徐濤　王永波　萬(wàn)文超　潘志華

[摘要] 目的 探討不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響。 方法 選取我院在2013年1月～2020年1月收治的60例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為早期組（n=30）與晚期組（n=30），分別予以早期、晚期顱骨修補(bǔ)術(shù);比較兩組患者的治療效果、神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 （1）早期組優(yōu)良率為86.67%，明顯高于晚期組的60.00%（P<0.05）。（2）早期組與晚期組術(shù)前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后NIHSS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且早期組明顯低于晚期組（P<0.05）。（3）早期組與晚期組術(shù)前Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后Barthel指數(shù)均明顯高于術(shù)前，且早期組明顯高于晚期組（P<0.05）。（4）早期組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于晚期組的23.33%（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)顱腦損傷患者早期予以顱骨修補(bǔ)術(shù)治療可獲得更好的治療效果，能夠明顯改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 不同時(shí)期;顱骨修補(bǔ)術(shù);顱腦損傷;神經(jīng)功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）30-0061-04

Study on influence of cranial repair at different stages on postoperative nerve function in patients with craniocerebral injury

XU Tao ? WANG Yongbo ? WAN Wenchao ? PAN Zhihua

First Hospital of Nanchang City， Nanchang ? 330008，China

[Abstract] Objective To explore the influence of cranial repair at different stages on postoperative nerve function of patients with craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with craniocerebral injury who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2020 were selected as the research objects and randomly divided into the early group（n=30） and the late group（n=30） for early and late cranial repair respectively. The therapeutic effects， neurological functions，abilities of daily living and complications were observed and compared between the two groups. Results （1）The good rate in the early group was 86.67%， which was significantly higher than 60.00% in the late group（P<0.05）. （2）No significant difference in the preoperative NIHSS score was observed between the early group and the late group（P>0.05）. Postoperative NIHSS scores of the two groups were significantly lower than those before surgery， and the score in the early group was significantly lower than that in the late group（P<0.05）.（3） No significant difference in the Barthel index before surgery was observed between the early group and the late group（P>0.05）. The Barthel indexes after surgery were significantly higher in both groups than those before surgery， and the Barthel index in the early group was significantly higher than that in the late group（P<0.05）. （4）The total complication rate of the early group was 10.00%， which was significantly lower than 23.33% of the late group（P<0.05）. Conclusion Cranial repair in the early stage of craniocerebral injury patients can achieve better therapeutic effect， significantly improve the neurological function and abilities of daily living of patients， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Different stages; Cranial repair; Craniocerebral injury; Nerve function

顱腦損傷為常見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病急、病情重，并發(fā)癥發(fā)生率高，且具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)[1]。腦損傷在臨床創(chuàng)傷性損傷中屬于較為常見(jiàn)的類(lèi)型之一，通常是由于外界暴力所導(dǎo)致，其臨床表現(xiàn)包括頭痛、頭暈及意識(shí)障礙等。隨著建筑、交通業(yè)的不斷發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率也越來(lái)越高。顱腦損傷的主要治療方法為手術(shù)治療，采取手術(shù)治療時(shí)往往需要將顱骨切除，出現(xiàn)顱骨缺損，會(huì)對(duì)患者神經(jīng)功能產(chǎn)生影響。顱骨缺損還對(duì)患者的心理、生理均造成一定影響，造成腦皮質(zhì)血液灌注異常，神經(jīng)功能恢復(fù)受阻，因此進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)十分重要與必要。顱腦損傷后需要在合適時(shí)間對(duì)顱骨進(jìn)行修補(bǔ)，促進(jìn)患者恢復(fù)。而有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷術(shù)后顱骨修復(fù)時(shí)間會(huì)對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響[2]，患者的臨床預(yù)后與顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)密切相關(guān)。目前，臨床學(xué)者對(duì)早期和晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)的選擇爭(zhēng)議較大，且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。為進(jìn)一步探討顱腦損傷術(shù)后顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)，本研究分別在顱腦損傷術(shù)后早期、晚期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，為臨床上顱腦損傷術(shù)后顱骨修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月～2020年1月收治的60例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為早期組（n=30）與晚期組（n=30）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均存在一定顱骨缺損，且缺損直徑超過(guò)3 cm;（2）顱骨修補(bǔ)術(shù)前均存在一定的神經(jīng)功能障礙[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性顱腦損傷者;（2）既往有神經(jīng)功能障礙者;（3）存在顱內(nèi)感染者;（4）發(fā)生腦萎縮者;（5）存在重要臟器嚴(yán)重功能障礙者;（6）凝血功能障礙者;（7）合并有精神疾病者[4]。

1.3 方法

早期組與晚期組分別在減壓術(shù)后2、4個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療;兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)操作，且操作方法基本一致。術(shù)前完善相關(guān)檢查，予以抗生素預(yù)防感染;術(shù)前備好金屬鈦網(wǎng)材料，常規(guī)消毒鋪巾后，在原手術(shù)切口處緊貼硬腦膜對(duì)肌皮瓣進(jìn)行游離，暴露出骨窗邊緣;將修補(bǔ)材料放入硬腦膜間隙與頭皮之間，于正常顱骨處固定，固定后對(duì)切口逐層縫合。術(shù)中確保無(wú)腦組織膨出，如果有腦組織膨出則是由腦室-腹腔分流術(shù)進(jìn)行減壓，再進(jìn)行修補(bǔ);在對(duì)肌皮瓣進(jìn)行游離時(shí)避免對(duì)硬膜造成損傷。術(shù)后密切觀察患者各情況，預(yù)防并及時(shí)處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果：術(shù)后2個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)價(jià)治療效果，分為恢復(fù)良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存狀態(tài)（2分）、死亡（1分）[5];優(yōu)良率=（恢復(fù)良好+輕度殘疾）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月采用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能，對(duì)患者意識(shí)水平、凝視、面癱、上下肢活動(dòng)、語(yǔ)言、感覺(jué)、視野、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、忽視、構(gòu)音障礙等評(píng)估，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能越差[6]。（3）采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，包括吃飯、穿衣等日常生活項(xiàng)目，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[7]。（4）觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

