趙月娥，吳才標(biāo)，李育新，鄭柏，桂茂崇

（1.海南省中醫(yī)院超聲科，?？?570203；2.海南省第二人民醫(yī)院超聲科，海南 五指山 572299；3.海南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 五指山 572299）

頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是缺血性腦病的重要病理基礎(chǔ)之一［1］，CAS斑塊的穩(wěn)定性與缺血性腦病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［2］。同時，斑塊內(nèi)出血和較大脂核的存在是不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的主要因素［3］。有研究［4］報道血脂代謝與不穩(wěn)定斑塊的形成密切相關(guān)，對頸動脈斑塊的形成有一定的預(yù)測價值。目前，我國關(guān)于不穩(wěn)定斑塊與血脂指標(biāo)相關(guān)性的研究多集中在漢族人群［5］，而其他民族人群不穩(wěn)定斑塊相關(guān)危險因素的研究較少，本研究探討海南省黎族人群頸動脈硬化斑塊與血脂水平的相關(guān)性，旨在為黎族頸動脈粥樣硬化患者有針對性地進行干預(yù)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2016年5月至2018年10月海南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)的有頸動脈斑塊的320例黎族患者，年齡43～78歲，平均64.8歲；男162例，女158例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診無感染性疾病、免疫性疾病、心力衰竭、肝腎疾病、惡性腫瘤。（2）在采血檢查前未進行影響血脂的藥物治療。

以超聲檢查結(jié)果為依據(jù)，將患者分成不穩(wěn)定斑塊組（162例，男性81例，女性81例）、穩(wěn)定斑塊組（158例，男82例，女76例）。記錄患者基本資料（姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量），是否吸煙，是否患有糖尿病、高血壓，是否食用檳榔。本研究經(jīng)海南省第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者經(jīng)充分溝通后均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲：由專業(yè)熟練的超聲醫(yī)師采用超聲診斷儀（東芝ApLio500 和EPⅠQ5型）檢測頸動脈，頻率7～ 12 MHz?；颊哐雠P，充分暴露頸部，檢查頸動脈時頭偏向?qū)?cè)，于頸總動脈距頸動脈分叉1.5 cm處檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。根據(jù)中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）頸動脈 IMT 增厚，IMT≥1.0 mm；（2）斑塊形成，IMT ≥ 1.5 mm，凸出于血管腔內(nèi)或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊 IMT 的50%；（3）斑塊數(shù)量，分為無、有［單發(fā)或多發(fā)（≥ 2個）］。根據(jù)斑塊病理學(xué)、超聲回聲及形態(tài)學(xué)特征，進一步將斑塊分為硬斑、扁平斑、軟斑和潰瘍斑［7］。含較多脂質(zhì)、易出血破裂、表面有潰瘍形成等特征的軟斑及潰瘍斑為不穩(wěn)定斑塊，不易破裂脫落的硬斑和扁平斑為穩(wěn)定斑塊［8］。

1.2.2 血脂指標(biāo)測量：空腹12 h，采集5 mL靜脈血，檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）水平；比濁法測定載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoAl）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB），酶循環(huán)法測定同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料根據(jù)是否正態(tài)分布，分別以及M（P25～P75）表示；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。組間比較，計量資料采用t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。二項logistic回歸分析各血脂指標(biāo)與頸動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生之間的相關(guān)性。logistic 逐步回歸分析篩選不穩(wěn)定斑塊的影響因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

結(jié)果顯示，不穩(wěn)定斑塊組年齡、吸煙比例、TG、LDLC、Hcy均高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05）；穩(wěn)定斑塊組HDLC、ApoA1高于不穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05）。而性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、是否食用檳榔、高血壓、糖尿病、TC、ApoB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 頸動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生與血脂指標(biāo)的相關(guān)性分析

采用二分類logistic回歸分析，發(fā)生不穩(wěn)定斑塊為因變量（1=有，0=無），TC、TG、HDLC、LDLC、ApoA1、ApoB為自變量，進行單因素回歸分析，然后將年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙、食用檳榔作為混雜因素進行校正，校正后得到的結(jié)果顯示，黎族人群不穩(wěn)定斑塊發(fā)生與HDLC、LDLC、ApoA1相關(guān)（P＜0.05）；其中HDLC、ApoA1為保護因素，LDLC為危險因素，見表2。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between the unstable plaque and stable groups

表2 不穩(wěn)定斑塊發(fā)生與血脂指標(biāo)的logistic 回歸分析Tab.2 Association between the lipid parameters and unstable carotid plaques as assessed by logistic regression

