鄧振波　郭錦全　莫綺珊　陳美玲

[摘要] 目的 探討“醫(yī)隨”遠(yuǎn)程隨訪模式在減少乳腺良性腫瘤日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用。 方法 選取2019年1月～2020年1月在我院治療的日間手術(shù)患者798例為研究對象，分為對照組（399例）和觀察組（399例）。對照組進(jìn)行常規(guī)出院宣教;觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用“醫(yī)隨”遠(yuǎn)程隨訪模式平臺(tái)實(shí)施醫(yī)護(hù)聯(lián)合遠(yuǎn)程隨訪。兩組均隨訪至術(shù)后1周，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、疾病康復(fù)知識(shí)知曉率、復(fù)診依從率及解除胸壁加壓包按時(shí)率。 結(jié)果 兩組術(shù)后并發(fā)癥（尿頻、尿急、尿痛、麻木、肌肉僵硬、抽搐、焦慮、血腫）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)口乙級(jí)紅腫、出血、中度疼痛、惡心、胸悶、皮膚騷癢、水泡）發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組疾病康復(fù)知識(shí)知曉率、復(fù)診依從率及解除胸壁加壓包按時(shí)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 “醫(yī)隨”遠(yuǎn)程隨訪模式能有效減少乳腺良性腫瘤日間手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 乳腺良性腫瘤;醫(yī)隨;遠(yuǎn)程隨訪;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）30-0101-04

Application of the remote follow-up model of "drcloudme" in reducing the complications of benign breast tumor after day surgery

DENG Zhenbo1 ? GUO Jinquan2 ? MO Qishan2 ? CHEN Meiling2

1.Outpatient Department of Internal Medicine， Guangzhou City Panyu Central Hospital， Guangzhou ? 511400， China; 2.Department of Breast and Thyroid Surgery， Guangzhou City Panyu Central Hospital， Guangzhou ? 511400， China

[Abstract] Objective To explore the application of the remote follow-up model of “drcloudme” in reducing the complications of benign breast tumor after day surgery. Methods From January 2019 to January 2020， a total of 798 patients undergoing day surgery treated in our hospital were selected as the subjects of research and divided into the control group（n=399） and the observation group（n=399）. The control group received conventional discharge instruction and education. On the basis of the control group， the observation group received combined treatment and nursing remote follow-up on the platform of “drcloudme”. Both group were follow-up until one week after operation. The incidence of postoperative complications， the awareness rate of rehabilitation knowledge， the compliance with follow-up visits and the timely rate of releasing chest wall compression bandage were compared between the two groups. Results The incidence of postoperative complications（micturition， urgency of micturition， urodynia， numbness， muscle stiffness， convulsion， anxiety and hematoma） difference in the two groups were without statistical significance（P>0.05）. The incidence of postoperative complications（the grade B redness and swelling of the incision， bleeding， moderate pain， nausea， chest distress， itchy skin and bleb） in the observation group were lower than those in the control group， with statistical significance（P<0.05）. The awareness rate of rehabilitation knowledge， the compliance with follow-up visits and the timely rate of releasing chest wall compression bandage of the observation group were all higher than those of the control group， with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The remote follow-up model of "drcloudme" can effectively reduce the occurrence of complications of benign breast tumor after day surgery， improve the patients' quality of life， which is worthy of application.

