瘤樣癌(檢出率高達22%)和腺癌(3%～4%)多見；2)MET擴增在肺腺癌中發(fā)生率僅有1%，但在EGFR獲得性耐藥的肺癌患者有15%～20%可以檢測到MET擴增，是TKI耐藥的重要機制；3)MET蛋白過表達在肺腺癌中發(fā)生率高達65%，通常由其他驅(qū)動基因激活后引起，共同促進腫瘤生長。Martinez-Marti等[19]通過活檢基因檢測發(fā)現(xiàn)1例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者口服奧希替尼后出現(xiàn)MET基因擴增，將這種腦轉(zhuǎn)移細胞注射到大鼠體內(nèi)形成腫瘤，卡博替尼和阿法替尼聯(lián)合應用可完全抑制大鼠體內(nèi)的腫瘤生長。Giroux-Leprieur等[20]研究發(fā)現(xiàn)MET基因擴增后引起奧希替尼耐藥，但奧希替尼聯(lián)合克唑替尼可以抑制這種耐藥機制。Ohashi等[10]研究發(fā)現(xiàn)一種高爾基體干擾物質(zhì)2-甲基嗜堿性酰胺，可以下調(diào)腫瘤細胞的MET基因表達，抑制奧希替尼的耐藥。

3.2 ALX基因上調(diào)ALX是一種絡氨酸激酶受體，被證實在人肺癌PC-9細胞系中參與了奧希替尼耐藥，在耐藥的早期階段，聯(lián)合ALX抑制劑和奧希替尼可以阻止ALX基因的擴增和對奧希替尼藥物的耐藥[21]。Namba等[22]研究體外細胞時也發(fā)現(xiàn)AXL基因上調(diào)可能是奧希替尼耐藥機制之一，且奧希替尼聯(lián)合卡博替尼可以克服這種耐藥。

3．3 K-ras基因擴增和突變Nakatani等[23]通過體外細胞研究發(fā)現(xiàn)K-ras基因擴增可導致奧希替尼耐藥。Eberlein等[24]研究體外細胞時發(fā)現(xiàn)N-ras突變可導致奧希替尼耐藥，但奧希替尼聯(lián)合MEK抑制劑司美替尼在體外可阻止或延緩對奧希替尼耐藥產(chǎn)生，在體內(nèi)可導致對奧希替尼耐藥的腫瘤縮小。Ramalingam等[25]對60例口服奧希替尼后出現(xiàn)病情進展的38例患者進行血液循環(huán)腫瘤DNA檢測，結(jié)果檢測出9例突變基因，1例為EGFR和K-ras基因擴增，1例為K-ras基因突變。

3.4 RET融合Piotrowska等[26]通過體外細胞研究發(fā)現(xiàn)CCDC6-RET融合是抵抗奧希替尼的機制之一，并且使用RET融合抑制劑BLU-667或卡博替尼能夠克服這種抵抗。后又通過聯(lián)合使用奧希替尼和RET融合抑制劑BLU-667治療2例出現(xiàn)RET融合導致奧希替尼耐藥的患者，臨床病灶很快得到緩解，并且可以耐受，沒有明顯的不良反應。

3.5 HER-2擴增Planchard等[18]通過熒光原位雜交技術(shù)和比較基因組雜交技術(shù)檢測到1例奧希替尼耐藥的患者出現(xiàn)Her-2基因擴增，同時患者原有的T790M突變消失。

3.6 FGFR3-TACC3融合該類型比較罕見。Ou等[27]通過高通量基因檢測17 319例臨床肺癌患者樣本，這些樣本包括腫瘤組織樣本或血液中循環(huán)的腫瘤DNA樣本，17 319例臨床肺癌患者中有14 170例腺癌患者，只檢測出5例口服EGFR-TKI后出現(xiàn)FGFR3-TACC3融合，其中1例患者口服奧希替尼耐藥后出現(xiàn)FGFR3-TACC3基因融合。

3.7 BRAF V600E基因突變Ho等[28]研究發(fā)現(xiàn)，1例肺癌患者口服奧希替尼后出現(xiàn)惡性胸腔積液進展，將胸腔積液中的轉(zhuǎn)移腫瘤細胞進行收集和培養(yǎng)，再進行多基因檢測，發(fā)現(xiàn)BRAF V600E基因突變，給予聯(lián)合使用奧希替尼和BRAF V600E抑制劑(威羅非尼和達拉非尼)，腫瘤細胞生長受到抑制。

4 病理轉(zhuǎn)化

非小細胞肺癌應用奧希替尼后轉(zhuǎn)化為小細胞肺癌，Hirakawa等[29]報道了1例61歲女性肺腺癌IV期患者，右胸壁轉(zhuǎn)移灶基因檢測EGFR T790M突變，口服奧希替尼后，局部腫瘤獲得部分緩解，但接近氣管的右胸膜局部又出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，病理檢測示小細胞肺癌，停用奧希替尼，給予2周期全身化療(伊立替康+卡鉑方案)，胸膜轉(zhuǎn)移灶獲得部分緩解。Li等[30]報道了1例EGFR的19號外顯子缺失的中晚期肺腺癌女患者，口服厄洛替尼和全身化療后病情進展，給予口服奧希替尼6個月后，出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，穿刺活檢后病理轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖毎伟?/p>

5 其他機制

部分肺腺癌患者口服奧希替尼后出現(xiàn)耐藥的機制不明。Kibirova等[31]報道1例46歲女性晚期患者，右肺腺癌縱隔淋巴結(jié)、腦、肝、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，血液中游離的循環(huán)腫瘤DNA T790M突變，口服奧希替尼后緩解，后出現(xiàn)縱隔腫大淋巴結(jié)增大進展，又行循環(huán)腫瘤DNA檢測未見EGFR等基因突變，耐藥機制不明，給予全身化療4周期(紫杉醇+卡鉑方案)，同時聯(lián)合貝伐珠單抗和阿特珠單抗注射液，獲得了部分緩解。Makimoto等[32]報道1例69歲不吸煙女性肺腺癌患者，右肺癌縱隔、左肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，右肺原發(fā)灶穿刺活檢基因檢測發(fā)現(xiàn)EGFR的19號外顯子缺失和T790M突變，口服奧希替尼疾病得到緩解，2 a后左肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前進展，給予單藥多西他賽全身化療聯(lián)合貝發(fā)珠單抗，病情又得到控制。

總之，奧希替尼耐藥的機制是多方面的，還有許多其他未知的耐藥機制，這需要我們在今后的工作和研究中進一步探索，以便針對不同耐藥機制尋找最佳的治療策略。