早期組與晚期組均無(wú)死亡患者，早期組優(yōu)良率為86.67%，明顯高于晚期組的60.00%（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較

早期組與晚期組術(shù)前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后NIHSS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且早期組明顯低于晚期組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組手術(shù)前后Barthel指數(shù)比較

早期組與晚期組術(shù)前Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后Barthel指數(shù)均明顯高于術(shù)前，且早期組明顯高于晚期組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

早期組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于晚期組的23.33%（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

伴隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，目前我國(guó)的顱腦損傷發(fā)生率越來(lái)越高，且容易發(fā)生腦積水、腦膿腫、顱骨骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)人們的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[8]。大多數(shù)的顱腦損傷均會(huì)采取去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，但是術(shù)后會(huì)出現(xiàn)局部的顱骨缺損，可能會(huì)影響到大腦局部的血液循環(huán)，且在顱骨缺損區(qū)域，大氣壓力可能會(huì)壓迫腦組織，從而出現(xiàn)頭暈、頭痛、癲癇等各種神經(jīng)功能缺損并發(fā)癥[9]。通過(guò)顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定，保護(hù)腦組織，緩解患者的臨床癥狀，有利于改善患者的神經(jīng)功能。同時(shí)還能降低顱內(nèi)壓力，明顯改善患者去大骨瓣減壓術(shù)后的生命質(zhì)量。

顱骨修補(bǔ)術(shù)為臨床上常見(jiàn)的修復(fù)顱骨缺損的手術(shù)方式，主要是通過(guò)植入修補(bǔ)材料對(duì)患者的顱骨缺損區(qū)域進(jìn)行修補(bǔ)，其通過(guò)修復(fù)顱骨，可以保護(hù)顱骨缺損區(qū)域的腦組織，促進(jìn)其血液循環(huán)[10]。通過(guò)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，能夠明顯降低癲癇的發(fā)生率，減少腦積水，避免繼發(fā)性腦損傷的出現(xiàn)[11]。但目前對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)還存在較大爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為應(yīng)在顱腦損傷術(shù)后6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，以減少切口感染，并且還有利于損傷腦組織的愈合。既往臨床認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，但已有研究發(fā)現(xiàn)，患者顱骨缺失時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)功能恢復(fù)就越困難。相關(guān)研究結(jié)果顯示，顱骨缺損的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將會(huì)導(dǎo)致去骨瓣區(qū)腦軟化、硬膜下積液的發(fā)生，容易受到大氣壓影響，造成腦脊液流體動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊亂，使局部的腦組織血流量減少，發(fā)生皮瓣塌陷綜合征，故認(rèn)為對(duì)于顱腦外傷患者，應(yīng)該在去骨瓣減壓術(shù)后的早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，盡早恢復(fù)患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，有利于改善患者的神經(jīng)功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可有效降低因大氣壓作用導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高對(duì)腦組織的壓迫，進(jìn)而改善腦血液循環(huán)障礙，增加腦組織和神經(jīng)的血液供應(yīng)，提高患者的生命質(zhì)量。因此目前對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)后的具體時(shí)機(jī)還沒(méi)有明確定論。

本研究中，早期組優(yōu)良率為86.67%，明顯高于晚期組的60.00%（P<0.05），兩組術(shù)后NIHSS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且早期組明顯低于晚期組（P<0.05）;兩組術(shù)后Barthel指數(shù)均明顯高于術(shù)前，且早期組明顯高于晚期組（P<0.05）。另外，早期組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，也明顯低于晚期組的23.33%（P<0.05）。可以看出通過(guò)早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以提高臨床療效，有利于神經(jīng)功能的修復(fù)，還可以提高患者日常生活活動(dòng)能力，且能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生?？赡苁且?yàn)樵谌ス前隃p壓術(shù)后的早期，頭皮與硬腦膜還沒(méi)有形成明顯的瘢痕粘連，在顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)可以輕松地分離軟組織，對(duì)組織損傷小，且會(huì)減少硬膜下積液、鈦網(wǎng)外露等的發(fā)生[14]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)為顱腦損傷術(shù)后的1～3個(gè)月，早期采取顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠及早地避免大氣壓影響到顱內(nèi)壓，從而能夠使局部腦組織血流量增加，使腦脊液循環(huán)速度加快，盡可能地使顱內(nèi)容積恢復(fù)到正常水平[15];同時(shí)還可解除硬腦膜皮瓣與骨窗邊緣粘連，避免其牽拉、壓迫到腦表面血管，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。顱腦損傷患者在去大骨瓣減壓術(shù)后會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)腦組織膨出和腦積水，3周后上述癥狀會(huì)明顯減輕，在1個(gè)月后出現(xiàn)腦軟化灶;但3個(gè)月后腦組織膨出和腦積水等癥狀會(huì)再次加重并造成硬腦膜下積液和腦穿通畸形等并發(fā)癥。所以在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)可在很大程度上減輕對(duì)腦組織的二次損害，減少顱內(nèi)血腫、感染和皮下積液的發(fā)生，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，對(duì)顱腦損傷患者早期予以顱骨修補(bǔ)術(shù)治療可獲得更好的治療效果，能夠明顯改善患者神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-04-23）