高鋒　程瑞動　劉正

[摘要] 目的 探討水療聯(lián)合局部封閉治療常見周圍神經(jīng)損傷后頑固疼痛的臨床療效和安全性。 方法 選取2017 年12 月～2019 年 8 月收治35例周圍神經(jīng)損傷后頑固疼痛的患者。將其隨機(jī)分為單純局部封閉組和水療聯(lián)合局部封閉組，單純局部封閉組所用藥物為利多卡因注射液、甲鈷胺注射液和復(fù)方倍他米松注射液的混合液（1∶1∶1），水療聯(lián)合局部封閉組在局部封閉治療24 h后患肢在四肢分離電水浴槽進(jìn)行直流脈沖電刺激氣泡水療。周圍神經(jīng)疼痛采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評價。觀察兩組疼痛部位的疼痛改善情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 與治療前相比，治療4周后兩組患者疼痛程度均有明顯改善（P<0.05），與單純局部封閉組比較，水療聯(lián)合局部封閉組疼痛改善明顯（P<0.05）。單純局部封閉組患者接受治療后總有效率為97.1%，水療聯(lián)合局部封閉組總有效率為100.0%，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。1例治療3次后VAS評分為7分，后期進(jìn)行手術(shù)治療，治療期間所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 水療聯(lián)合局部封閉治療可有效緩解常見周圍神經(jīng)損傷后頑固疼痛，療效優(yōu)于單純局部封閉治療，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 水療;局部封閉;周圍神經(jīng)損傷;頑固疼痛

[中圖分類號] R739.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0105-03

Clinical observation on the hydrotherapy and local occlusive therapy in the treatment of intractable pain after common peripheral nerve injury

GAO Feng1 ? CHENG Ruidong2 ? LIU Zheng1

1.Yuyao People's Hospital in Zhejiang Province， Yuyao ?315400， China; 2.Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou ? 310000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of the hydrotherapy and local occlusive therapy in the treatment of intractable pain after common peripheral nerve injury. Methods Thirty-five patients with intractable pain after peripheral nerve injury from December 2017 to August 2019 were admitted. They were randomly divided into the local occlusive group and the hydrotherapy combined with local occlusive group. The drugs used for local occlusion were a mixture of lidocaine injection， mecobalamin injection and compound betamethasone injection（1∶1∶1）. After 24 hours of local occlusive treatment， the affected limb in the hydrotherapy combined with local occlusive group was subjected to direct current pulse electric stimulation bubble hydrotherapy in the limb separated electric water bath. Peripheral nerve pain was evaluated by visual analogue scale（VAS）. The pain improvement in the painful area and the occurrence of adverse reactions between the two groups were observed. Results After 4 weeks of treatment， the pain level of the two groups was significantly improved compared with that before treatment（P<0.05）. The pain in the hydrotherapy combined with local occlusive treatment group was significantly better than that in the local occlusive treatment group（P<0.05）. After treatment， the total effective rate in the simple local closure group was 97.1%， while the total effective rate in the hydrotherapy combined with local occlusive treatment group reached 100.0%， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. One case had a VAS score of 7 after treatments for 3 times， and surgery was performed in the later period. During the treatment， no obvious adverse reactions occurred in all patients. Conclusion Hydrotherapy combined with local occlusive therapy can effectively alleviate intractable pain after common peripheral nerve injury. Its curative effect is better than that of simple local occlusive therapy. It is safe and worthy of clinical application.

[Key words] Hydrotherapy; Local occlusive; Peripheral nerve injury; Intractable pain