[Key words] Benign breast tumor; Drcloudme; Remote follow-up; Complication

乳腺纖維瘤是常見的乳腺良性腫瘤，主要表現(xiàn)為周期性乳房腫脹、疼痛及不適感，臨床主要采用外科手術(shù)切除，具有效果穩(wěn)定、療效確切的優(yōu)勢[1-2]。日間手術(shù)（Day surgery）是指擇期手術(shù)患者在完成術(shù)前檢查和預(yù)約的基礎(chǔ)上，在一個(gè)工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)，并在24 h內(nèi)出院的手術(shù)模式，也是一種低成本、高品質(zhì)、高效率的醫(yī)療服務(wù)模式。由于日間手術(shù)術(shù)后觀察時(shí)間較短，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如患者術(shù)后并發(fā)癥處理延誤，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而影響患者康復(fù)效果等[3-5]。隨著醫(yī)療護(hù)理的發(fā)展，多學(xué)科合作成為快速康復(fù)與疑難疾病診治的新手段，多應(yīng)用于住院患者或慢性病患者，較少用于日間手術(shù)及其術(shù)后的隨訪干預(yù)。多學(xué)科合作模式下的乳腺疾病診療有利于規(guī)范和優(yōu)化治療策略[6]。遠(yuǎn)程隨訪是延續(xù)性服務(wù)中最常見的模式，常以護(hù)理為主，以?？茷閱挝贿M(jìn)行。2019年1月我院組建由乳腺?？漆t(yī)生、乳腺?？谱o(hù)士、門診普通內(nèi)科醫(yī)生組成的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，對399例局麻下行乳腺良性腫物微創(chuàng)手術(shù)的患者應(yīng)用“醫(yī)隨”遠(yuǎn)程隨訪模式平臺(tái)進(jìn)行隨訪干預(yù)，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的不適癥狀，前瞻性評估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提前予以干預(yù)，提高患者疾病康復(fù)知識(shí)知曉率、復(fù)診依從率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月在我院治療的乳腺微創(chuàng)日間手術(shù)患者798例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超診斷為病灶<4 cm的乳腺纖維瘤，符合微創(chuàng)手術(shù)指征;②術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證;③簽署知情同意書，愿意配合治療;④臨床資料完整，為本地常住居民，愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙，不能配合研究者;②合并高血壓、糖尿病或心肝腎功能不全者;③妊娠期或哺乳期者;④乳腺惡性腫瘤者。將患者隨機(jī)分為對照組（n=399）及觀察組（n=399），觀察組年齡15～69歲，平均41.3歲;單側(cè)腫物個(gè)數(shù)1～4個(gè)，腫瘤大小0.8～3.9 cm;對照組年齡15～73歲，平均37.4歲;單側(cè)腫物個(gè)數(shù)1～4個(gè)，腫瘤大小0.6～3.9 cm。兩組患者年齡、腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組術(shù)后由醫(yī)生告知注意事項(xiàng)、開具出院藥（止痛與護(hù)胃藥），護(hù)士給予常規(guī)出院宣教、發(fā)放健康教育單、留住院部電話。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上，在患者離院6 h、術(shù)后1 d、拆壓力繃帶當(dāng)天21：00、術(shù)后7 d分別應(yīng)用“醫(yī)隨”遠(yuǎn)程隨訪模式平臺(tái)進(jìn)行隨訪。

1.2.1 成立醫(yī)護(hù)隨訪團(tuán)隊(duì) ?由具備主治醫(yī)師及以上職稱的乳腺?？浦鞴茚t(yī)生、門診普通內(nèi)科醫(yī)生、具備省或市屬專科護(hù)士證書的?？谱o(hù)士組成隨訪團(tuán)隊(duì)，設(shè)立隨訪組秘書，由具備本科及以上學(xué)歷、獲取護(hù)師資格至少3年、?？乒ぷ髦辽?年的護(hù)士負(fù)責(zé)定時(shí)推送癥狀調(diào)查表及收集數(shù)據(jù)。