2.3 頸動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的影響因素分析

采用logisitic逐步回歸來分析患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示，年齡、HDLC、ApoA1、Hcy是患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

研究［9］顯示，CAS的危險因素與動脈粥樣硬化相似，包括年齡、性別、高血壓、血脂紊亂、高血糖、吸煙等。越來越多的研究［2，10］認為CAS斑塊穩(wěn)定性與腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)；不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生與斑塊成分含有較大脂質(zhì)核心有關(guān)，與血脂代謝具有關(guān)聯(lián)性［3-4］。

已有研究［11］顯示LDLC升高是動脈粥樣硬化發(fā)生的主要危險因素之一。CAS斑塊中的脂質(zhì)主要是膽固醇，膽固醇的主要來源是低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）。LDL易沉積于管壁，通過氧化修飾形成氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）。ox-LDL被巨噬細胞吞噬后，造成泡沫細胞增加、膽固醇堆積，導(dǎo)致斑塊內(nèi)脂質(zhì)增加，聚集的大量脂質(zhì)構(gòu)成了較大脂質(zhì)核心，進而使斑塊不穩(wěn)定，容易破裂［12］。本研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定斑塊組LDLC水平高于穩(wěn)定斑塊組，且與不穩(wěn)定斑塊的形成相關(guān)（P＜0.001），這與以往研究［13］結(jié)果一致。與LDLC不同，血脂異常的另一個重要指標(biāo)HDLC能夠促進膽固醇代謝，促進內(nèi)皮細胞對血脂的降解，HDLC升高對動脈粥樣硬化的發(fā)生有預(yù)防和延緩的作用。ApoA1是與高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）結(jié)合的主要載脂蛋白，可以說ApoA1是HDLC能夠發(fā)揮清除脂質(zhì)作用重要的決定因素，有研究［14］認為ApoA1可代表HDLC作為心腦血管疾病的臨床生物標(biāo)志物。本研究顯示HDLC與ApoA1均與不穩(wěn)定斑塊的形成相關(guān)（均P＜0.001）。

表3 頸動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生影響因素的logistic 回歸分析Tab.3 Analysis of the risk factors of unstable plaques by logistic regression

本研究未發(fā)現(xiàn)TC、TG這兩項血脂指標(biāo)與不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生具有相關(guān)性，可能原因是：（1）TG受飲食和時間因素的影響較大，存在較大個體差異；（2）TC受飲食和遺傳因素的影響較大［15］，本研究為黎族人群，其遺傳因素對血脂水平的影響研究尚不明確；（3）頸動脈斑塊脂質(zhì)中膽固醇成分比例尚不明確，可能是TG比例較低［14］。

Hcy是心血管疾病的獨立危險因素，本研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定斑塊組Hcy水平高于穩(wěn)定斑塊組，同時也發(fā)現(xiàn)Hcy水平是黎族人群發(fā)生不穩(wěn)定斑塊的危險因素。結(jié)合其他指標(biāo)結(jié)果，推測Hcy可能是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，造成LDL氧化，從而導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生［16］。

本研究logistic逐步回歸顯示年齡是CAS不穩(wěn)定斑塊形成的危險因素，這與漢族人群的研究［17］結(jié)果相同，研究［9，18-20］顯示高血壓、糖尿病、吸煙等因素與CAS的發(fā)生和斑塊形成密切相關(guān)，而本研究并未發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病和BMI與不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生相關(guān)，可能與以下原因有關(guān)：（1）黎族人群飲食習(xí)慣、生活條件和就醫(yī)習(xí)慣與漢族人群有差異；（2）樣本量有限，尚待擴大樣本量進一步研究；（3）吸煙指標(biāo)并未收集吸煙年限、吸煙時長、吸煙量等具體資料。本研究考慮海南黎族有嚼食檳榔的習(xí)慣且多伴有吸煙習(xí)慣，將檳榔選擇作為本研究的自變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)檳榔與不穩(wěn)定斑塊發(fā)生并不相關(guān)。因此，在進一步的研究中可對吸煙和檳榔指標(biāo)細分（食用檳榔伴有吸煙、單獨吸煙等具體指標(biāo)等）來研究。

綜上所述，黎族人群頸動脈不穩(wěn)定斑塊的形成與血脂水平密切相關(guān)。HDLC、ApoA1是黎族人群不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的保護因素；而年齡、LDLC、Hcy是黎族人群頸動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的危險因素。本研究結(jié)果對有針對性的預(yù)防和治療黎族人群CAS有一定意義，但哪些指標(biāo)能夠作為黎族人群不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的獨立預(yù)測因素需要進一步研究。