周圍神經(jīng)損傷發(fā)生的原因有外傷、腫瘤、燒傷、電傷、病毒感染等[1]，周圍神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)的功能障礙和疼痛，會嚴(yán)重影響患者的工作與生活質(zhì)量。絕大多數(shù)因周圍神經(jīng)損傷而引起的疼痛，在保守對癥處理后，能緩慢自行恢復(fù)。但是，部分周圍神經(jīng)損傷的患者會出現(xiàn)無法緩解的頑固性疼痛[2]，目前對此類疼痛的治療手段比較匱乏，常采用單純封閉治療方法或手術(shù)治療[3]，治療效果不理想。近年來，國外在評估水療對神經(jīng)損傷后疼痛、功能的影響方面研究應(yīng)用較多[4]，我院應(yīng)用水療聯(lián)合局部封閉治療常見周圍神經(jīng)損傷后頑固疼痛，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年 12 月～2019 年 8 月在我院門診治療的患者35例。其中男13例，女22例;年齡18～55歲，中位數(shù)35歲;橈神經(jīng)損傷9例，正中神經(jīng)損傷16例，尺神經(jīng)損傷8例，隱神經(jīng)損傷2例;周圍神經(jīng)疼痛程度用視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評估，VAS評分5～10分，中位數(shù)8分，隨機(jī)分為單純局部封閉組（n=17）和水療聯(lián)合局部封閉組（n=18），所有患者均為周圍神經(jīng)損傷，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 單純局部封閉組 ?采用利多卡因注射液（湖北天藥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字： H20133219，規(guī)格：0.1 g∶5 mL）、甲鈷胺注射液（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20174018，規(guī)格：0.5 mg∶1 mL）和復(fù)方倍他米松注射液（瑞士 MSD Merck Sharp & Dohme AG，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140160，規(guī)格：1 mL∶5 mg）治療。具體治療方法如下：在Tinel征最明顯處或壓痛點處作標(biāo)記，常規(guī)消毒，以5 mL注射器抽取0.5 mL利多卡因注射液、0.5 mL甲鈷胺注射液和0.5 mL復(fù)方倍他米松注射液。經(jīng)標(biāo)記點垂直進(jìn)針，緩緩向深層推進(jìn)，至患者有麻痛感，回抽無血，注入1.5 mL利多卡因注射液、甲鈷胺注射液和復(fù)方倍他米松注射液的混合液。注射完成后退出針頭，以無菌紗布包扎。

1.2.2 水療聯(lián)合局部封閉組 ?水療聯(lián)合局部封閉組在局部封閉治療24 h后患肢在四肢分離電水浴槽進(jìn)行直流脈沖電刺激氣泡水療，類型選擇方波域刺激，電流260 mA，電壓22 V，每天2次，每次30 min，持續(xù)4周。4周后若效果欠佳，再次行封閉治療及持續(xù)水療治療。

1.3 評價指標(biāo)

（1）評價時間：由固定臨床醫(yī)師對患者治療前和治療4周后進(jìn)行疼痛程度評定;（2）疼痛程度：采用 VAS 評定患側(cè)疼痛的疼痛程度，以 0～10 范圍的數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：臨床癥狀和體征基本消失;②有效：臨床癥狀和體征部分改善;③無效：臨床癥狀和體征無改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

與治療前相比，治療4周后兩組患者疼痛程度均有明顯改善（P<0.05），與單純局部封閉組比較，水療聯(lián)合局部封閉組疼痛改善明顯（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

單純局部封閉組17例患者，其中顯效10例，有效6例，僅有1例治療3次后VAS評分升為7分，治療無效后行手術(shù)治療;水療聯(lián)合局部封閉組18例患者，顯效13例，有效5例，無效0例。單純局部封閉組患者接受治療后總有效率達(dá)97.1%，水療聯(lián)合局部封閉組總有效率為100.0%，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，見表2。

3 討論

周圍神經(jīng)損傷常發(fā)生于外傷、腫瘤、燒傷、電傷、病毒感染等，而周圍神經(jīng)損傷后，除發(fā)生患肢功能活動障礙外，往往合并神經(jīng)病理性疼痛，其顯著特點是損傷愈合數(shù)周至數(shù)年內(nèi)即使患肢功能得到部分或大部分恢復(fù)[5]，但患肢仍存在疼痛。這種周圍神經(jīng)損傷后頑固性的神經(jīng)疼痛常無法自行緩解，嚴(yán)重影響患者的生活與工作，使患者苦不堪言，甚至因疼痛失去勞動能力[6]。目前如何治療周圍神經(jīng)損傷后引起的頑固性神經(jīng)疼痛，臨床上并無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)治療方法以非手術(shù)的綜合治療為主，包括封閉治療、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療（如鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子、彌可保等[7]）、針灸治療[8]、高壓氧治療[9]等，對周圍神經(jīng)損傷后頑固性神經(jīng)疼痛的改善并不能達(dá)到令人滿意的效果。手術(shù)治療的方式主要為周圍神經(jīng)減壓術(shù)[10]。然而手術(shù)治療在臨床上仍存在不同的觀點，如損傷神經(jīng)本身是否需要松解，神經(jīng)松解的范圍是神經(jīng)外膜還是神經(jīng)束膜，如何減輕手術(shù)后神經(jīng)缺血再灌注損傷及神經(jīng)粘連[11]以及術(shù)后神經(jīng)粘連引起的再次疼痛[12]等問題。