1.2.2 隨訪方法 ?①由專科護(hù)士創(chuàng)建“醫(yī)隨”隨訪群，主管醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、專科護(hù)士通過網(wǎng)絡(luò)申請進(jìn)入該群。②由隨訪組秘書組建醫(yī)護(hù)工作微信群，用于醫(yī)護(hù)人員交流、討論隨訪問題和數(shù)據(jù)公布，制定多個(gè)患者掃碼標(biāo)識(shí)牌，印制掃碼宣傳頁。③患者手術(shù)前由主管護(hù)士向患者講解應(yīng)用“醫(yī)隨”進(jìn)行術(shù)后醫(yī)護(hù)患交流的目的及必要性，由實(shí)習(xí)護(hù)生協(xié)助完成APP的下載及注冊登錄。④隨訪組秘書在患者出院當(dāng)天21：00、術(shù)后第1天10：00、拆壓力繃帶當(dāng)天21：00、術(shù)后第7天11：00推送“乳腺良性腫瘤日間手術(shù)患者術(shù)后癥狀”[5]二維碼，并提醒患者進(jìn)行填寫，然后導(dǎo)出數(shù)據(jù)，將有陽性體征者的數(shù)據(jù)發(fā)送至醫(yī)護(hù)微信群。⑤?？谱o(hù)士根據(jù)發(fā)出的調(diào)查表，在“醫(yī)隨”中與患者溝通，進(jìn)一步評估后給予指引。手術(shù)相關(guān)的?？茊栴}由?？谱o(hù)士通知乳腺專科醫(yī)生前往“醫(yī)隨”向患者解答，如有必要，由?？漆t(yī)生通知患者回院復(fù)診。術(shù)后并發(fā)與內(nèi)科相關(guān)的癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、麻木、肌肉僵硬、抽搐、焦慮等，由專科護(hù)士通知內(nèi)科醫(yī)生前往“醫(yī)隨”向患者解答，如有必要，由內(nèi)科醫(yī)生通知患者回院復(fù)診。⑥患者如有不適癥狀或疑問，可隨時(shí)在“醫(yī)隨”中進(jìn)行咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)占總例數(shù)的百分比，術(shù)后并發(fā)癥包括：①術(shù)口乙級(jí)紅腫：切口能見炎癥反應(yīng)，但無膿腫[7];②出血：胸壁加壓包扎繃帶可見血液外滲，或解除胸壁加壓包扎后可見活動(dòng)性出血;③血腫：因積血導(dǎo)致的手術(shù)切口周圍明顯腫脹;④中度疼痛：數(shù)字評分法（NRS）評為4～6分，對睡眠有一定影響[8];⑤患者主訴惡心、胸悶、皮膚瘙癢;⑥水泡：胸壁加壓包扎區(qū)域及邊緣出現(xiàn)水泡。疾病康復(fù)知識(shí)知曉率：以自擬“乳腺良性腫瘤日間手術(shù)”疾病康復(fù)知識(shí)14個(gè)條目為標(biāo)準(zhǔn)，記錄隨訪中患者能遵循的條目數(shù)占14條的百分比。解除胸壁加壓包扎按時(shí)率：患者遵照醫(yī)護(hù)人員指引，胸壁加壓包扎48～72 h回院拆除的例數(shù)占總例數(shù)的百分比。復(fù)診依從率：患者遵照醫(yī)護(hù)人員指引，出院1周后回院復(fù)診的例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組并發(fā)癥前3位為皮膚瘙癢、中度疼痛、惡心，后3位為術(shù)口乙級(jí)紅腫、出血、血腫;觀察組并發(fā)癥前3位為皮膚瘙癢、惡心、水泡，后3位為術(shù)口乙級(jí)紅腫、出血、胸悶。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥除血腫外發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組疾病康復(fù)知識(shí)知曉率、復(fù)診依從率及解除胸壁加壓包按時(shí)率比較

觀察組疾病康復(fù)知識(shí)知曉率、復(fù)診依從率及解除胸壁加壓包按時(shí)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

患者在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)影響手術(shù)效果和患者的預(yù)后康復(fù)。隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)口紅腫、出血、血腫有著密切關(guān)系，出血患者均伴有血腫，通過重新加壓包扎后出血緩解，術(shù)后3～5 d均有不同程度術(shù)口紅腫，通過外科換藥后癥狀緩解。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥與患者疾病康復(fù)知識(shí)知曉率存在密切聯(lián)系，盡管出院時(shí)護(hù)士告知患者注意事項(xiàng)并發(fā)放術(shù)后疾病康復(fù)知識(shí)宣教單，但患者回家后由于家庭習(xí)慣和個(gè)人喜好，均有參與家務(wù)活動(dòng)，對照組中3例與觀察組的1例的出血與參加家務(wù)活動(dòng)有關(guān)。

術(shù)后感染與季節(jié)有關(guān)聯(lián)，觀察組3例與對照組8例術(shù)后感染均發(fā)生于夏季，與胸壁加壓包扎后局部出汗、患者因瘙癢難忍自行搔抓、胸壁繃帶脫落、自行整理時(shí)暴露傷口等因素有關(guān)。皮膚瘙癢、水泡相關(guān)的并發(fā)癥均與胸壁加壓繃帶有關(guān)，夏季較為明顯，日間手術(shù)患者根據(jù)病情48～72 h后松解加壓繃帶，期間對照組患者出現(xiàn)不適癥狀時(shí)均有搔抓，影響睡眠;觀察組患者通過“醫(yī)隨”以圖片或文字形式告知醫(yī)護(hù)人員，?？谱o(hù)士根據(jù)患者描述了解具體情況，指引患者采用出院發(fā)放的無菌紗塊對瘙癢部位進(jìn)行墊阻，或采用無菌手套內(nèi)裝冰塊局部點(diǎn)觸法處理瘙癢皮膚，并指引患者查看出院宣教單的預(yù)防瘙癢與水泡條目進(jìn)行自我護(hù)理，減輕或緩解癥狀。