水療聯(lián)合局部封閉治療周圍神經(jīng)損傷后頑固性疼痛的作用來源于水療和封閉治療兩個方面，水療是一種利用溫水進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的治療技術(shù)[13]，在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)是一種成熟的治療技術(shù)[14]，在減輕神經(jīng)疼痛上具有優(yōu)勢[15]。水療的作用有3點：①水療可以充分發(fā)揮熱傳導(dǎo)作用和機(jī)械力學(xué)效應(yīng)[16]，促進(jìn)局部軟組織的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，短期內(nèi)在緩解神經(jīng)疼痛和改善患者的健康狀況方面具有積極作用[17]，水療對局部組織微循環(huán)的促進(jìn)還能與封閉治療協(xié)同作用，增強(qiáng)局部封閉藥物鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)神經(jīng)的作用，達(dá)到治療周圍神經(jīng)損傷后頑固性疼痛的效果。②水療中的金屬電極片帶有直流電治療設(shè)計，當(dāng)電流由電極片的一端到達(dá)另一端時，會對水中人體局部組織產(chǎn)生電極化，這種局部組織極化可以認(rèn)為是人體局部組織細(xì)胞內(nèi)外的動態(tài)代謝因組織極化后產(chǎn)生退化而引起的暫時性失調(diào)。人體通過神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)對這種暫時失調(diào)進(jìn)行自我防護(hù)，刺激神經(jīng)系統(tǒng)對細(xì)胞內(nèi)外的動態(tài)代謝進(jìn)行重新調(diào)節(jié)而達(dá)到治療疼痛的目的，直流電還能對末梢感受器產(chǎn)生刺激而引起軸突節(jié)段反射作用[18]來直接緩解疼痛。③水中直流電亦可利用水的流動可塑性、水溫等特性對受損較深的神經(jīng)組織進(jìn)行全方位的治療，從而加快疼痛組織微循環(huán)的建立，促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，進(jìn)一步緩解疼痛[19]。封閉的作用有3個方面：①其中的局麻藥物能夠直接到達(dá)病變炎癥區(qū)域，從而促進(jìn)局部血液、淋巴循環(huán)，改善神經(jīng)根的缺氧、瘀血狀態(tài)，阻斷炎癥介質(zhì)的刺激，減輕局部神經(jīng)水腫[20]和無菌性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而起到疼痛的輔助治療作用[21]，阻斷痛覺的惡性循環(huán);②其中的糖皮質(zhì)激素能延長局麻藥的阻滯時間，減輕局部的無菌性炎癥，軟化瘢痕組織，減輕瘢痕組織對周圍神經(jīng)的壓迫，并降低局部組織毛細(xì)血管壁的通透性，改善疼痛組織局部微循環(huán)[22];加快疼痛組織疼痛介質(zhì)代謝而緩解神經(jīng)疼痛;③其中甲鈷胺注射液是維生素B12在人體內(nèi)的活性成分之一，其作為一種內(nèi)源性輔酶B12參與包括一碳單位循環(huán)在內(nèi)的機(jī)體多種代謝反應(yīng)[23]，可以促進(jìn)葉酸的利用、核酸的代謝和蛋白質(zhì)的合成[24]，其外周鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制是抑制神經(jīng)退變，促進(jìn)神經(jīng)突觸的再生，通過維持有鞘神經(jīng)纖維正常結(jié)構(gòu)的功能來實現(xiàn)[25]。上述藥物聯(lián)合作用于疼痛部位，協(xié)同作用，緩解周圍神經(jīng)損傷后頑固性疼痛的效果令人滿意。

綜上所述，水療聯(lián)合局部封閉治療可有效緩解常見周圍神經(jīng)損傷后頑固疼痛，且患者安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田德虎. 周圍神經(jīng)損傷與康復(fù)[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（2）： 99.

[2] 沈永鋒，俞文華，杜權(quán)，等. 神經(jīng)性疼痛的診斷和評估[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（18）：164-168.