疼痛、惡心、胸悶相關(guān)的并發(fā)癥均與胸壁加壓力的大小、患者痛閾有關(guān)，在麻醉后6 h出現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)較為明顯。部分患者認(rèn)為止痛藥對胃部有刺激而自行停服止痛藥，故疼痛加劇，加重胸悶、惡心等不適;部分患者既往有胃炎病史，口服止痛藥后出現(xiàn)惡心、胸悶伴頭暈不適。對照組患者復(fù)診時(shí)醫(yī)護(hù)人員才知曉，其時(shí)患者癥狀已基本緩解;觀察組患者通過“醫(yī)隨”告知醫(yī)護(hù)人員，專科護(hù)士根據(jù)患者情況指引其口服或停用止痛藥，所有患者癥狀均有所緩解，無1例需要回院處理。因此術(shù)后進(jìn)行必要的護(hù)理干預(yù)和健康教育，可以提高患者的術(shù)后依從性和對手術(shù)的耐受性[9]。

患者術(shù)后24～72 h最容易出現(xiàn)并發(fā)癥，盡管患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行出院宣教，但患者因手術(shù)帶來的不適與緊張情緒、術(shù)后忙于辦理出院、并對未出現(xiàn)的情況一無所知，常忽略出院指導(dǎo)的要點(diǎn)。當(dāng)患者離院后出現(xiàn)不適癥狀，自我護(hù)理能力不足時(shí)，通過遠(yuǎn)程隨訪，能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，通過醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)評估，給予患者指引，提高患者自我護(hù)理能力，及時(shí)解決問題，加深患者對康復(fù)知識(shí)的理解，提高對回院復(fù)診的重視度。

日間手術(shù)具有“短、頻、快”特點(diǎn)，乳腺良性腫瘤日間手術(shù)的開展，是促進(jìn)醫(yī)療資源高效分配和利用的有效途徑，但增加了患者對手術(shù)的焦慮和對術(shù)后自我護(hù)理能力不足的憂慮，絕大多數(shù)患者希望出院后能夠繼續(xù)接受醫(yī)護(hù)照護(hù)[10-12]。日間手術(shù)術(shù)后出血與感染是并發(fā)癥中的重點(diǎn)內(nèi)容，如何有效減少日間手術(shù)的并發(fā)癥，是開展日間手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和再入院發(fā)生率是評價(jià)圍手術(shù)期的重要指標(biāo)[13]。日間手術(shù)隨訪工作涉及多環(huán)節(jié)，由于護(hù)士的業(yè)務(wù)能力參差不齊，可能導(dǎo)致隨訪過程中指導(dǎo)不正確、評估不到位、未能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。?？谱o(hù)士通過?？普n程培訓(xùn)，對專業(yè)知識(shí)有深入了解，業(yè)務(wù)技術(shù)扎實(shí)者在科室擔(dān)任科室業(yè)務(wù)骨干，參與醫(yī)生查房，有良好的溝通能力，能及時(shí)評估處理患者出現(xiàn)的不適癥狀。

乳腺良性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病年齡趨于低齡化，日間手術(shù)模式下行乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)具有損傷小、效率高、安全性強(qiáng)等優(yōu)勢[14-16]。乳腺良性腫瘤日間手術(shù)縮短住院時(shí)間、降低費(fèi)用、緩解了患者看病難、看病貴等問題[17-18]。醫(yī)護(hù)合作促進(jìn)專科融合，給予患者精準(zhǔn)的就醫(yī)指導(dǎo)，及時(shí)解決患者不適，提高患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高醫(yī)療安全?！搬t(yī)隨”遠(yuǎn)程隨訪模式平臺(tái)既有微信的相關(guān)信息溝通功能，又可以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員與患者的個(gè)人隱私，適合應(yīng)用于患者出院后隨訪，并能切實(shí)促進(jìn)學(xué)科的合作與發(fā)展，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-05-28）