[3] 傅晨，楊成勇，陳群，等. 周圍神經(jīng)損傷的外科處理[J]. 亞洲外科手術(shù)病例研究，2014，3（3）：11-16.

[4] Dias JM，Cisneros L，Dias R，et al. Hydrotherapy improves pain and function in older women with knee osteoarthritis： A randomized controlled trial[J]. Braz J Phys Ther，2017，21（6）：449-456.

[5] 顧玉東. 提高周圍神經(jīng)損傷的診治水平[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（1）：1-4.

[6] 劉先國. 外周神經(jīng)損傷引起病理性疼痛的機(jī)制[J]. 中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2009，30（6）：641-644，651.

[7] 李宣，屈澤，吳秀英，等. 周圍神經(jīng)損傷后疼痛和感覺異常的臨床治療[J]. 中國臨床康復(fù)，2005，9（41）：39，42.

[8] Hall J，Bisson D，O'Hare P. The physiology of immersion[J].Physiotherapy，1990，76（9）：517-521.

[9] 高鵬，周中，黃海濤. 中醫(yī)治療周圍神經(jīng)損傷的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（1）：111-114.

[10] 神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.周圍神經(jīng)病理性疼痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（5）：321-328.

[11] 田振峰，李潔冰，張帥，等. 加速康復(fù)理念用于腕管綜合征正中神經(jīng)卡壓慢性損傷中的效果及對神經(jīng)肌電圖和日常生活能力的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，29（10）：1031-1034，1039.

[12] Crosio A，Valdatta L，Cherubino M，et al. A simple and reliable method to perform biomechanical evaluation of postoperative nerve adhesions[J]. Journal of Neuroscience Methods，2014，233：73-77.

[13] 張艷平，楊崇選，朱麗英，等. 高壓氧治療周圍神經(jīng)損傷的療效觀察[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，（11）：18-20.

[14] Wilcock IM，Cronin JB，Hing WA.Water immersion：Does it enhance recovery from exercise[J]. Int J Sports Physiol Perform，2006，1（3）：195-206.

[15] Cuesta-Vargas AI，García-Romero JC，Arroyo-Morales M，et al. Exercise，manual therapy，and education with or without high-intensity deep-water running for nonspecific chronic low back pain：A pragmatic randomized controlled trial[J]. Am J Phys Med Rehabil，2011，90（7）：526-534，535-538.

[16] 孫增春，何成奇. 水療在運(yùn)動系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（10）：1638-1640.

[17] Al-Qubaeissy KY，F(xiàn)atoye FA，Goodwin PC，et al.The effectiveness of hydrotherapy in the management of rheumatoid arthritis：A systematic reviw[J]. Musculoske letal Care，2013，11（1）：3-18.

[18] 馬玉英， 趙永芬. 音頻電藥物透入與中藥直流電導(dǎo)入治療腰腿痛療效觀察[J]. 現(xiàn)代康復(fù)，2001，（16）： 115.

[19] 李玉龍. 低頻調(diào)制中頻電水浴方法對踝部骨折后遺癥狀的46例療效觀察[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，（25）：122-123.

[20] Owen R，Mcanany SJ，Zebala LP. PROMIS physical function and pain correlation with ODI and VAS in the surgical lumbar disc herniation patient porpulation[J]. Spine Journal，2017，17（10）：S268-S269.

[21] 高鋒，孟明梁. 針刺聯(lián)合局部封閉治療手指殘端修整術(shù)后非神經(jīng)瘤性殘端痛[J]. 中醫(yī)正骨，2016，28（8）：61-62.

[22] 王寶劍，高景華，高春雨，等. 針刀筋膜松解術(shù)聯(lián)合局部封閉治療腰3橫突綜合征臨床研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，44（3）：283-285，296.

[23] 黃承夸，蘇國生，韋文，等.甲鈷胺聯(lián)合神經(jīng)生長因子治療周圍神經(jīng)損傷的技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（21）：87-89.

[24] Bin-Bin L. Effect of α-lipoic acid and mecobalamin on the treatment of type 2 diabetic peripheral neuropathy and its effect on nerve conduction velocity in patients[J]. Systems Medicine，2019，4（6）：72-74.

[25] 胡伊樂，楊為民，涂心明. 維生素B12對疼痛的抑制作用[J]. 河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，（3）：175-176.

（收稿日期：2020-05-18）